肾小管间质病变临床特点与诊治思路.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小管间质病变,-,临床特点与诊治思路,中国医学科学院 中国协和医科大学,北京协和医院肾内科,肾小管间质病变,-,临床特点与诊治思路,概述：,临床特点,临床表现与病因的关系,临床表现与肾小管,病变,的关系,低钾伴高氯性,代谢性,酸中毒,肾小管酸中毒（,RTA,）,高钾血症伴高氯性,代谢性,酸中毒,RTA-IV,型,低钾低氯性,碱中毒,不伴高血压,低钾低氯性,碱中毒,伴高血压,多饮、多尿与肾性尿崩症,治疗思路,结语,分泌,有机溶质,重吸收,矿物质,HCO,3,-,重吸收,少量重吸收,水,重,吸收,调节酸碱平衡,(,H,+,HCO,3,-,.,),调节 矿物质代谢,(,K,Na,Cl,Ca,P,Mg,.,),调节某些有机溶质代谢,(,尿素,尿酸,.,),调节水代谢,(,包括浓缩,稀释功能,),H,+,分泌,肾小管主要功能,调节水代谢,(,包括浓缩,稀释功能,),调节酸碱平衡,(H,+,HCO,3,-,.),调节 矿物质代谢,(K,Na,Cl,Ca,P,Mg,.),调节某些有机溶质代谢,(,尿素,尿酸,.,),参与调节血压,分泌某些激素,EPO,1,25(OH)2D3,肾素,-,血管紧张素,分泌某些生长因子,细胞因子,其它,:,许多重要物质的代谢,降解等,肾小管主要功能障碍,水代谢,紊乱,浓缩功能低减；尿崩症；,ADH,不适当增多,酸碱平衡,紊乱,(H,+,HCO,3,-,.),肾小管酸中毒,；碱中毒,矿物质代谢,紊乱,(K,Na,Cl,Ca,P,Mg,.),肾小管酸中毒,；,范可尼综合征；肾功能不全,某些有机溶质代谢,(,葡萄糖,尿酸,.,),范可尼综合征,其它：某些激素,紊乱,EPO,1,25(OH)2D3,肾素,-,血管紧张素,肾小管间质病变的特点,临床症状：,乏力，纳差，恶心，腰部不适等,无症状或不典型,电解质紊乱：,钾，钠，氯，钙，磷，镁,酸碱失衡,代谢性,酸中毒：,高氯；,低,钾，,高,钾,代谢性,碱中毒：,低,氯，,低,钾,肾小管间质病变的特点,肾小管转运功能障碍,氨基酸尿，肾性糖尿,（,近端小管）,高尿酸尿，高磷酸尿,（,近端小管）,碳酸氢根尿,（,近端小管）,低分子蛋白尿,（,近端小管）,多饮、多尿,（,远端小管）,病理,炎症,“退行性病变”,其它,贫血,营养不良，发育不良,肾性骨病等,一,.,遗传性或先天性疾病,二,.,免疫性疾病,三,.,感染性疾病,四,.,代谢性疾病,五,.,药物毒性,六,.,原发性,RTA(,不伴其它疾病,),七,.,其它,RT,D,的病因分类,肾小管间质病变的诊断思路,临床 特点,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,备 注,低钾,高氯,(,高血压,+,-,),无,肾小管,功能,障碍,(RTA-I,II,III,型,),查血气分析、电解质和,24h,尿,UA,、尿磷,高钾 高氯,(,高血压,+,-,),无,远端小管,功能障碍,(RTA IV,型,),查血气分析、电解质和肾素,-,醛固酮,低钾 低氯,(,高血压,-,),Bartter,综合征,Gitelman,综合征,无,检测肾素、醛固酮、,PG,及电解质,低钾 低氯,(,高血压,+,),“,原,醛,”,肾素瘤,Cushing,S.,Liddle,综合征,无,查肾上腺皮质激素，肾素、,醛固酮，,影像学检查,多饮 多尿,(,可伴,低钾,/,代碱,/,代酸,),可有肾性尿崩症,可有肾性尿崩症,排除中枢性尿崩症等,低钾血症伴代谢性酸中毒,肾小管酸中毒,(RTA),与肾小管,-,间质病变有关的,高氯血症,*,性,代谢性酸中毒,阴离子间隙,*,一般正常,.,*,高氯血症,:,血清,Cl,-,105 mmol/l,*,阴离子间隙（血清阳离子和）（血清阳离子和）,（,Na,+,+K,+,）（,Cl,-,+HCO,3,-,）,10-15 mmol/l,低钾血症伴代谢性酸中毒,肾小管酸中毒,（,RTA,）,I,型,RTA,：,远端肾小管泌,H,+,功能障碍,II,型,RTA,：近,端肾小管泌,HCO,3,-,重吸收功能障碍,III,型,RTA,：,混合型,腹 泻,炎症,吸收不良,各类肾小管酸中毒的特点,远端型 近端型 混合型 高钾血症型,I,型,II,型,III,型,IV,型,血清,Cl-,血浆,HCO,3,血浆,pH,可有,可有 可有 可有,血,K,正常或,正常或 正常或,常有,FE,HCO3,3-5%,一般,5%,5-10%1-5%,U-B,PCO2,20,20,20,20,(mmHg),各类肾小管酸中毒的主要特点,I,型,II,型,III,型,IV,型,尿,pH,5.5,可变,5.5 可变,尿,NH,4,+,正常,尿,TA,可,正常,可,可,尿,NA,可,正常,可,可,尿,Ca,可增多 正常 可增多 减少,其它,可伴肾结石,可伴范可尼,可有肾结石,常有醛固酮缺乏,肾性骨,症,综合征,HCO,3,-,的重吸收,HCO,3,-,100%,经肾小球,滤过,其中,85-90%,在,近端小管,重吸收,近端小管,:,Na,+,-,3HCO3,-,联合转运,步骤,:,I,:,泌,H,+,Na-H,交换 (利用,Na,浓度差),H,+,泵 为酶的参与,II,:HCO3,-,+H,+,CO,2,+H,2,O HCO3,-,碳酸氯盐滤过排泄分数,(FE,HCO,3,),的测定,5,%NaHCO,3,静脉点滴(计算),定期取血样本,测,HCO,3,-,浓度,至,HCO,3,-,为25-27,meq/L,留血尿测,Cr,和,HCO,3,-,FE,HCO3,-,=(U,HCO3,血,Cr)/(B,HCO3,尿,Cr),*,正常值:20mgHg,血气分析,尿气分析,HCO,-,3,排泄分数,8%,血气分析,尿气分析,2.,低磷,血症,最大磷重吸收,(TRP),85%,生化分析,3,.,肾性,糖尿,生化分析,4.,低尿酸,血,症,高尿酸,尿,症,生化分析,5.,氨基酸尿,层析或生化分析,6.,其它,低分子蛋白尿,.,低钙血症,.,生化分析,肾性骨病,.,继发性甲旁亢,尿,U-,B,P,co,2,的,测定,NaHCO,3,负荷试验,静点,NaHCO,3,0.3mmol/,分,分次,测 尿,pH,和 尿,Pco,2,连续三次,三次中间取血 测血,Pco,2,结果,:,正常,:U-B,Pco2,20mmHg,远端型,RTA,:U-B,Pco2,20mmHg,尿,pH,7.8,高钾血症伴高氯性酸中毒,IV,型肾小管酸中毒,原发性盐皮质激素减少,；,Addison,病,低肾素低醛固酮血症,（糖尿病、小管间质疾病,）,假性低醛固酮血症,Ia,型（常染色体隐性，上皮细胞钠通道）,Ib,（常染色体显性，盐皮质激素受体）,III,型：,Gordon,综合,征,原发性,Na+,转运至远端小管减少,小管,-,间质疾病（集合管受损，,K+,分泌部位）,药物,-,毒素,:,CsA,地高辛,河豚毒素,阿米洛利,甲氧苄,啶嘧啶,肝素,戊烷脒,NSAIDs,肌肉,组织,肾小管,小管腔,醛固酮,胰岛素,儿茶酚胺,激素对,钾、,钠,代谢的调节,高钾血症性,dRTA,（,IV,型,RTA,）,尿,pH,5.5,5.5,血醛固酮,血皮质激素,肾上皮质,功能不全,高钾性,dRTA,查病因,血醛固酮抵抗,低,正常,正常或,升高,选择性,醛固酮缺乏,低,Normal,IV,型,RTA,病人一般资料及肾功能,(n=18),性别 男,11,女,7,年龄,42.513.4(26-78),Scr 2.10.8mg/dl,Ccr41.210.8ml/min,IV,型,RTA,患者血清电解质浓度,健康人,IV,型,RTA,K(mmol/L)4.2,0.3,5.61,0.43*,Na(mmol/L)140.0,3.2,142.0,3.0,Cl(mmol/L)98.7,6.1,114.2,3.3,HCO3(mmol/L)24.2,2.5,15.4,4.5*,pH 7.38,0.04,7.35,0.04,*,与健康人比较,p0.05,IV,型,RTA,患者尿液电解质浓度,健康人,IV,型,RTA,K(mmol/L),35.8,6.8,22.6,4.6*,Na(mmol/L),34.6,12.1,56.2,26.0*,Cl(mmol/L),115.2,12.1,78.0,21.5*,HCO3(mmol/L),10.5,5.6,20.8,19.6*,pH,5.20,0.61,6.02,0.66,*,与健康人比较,p0.05,IV,型,RTA,患者血浆,PRA,、,A-,和,PAC,测定结果,健康人,IV,型,RTA,PRA(ug.L /h),卧位,0.80,0.46 0.36,0.21*,立位,0.56,1.30 0.89,0.42*,PAC(pmol/L),卧位,231.8,80.8 120.5,63.9*,立位,377.8,208.0 230.5,127.7,A-(ng/L),卧位,41.2,15.2 51.03,38.50,立位,95.2,27.2 88.45,35.41,与健康人比较,:*p0.05,*p0.01,RTA,对代谢的影响与多系统损害,（一）,对代谢的影响,：,1,25(OH),2,D,3,生成抑制,高钙尿症,低枸橼酸尿症,尿,pH,降低,促进蛋白分解，抑制蛋白合成,糖皮质激素增多,GH,抑制,Na-H,交换和,Na-K,交换异常：,尿,K,低钾血症,其它：,胰岛素抵抗，甲状腺素抑制,，,等,RTA,对代谢的影响与多系统损害,（二）,对各系统的影响：,肾性骨病,：包括骨软化、继发性甲旁亢,促进、加,重肾性贫血,肾间质损伤；,肾结石,呼吸增快，气短，哮喘,心动过速，血压下降，心肌收缩力下降,神智障碍,厌食，恶心,，呕吐,肌肉萎缩,其它：,免疫功能下降，易于感染；发育障碍，蛋白营养不良等,RTA,的主要并发症,电解质代谢紊乱,范可尼综合征,肾性尿崩症,肾性骨病,继发性甲旁亢,肾结石,;,肾钙沉着症（,nephrocalcinosis,）,其它,：营养不良,发育障碍,肾小管酸中毒对骨骼的损伤,促使肾脏肥大及增生,代谢性,酸中毒,皮质,激素,PTH,水平,破骨细胞,成骨细胞,肾小管,Ca,重吸收,尿钙排出,骨病,1,25(OH),2,D,3,低钙血症,酸中毒对骨骼的直接损害,破骨细胞,磷酸钙,成骨细胞,酸中毒纠正前后,HCO,3,-,和,Pco,2,水平的变化,B A P,pH,7.317,0.056 7.420,0.032 0.001,HCO,3,-,14.9,2.7 21.7,2.7 0.05,(mmHg),酸中毒纠正前后,iCa,tCa,和,PO,4,3-,水平的变化,Before After P,iCa,1.020.19 1.020.20 0.05,(mmol/L),tCa,7.581.77 7.421.83 0.05,(mg/dl),PO,4,3-,5.332.08 4.832.04,0.005,(mg/dl),迅速纠正酸中毒前后,iPTH,水平的变化,Before After P,mPTH,229.1,126.2 173.6,82.8,0.005,(ng/dl),iPTH,461.8,270.9 332.1,199.7 2500ml/24hr,时称为,“,多尿,”,，当尿量,3500ml/24hr,时，称为,“,尿崩,”,或,“,尿崩症,”,。,由于肾脏水分重吸收减少而出现烦渴、多饮、多尿这组症状，临床称为,“,肾性尿崩症,”,。,肾性尿崩症机制,主要由于远端小管收集管器质性或功能性损害，,造成,ADH,受体或受体后障碍所致,.,ADH,水平正常或增高，,但远端小管收集管上皮细胞则,对,ADH,作用表现出“抵抗”,因水重吸收减少，致尿量过度增加。,肾性尿崩症临床表现,多尿：,尿量,3500ml/24hr,烦渴、多饮：,由于血渗透压轻度升高，刺激口渴中枢，故饮水量大为增加，随尿量增多而增多,电解质紊乱和酸碱平衡失调,:,常有低钾血症、高氯血症,代谢性酸中毒,;,或低氯血症，碱中毒,;,也可有低钙血症或高钙血症、低磷血症等。,其它症状,:,食欲减退、烦燥、失眠、体重下降、脱水等。,渗透压变化,:,尿渗透压下降,（常低于血渗透压），血渗透压升高。,RTA,的治疗原则,原,发病的治疗,:,原发病的病情及时得到控制,病人的症状可有明显好转,.,碱性药物,:,如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充,矿物质的补充:,纠正低钾血症,低,磷及,rickets,患者,补充磷酸盐和,VitD,低镁血症补充镁盐,控制,RTA,的并发症,:,如结石,感染，骨病，尿崩症等.,RTA,的治疗,原发病的治疗,:,原发病的病情及时得到控制,病人的症状可有明显好转,.,碱性药物,:,如,碳酸氢钠,或,枸橼酸钠,的补充,可给予,“,苏氏合剂”,因,I,型,RTA,常伴有,尿枸橼酸盐,排出增多。,“苏氏合剂”,=,枸橼酸钠,98,克,+,枸橼酸,140,克,+,水,1000,ml,枸橼酸盐可防止肾结石,肾功不全应用,碳酸氢钠,为好,RTA,的治疗,补钾,:,10%,枸橼酸钾,或氯化钾,补磷,:,低磷,血症,及,rickets,患者,分析纯,Na2HPO4 73.1g+KH2PO4 6.48g+H2O 1000mL,混成溶液,10-20ml,tid-5,次,/,日,补,钙,:,碳酸钙,醋酸钙,枸橼酸钙,等,活性,VitD:,骨化三醇,阿尔法骨化醇,补镁,:,纠正,低镁血症,高钾血症性,DRTA,的治疗,补充,NaHCO,3,利尿剂:,给予速尿或丁尿胺,或双氢克尿塞,以增加钾排出,纠正高钾血症.,盐皮质激素:,可,给予盐,皮质激素,以增加,H,+,和,K,+,的排出,.,降钾树酯：聚苯乙酸磺酸钠或聚苯乙酸磺酸钙,预防：防止容量过少；避免“贮钾性药物”消炎痛、肝素、心得安、三氨喋啶、安体舒通等。,透析,:,适用于个别严重,高钾血症患者,RTA,主要并发症的治疗,电解质代谢紊乱,:,范可尼综合征,:,肾性尿崩症,:,肾性骨病,继发性甲,:,旁亢,肾结石,肾功能不全,其它,：,感染，,营养不良,发育障碍,等.,低钾低氯性碱中毒,伴,高血压,/,低,血压,的治疗,治疗原发病,补充矿物质,控制高血压,/,低,血压,控制并发症,手术,基因治疗,肾性尿崩症的治疗,病因治疗：,基本治疗措施,纠正电解质和酸碱平衡失调,：,(,纠正,低钾血症,!),调节水的入量：,每昼夜水的入量一般不多于每昼夜尿量，以控制,“,多尿,”,发展,辅助药物：,（,1,）双氢克尿塞,：,75-150 mg/d,，,qd.,增加,Na,排出，促进,GFR,下降，增加近端小管水重吸收，使尿量减少。,（,2,）抗醛固酮药,:,对某些醛固酮高者有部分作用；,（,3,）非甾体类抗炎药,：如布洛芬、消炎痛等，对某些前列腺素水平过高患者（巴特综合症）有效,.,（,4,）垂体加压素类药物,：主要应用于中枢性尿崩症，对肾性尿崩疗效有限，可短期试用。,DDAVP,（,Desmopressin,）,主要为抗利尿作用，基本上无缩血管作用，副作用小。,结 语,肾小管间质疾病临床表现有某些共同特点,常伴有电解质和,/,或酸碱平衡失调，尤以钾、钠代谢紊乱十分常见。,高氯性,酸中毒,（,RTA,）,患者与低氯性,碱中毒,的病情显著不同。,RTA,患者既可有,低钾血症，,也可有,高钾血症；,并可能伴有多种并发症。,结 语,低钾低氯性碱中毒,伴,或,不伴,高血压的两组患者，其临床特点有较大差别。,低钾低氯性碱中毒,患者,，,其治疗方案与,RTA,明显不同，甚至相反。,肾小管间质疾病基因诊断与治疗有其重要意义。,谢谢,Thanks for your attention,