中国新生儿营支持临床指南-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国新生儿营支持临床指南,1,营养支持方式,营养支持方式,肠内营养,（经肠道喂养）,肠外营养,（静脉营养）,母乳喂养,人工喂养,周围静脉,中心静脉,奶瓶喂养,管饲,经口喂养,鼻饲管喂养,推注喂养,2,推荐摄入量,能量,经肠道喂养达到,105,130kcal/gk.d,，大部分新生儿体重增长良好。,早产儿需提高能量供应量,110,135kcal/gk.d,，部分超低出生体重儿可达,150 kcal/gk.d,才能达到理想体重增长速度。（,C,级）,蛋白质,足月儿,2,3g/gk.d,，早产儿,3.5,4.5g/gk.d,（,1kg,，,4,4.5g/gk.d,；,1,1.8 kg,，,3.5,4g/gk.d,）,足月儿蛋白质：热卡,=1.8,2.7g:100 kcal,早产儿蛋白质：热卡,=3.2,4.1g:100 kcal,（,C,级）,脂肪,5,7g/gk.d,，占总能量,40%,50%,（,C,级）,碳水化合物,10,14g/gk.d,，占总能量,40%,50%,（,C,级）,3,母乳喂养,尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿（,A,级），但有下述情况者则应酌情考虑：,母亲为,HIV,和,HTLV,（人类嗜,T,细胞病毒）感染者，不建议母乳喂养（,C,级）,母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束,7,14,天后可继续母乳喂养（,E,级）,母亲为乙肝病毒（,HBV,）感染或携带者，可在婴儿出生,24h,后给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后母乳喂养（,C,级）,母亲为,CMV,感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养（,E,级）,4,单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养（,E,级）,母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药,24h,后母乳喂养（,E,级）,母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养（,E,级）,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养（,E,级）,半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖,-1-,磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方（,E,级）,5,人工喂养,经口喂养,适用于胎龄,32,34,周以上，吸吮，吞咽和呼吸功能协调的新生儿,管饲喂养适应证,适用于胎龄,32,34,周早产儿,吸吮和吞咽功能不全，不能经口喂养者因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者,作为经口喂养不足的补充。（,E,级）,6,管饲途径,口,/,鼻胃管喂养,：是管饲营养的首选方法（,A,级）。喂养应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管（,E,级）,胃造瘘术,/,经皮穿刺胃造瘘术,（,PEG,）：适用于长期管饲，食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形，食管损伤和生长迟缓（,C,级）,经幽门,/,幽门后喂养,：包括鼻十二指肠，鼻空肠，胃空肠和空肠造瘘,/,经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形，胃动力不足，吸入高风险，严重胃食管反流（,E,级）,7,管饲方式,推注法,：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，经口,/,鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度,(C,级,),间歇输注法,：每次输注时间可以持续,30 min,2 h,（建议应用输液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔,1,4 h,输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿,(C,级,),持续输注法,：连续,20,24 h,用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方奶应每,3h,内进行更换。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿（,C,级,),8,管饲喂养用量与添加速度（,ml.kg,-1,.d,-1,),注：,a.,因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；,b.,可以从每,1ml/12h,开始逐渐过渡为,q2,3h,9,喂养指征与禁忌证,喂养指征,无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶,出生体重,1000g,者可于出生后,12h,内开始喂养,有严重围产期窒息（阿氏评分,5min,4,分）、脐动脉插管或出生体重,1000g,可适当延迟至,24h,48h,开奶（,E,级）,禁忌证,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为坏死性小肠结肠炎,(NEC),血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺,5ug/kg.min,、各种原因所致多器管功能障碍等情况下暂缓喂养,(E,级,),。,10,微量肠道喂养,适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养,(A,级,),。应生后尽早开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方乳或母乳,10,20,ml/kg.d,，可持续,3,5d,（,E,级）,11,母乳和肠内营养配方选择,母乳,首选，母乳喂养至少持续至生后,6,个月,母乳强化剂,如果母乳喂养量达到,50,100ml/kg.d(E,级），推荐体重,2000g,的早产儿使用,(C,级）。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄,40,周，或根据生长情况持续到矫正胎龄,52,周,早产儿配方,适用于胎龄在,34,周以内或体重,2kg,早产儿,12,早产儿出院后配方,适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，生长达到生长曲线图的,2550,百分位左右（用校正年龄），可以转换成普通配方（,E,级）,标准婴儿配方,适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄,34,周体重,2kg,的早产儿（,B,级）,13,水解配方和游离氨基酸配方,出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方（,C,级）,出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方（,C,级）,游离氨基酸配方由于渗透压高，不适用于早产儿（,E,级）。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，可选择不同蛋白水解程度配方（,E,级）,14,水解蛋白配方虽然其营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时，可以考虑短期应用（,E,级）,无（低）乳糖配方,适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿,特殊配方,适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖尿病患儿）,15,配方乳配制与保存,配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行,严格遵守无菌操作原则,病房内配置应即配即用,中心配制，应在配置完毕后置,4,冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过,1,2 h,16,肠内营养的监测,17,肠外营养支持,当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,适应征,先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等,获得性消化道疾病：坏死性小肠炎等,早产儿（,E,级）,途径,肠外营养支持途径的选择主要取决于患儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况（血管条件、凝血功能等）（,E,级）,18,周围静脉,适用于短期（,2,周）应用，并且液体渗透压不超过,900mOsm/L(E,级）。主要并发症为静脉炎。应注意：无菌操作；尽可能选择最小规格的输液管。（,E,级）,中心静脉,适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括,:,经外周静脉导入中心静脉（,PICC),置管；中心静脉导管（,CVC,）脐静脉导管（仅适用于初生婴儿）。,19,中心静脉并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死。,应注意：,由接受过专业培训的医务人员严格按照标准操作进行置管和护理（,A,级）,中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用数量（,B,级）。预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉（,E,级）,20,输注方式,全合一,脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量无素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。对符合适应证的新生儿，全合一营养液可作为安全、有效、低风险的静脉营养液。（,C,级）,优点,：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。,缺点,：混合后不能临时改变配方。配制时需注意：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制,21,配制操作步骤,电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液和,(,或,),氨基酸溶液；,将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；,充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合；,轻轻摇动混合物，排气后封闭,贴上,PN,输液标签（病区、床号、姓名、,PN,的处方组分）,22,特别提醒,营养液应避光保存于,2,8,下，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。（,D,级）,特别提醒,：,全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后,24 h,电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，且要注意：全合一溶液中一价阳离子电解质浓度不高于,150 mmol,L,，二价阳离子电解质浓度不高于,5 mmol,L,避免在肠外营养液中加入其他液体或药物,建设全合一溶液理化性质的稳定性需由药剂师审核,23,多瓶输液,氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，采用输液瓶串联或并联的方式输液,(C,级,),适用于不具备无菌配制条件的单位。优点是灵活，对病情变化快的患者（如,ICU,患儿）易于调整配方,缺点是工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用；需注意的是脂肪乳剂输注时间应,20 h,24,肠外营养的组成及每日需要量,基本成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水,液体量：因个体而异，需根据不同临床条件,(,光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等,),调整。总液体在,20,24 h,内均匀输入，建议应用输液泵进行输注,(C,级,),25,热卡,：足月儿,70,90kcal/kg.d,早产儿,80100kcal/kg.d,氨基酸,：推荐选用小儿专用氨基酸，生后,24h,内即可应用（肾功能不全者例外），从,1.52g/kg.d,开始，足月儿可至,3g/kg.d,早产儿可增至,3.5,4g/kg.d.,氮：非蛋白热卡,=1g,：,100,200kcal,脂肪乳剂,：出生,24 h,后即可应用。推荐剂量从,1g,kg,d,开始，按,0.51 g,(kg,d),的速度增加，总量不超过,3 g/kg,d(C,级,).,早产儿建议采用,20,脂肪乳剂,(A,级,),。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂,(B,级,),，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用（,C,级）,26,葡萄糖,：开始剂量为,4,8mg,kg,min,，按,1,2mg,kg,min,逐渐增加，最大剂量不超过,11,14mg,kg,min(C,级）。注意监测血糖，新生儿,PN,时建议血糖,8.33mmol/l(E,级,),。不推荐早期使用胰岛素预防高血糖的发生（,A,级），如有高血糖（,8.33,10mmol/l),葡萄糖输注速度按,1,2mg,kg,min,逐渐递减，如,4mg,kg,min,仍不能控制高血糖，可用胰岛素,0.05IU/kg.d(E,级）,27,肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量（,mmol/kg.d),生后,3,天内除有低钾证据外，原则上不予补钾,28,每日所需维生素（剂量,/kg.d),注：,1ug,视黄醇当量（,RE,）,=1ug,全反式视黄醇,=3.3IU,维生素,A,；,10ug,维生素,D=400IU,；,2.8mga-,生育酚,=2.8IU,维生素,E,29,每日所需微量元素推荐量（,ug/kg.d),30,新生儿肠外营养监测表,31,此外，有中心静脉置管时，中心静脉导管的监测（包括渗出、肢体肿胀、肤色）为每日,2,次,3,次。,注意血脂测定标本采集前,6h,内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液,32,肠外营养相关并发症,中心静脉导管相关血行性感染：长期应用肠外营养比短期者更易发病（,D,级）,代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用 者发生骨质减少（,D,级）,肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。,与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关（,C,级），而与静脉高剂量蛋白质无关（,B,级）,尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度（,C,级）,33,下列情况慎用或禁用肠外营养,休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时禁用以营养支持为目的的补液,严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量,血浆,TG2,26 mmoL,L,时脂肪乳剂量减量，如,TG3.34 mmoL,L,时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清,血浆间接胆红素,170 umoL,L(10 mg,dl),时减少脂肪乳,剂剂量,严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；,严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,34,肠内联合肠外营养支持,生后第一天即可开始肠内喂养,(,存在肠内喂养禁忌证者除外,),，不足部分由肠外营养补充供给,(A,级,),营养补充热卡计算公式,PN=(1,一,EN,110)80,，其中,PN,、,EN,单位均为,kcal,kg,d,110,为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，,80,为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值,(E,级,),35,