咽喉部手术患者围手术期1幻灯片.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,咽喉部手术患者的围手术期处理,许 媛,xuyuan,首都医科大学北京同仁医院,ICU,Jun.2007,围手术期处理,Post-op,management,生命监测与护理,麻醉、手术恢复,并发症防治,围手术期支持,生命监测与护理,持续心电监测,心率、心律,BP,监测,呼吸参数,镇静评估,脉搏血氧监测,呼吸暂停监测,生命监测与护理,氧合监测：,SpO,2,ABG,容量监测：尿量，,CVP,实验室检查：血常规（,Hb,HCT,），出凝血,状态（出血）,X-ray,：胸部平片,血气分析,PaO,2,：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为,80100 mmHg,PaO,2,80 mmHg,正常,PaO,2,80 mmHg,低氧血症,PaO,2,60 mmHg,呼吸衰竭,PaO,2,50 mmHg,紫绀,SaO,2,：单位,Hb,含氧的百分数,SaO,2,=,实际,Hb0,2,/,最大氧合能力,正常值,95%100%,血气分析,PaCO,2,：动脉血中物理溶解的,CO,2,所产生的压力,正常值,3545mmHg,判断肺泡通气状态,PaCO,2,P,A,CO,2,CO,2,产生量,/,肺泡通气量,0.863,35 mmHg,通气过度,45 mmHg,通气不足,血气分析结果和调节,血气分析,血气分析,PaCO,2,，,PaO,2,V,T,f,通气量,PEEP,吸气压,PaCO,2,V,T,f,通气量,吸气压,PaO,2,FiO,2,PEEP,PaO,2,FiO,2,PEEP,吸气时间,PaCO,2,，,PaO,2,V,T,f,吸气压,通气量,PaCO,2,，,PaO,2,或,PEEP,f,吸气时间,麻醉、手术后恢复,任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身,机械通气,模式：控制通气，辅助通气策略（,PSV,，,CPAP,）,设置：,FiO,2,：,30-40,Vt,：,8-10 ml/kg,PEEP 5,cmH,2,O,其它：报警,人工气道管理目标,维持人工气道的功能,保持呼吸道的持续通畅,预防可能引起的并发症,人工通气常见问题,全麻与术后持续人工通气支持,有创通气支持：,插管固定,气道保持通畅：深度，引流,适宜的,PEEP,控制,Pplat300,麻醉、手术恢复,气道管理,气管插管固定与位置调整,气囊压,：,30,cmH,2,O,湿化、雾化,吸痰,上胸抬高,45,o,有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸,气管插管气囊的管理,气囊压力不足将使,VAP,的风险增加,4,6,倍,理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注,预防,VAP,的指南中建议：,气囊压力,20cmH,2,O,，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道,可使用气囊压力计测量气囊压力，,35,湿度达,100%,）,过滤作用，防止新的细菌感染,不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人,雾化吸入,不同药液，间歇、小剂量、短时间,将药液变成直径,5,m,以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡,时间：,20 min/,次,气管插管并发症损伤,鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合,简易人工气道,适用于：,由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开,口咽通气道的放置,刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有误吸危险,容易异位和滑脱,易引起喉痉挛,可引起舌、牙齿与手术创面的损伤,鼻咽通气道的放置,利于口腔护理，无恶心、呕吐,病人耐受较好，避免损伤舌、牙,鼻粘膜溃疡压迫、坏死,导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足,凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,手术后镇痛与镇静治疗,镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药,镇静管理：气管插管病人,方式：持续静脉泵如,药物：,丙泊芬：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制,0.32.0 mg/kg/h,咪唑安定,:0.03mg/kg/hr,吗啡,:12mg/hr,镇静深度：,Ramsay,评分,3-4,级,手术后镇痛与镇静治疗,镇痛与镇静治疗是,ICU,病人基本治疗的一部分,术后疼痛处理,持续镇痛：,类罂粟碱,与局麻药联合,方式：持续泵入,手术创伤后前,3,天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止,Ramsay,评分,分数,描述,定义,躁动,病人焦虑，躁动不安,安静能合作性镇静,病人配合，有定向力，安静,镇静,病人对指令有反应,深度镇静,嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,麻醉状态,嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,深度昏迷,嗜睡，无任何反应,术后常见并发症,术后上呼吸道梗阻,术后出血血压控制,水肿：拔管前检测的重要性,与手术相关的并发症,手术后感染,:T,表现,急性高碳酸，,PaCO,2,45mmHg;,低氧血症,:PaO,2,，,SpO2 90%,可导致心率不齐,;,心肌缺血与梗,术后常见并发症,氧合下降对全身的影响,术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等,围手术期高血压处理,有效镇静与镇痛,常用降压药物：,压宁定（乌拉地尔）,：,适用于围手术期及各型高血压,具有中枢和外周双重作用机制,能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用,围手术期高血压处理,其它常用降压药物：,钙拮抗剂,-R,阻滞剂,其它：,-,阻滞剂，,-,阻滞剂，,ACE,抑制剂,血管紧张素,II,受体拮抗剂，利尿剂,固定，剂量复方降压制剂,应激性高血糖处理,Benefits of Tight Glucose Control,-,Greet VB et al.NEJM,2001-2004,Benefits of Tight Glucose Control,-,Krinsley JR.Mayo Clin Proc.2004,BG140mg/dl:,29%,降低住院病死率；,11,降低住,ICU,天；,75,减少新发急性肾,ARF,的发生,19,减少需要红细胞输注,术后营养支持与水电解质平衡,方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养,安全有效实施肠道喂养,早期：,24hrs,经胃,/,经肠,泵入、上胸抬高,45,0,安全性观察、评价,血糖控制,机体免疫机能,GALT/MALT,保护肠粘膜完整性,Early EN,氮平衡,伤口愈合,高代谢状态,应激反应,营养支持途径对感染并发症的影响,Favorite EN,Favorite PN,EN vs.PN,15/27(161,1966-2000)RCT,753,例外科病人,Early EN:36 hrs,内开始喂养,早期肠内营养改善外科重症病人预后,(Level 1),Marik PE,et al.Crit Care Med 2001;29:2264-70.,早期肠内营养外科重症病人,LOS,缩短,(Level 1),早期,EN,组感染性并发症明显降低，,19%vs.41%,p=0.00006,Conclusion,OSA,患者围手术期过程中面临着较大的来自于手术及基础疾病的风险,对风险的防范更为重要，合并肥胖患者风险增加，甚至可是致命的,手术后持续氧疗保证充分氧供,围手术期加强生命体征的监测与支持治疗是平稳过渡的保障，并应贯穿于整个麻醉康复与,ICU,支持治疗的始终,THANK YOU!,