利尿药和脱水药sun.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,利尿药和脱水药sun,利尿药和脱水药sun,第1页,2,学习要求,1,、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药主要作用和应用特点。,2,、熟悉每类利尿药代表药品、它们作用及作用机制、临床应用和不良反应。,利尿药和脱水药sun,第2页,3,直接作用于肾脏，增加电解质和水排出，,从而使尿量增多药品。,临床主要用于治疗,水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、脑水肿,非水肿性疾病：高血压、肾结石、高钙血症,第一节,利尿药,利尿药和脱水药sun,第3页,4,一,.,肾功效解剖,肾单位组成,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,利尿药和脱水药sun,第4页,5,1,、肾小球滤过作用,2,、肾小管和集合管重吸收作用,3,、肾小管和集合管分泌作用,二,.,尿生成过程,利尿药和脱水药sun,第5页,6,滤过：,血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质经过滤过膜进入肾小囊形成,原尿,过程。,1,、肾小球滤过功效,利尿药和脱水药sun,第6页,7,外层,中层,内层,水分子,阳离子,葡萄糖,小分子阴离子,白蛋白,蛋白质,利尿药和脱水药sun,第7页,8,原尿量,180,升,终尿量,1,2,升,99%,被,肾小管,重吸收,利尿药和脱水药sun,第8页,9,（,1,）,近曲小管,原尿中,65%70%,Na,+,和水被重吸收，,85%,HCO,3,-,也被重吸收。,Na,重吸收两种方式,:,弥散方式被重吸收进入小管上皮细胞。,H,+,-Na,交换,，保,Na,+,排,H,+,作用此段药品不产生强利尿作用,2.,肾小管与集合管重吸收,利尿药和脱水药sun,第9页,10,H,+,-Na,+,交换,乙酰唑胺（弱效）,碳酸酐酶抑制剂,基侧膜面,（组织间液）,CA,+,Na,+,CA,HCO,3,-,+,H,+,H,2,O+CO,2,近曲小管,肾小管上皮细胞,管腔膜面,（原尿）,ATP,CA,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,Cl,-,Na,+,K,+,CA,利尿药和脱水药sun,第10页,11,（,2,）,髓袢升支粗段,吸收原尿中,20%,Na,+,，而不伴有水再吸收，是高效利尿药主要作用部位,机制：抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运系统,管腔液,小管上皮细胞,间质,呋塞米,Ca,2+,、,Mg,2+,此段上皮细胞对水通透性很低。伴随,Na,、,Cl,-,重吸收，小管液逐步由高渗 低渗，,尿液被稀释,。,Na,、,Cl,-,被重吸收到髓质间液，使,组织,间液,呈高渗状态,。,利尿药和脱水药sun,第11页,12,（,3,）远曲小管初段：重吸收,10%NaCl,机制,：,抑制,Na,+,-Cl,-,同向转运体,药品,：,噻嗪类,利尿药和脱水药sun,第12页,13,（,4,）,远曲小管后段和集合管：,吸收原尿,Na,+,约,2%,5%,。,机制：,K,+,-Na,+,交换、,H,+,-Na,+,交换，,还受醛固酮调整,药品：留钾利尿药,醛固酮,利尿药和脱水药sun,第13页,14,稀释功效：,尿液流经髓袢升枝时，伴随,NaCl,再吸收，小管液由高渗变为低渗 尿液被稀释。,浓缩功效：,当低渗尿液流经集合管时，,集合管,对水通透性很大，因为管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并在抗利尿激素（,ADH,）影响下，大量水扩散出集合管，被重吸收 尿液被浓缩。,利尿药和脱水药sun,第14页,15,H O,2,H O,2,Na,+,Cl,H O,2,Na,+,H,+,CA,近曲小管,皮质,髓质,H O,2,H O,2,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,Na,+,Na,+,Cl,Cl,CA,+,K,Na,+,H,+,ADH,H O,2,ADH,H O,2,H O,2,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,阿米洛利,氨苯蝶啶,高渗髓质,利尿药和脱水药sun,第15页,16,三,.,常见药品按效能和作用部位分类（,掌握,）,高效利尿药：,作用于,髓袢升支粗段髓质部和皮质,部,，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等,中效利尿药,：,作用于,远曲小管初段,，如噻嗪类和,氯噻酮,低效利尿药：,1,、,作用于近曲小管,：,碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺。,2,、作用于,远曲小管后段和集合管,，包含螺内酯和氨苯,蝶啶等留钾利尿药。,利尿药和脱水药sun,第16页,17,（一）高效利尿药（袢利尿药）,药品：,呋塞米,（,furosemide,呋喃苯胺酸，,速尿）,依他尼酸（,etacrynic acid,利尿酸）,布美他尼（,bumetanide,，丁苯氧酸）,托拉塞米（,torasemide,）、阿佐塞米（,azosemide,）、吡咯他尼（,piretanide,）,特点：,1.,利尿作用快速而强大；,2.,利尿作用较少受肾小球滤过率及,体内酸碱平衡改变影响；,3.,口服、注射都有效。,四、常见利尿药,利尿药和脱水药sun,第17页,18,呋塞米,【,体内过程,】,吸收,:,口服快速,生物利用度为,50-70%,20,30min,起效,1,1.5h,达高峰,维持,6-8h,。,静脉注射,2-5min,起效。,30min,达高峰,维持,4-6h,半衰期为,1h,。,分布,:,血浆蛋白结合率,95%,99%,。,消除,:,原型肾排,(,主要,),胆道排,1/3,，不易蓄积。,利尿药和脱水药sun,第18页,19,【,药理作用,】,1.,利尿,：作用,快速、,强大、短暂,。,与剂量有,关，有个体差异。,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运体,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,重吸收,髓质间液,NaCl,渗透压,集合管重吸收水,尿排,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、水、*,Ca,2+,、*,Mg,2+,*K,重吸收,管腔液正电位,Ca,2+,、,Mg,2+,重吸收,利尿药和脱水药sun,第19页,20,2.,扩张血管,增加肾血流量,扩张,容量血管,肾 血 管,肾血流量滤过率,原尿,对急性肾衰有利。,扩张肺血管肺动脉压经过利尿血容量降低左室充盈压与前负荷左心衰引发肺水肿,也能减轻心功效障碍引发充血性心衰,。,利尿药和脱水药sun,第20页,21,【,临床应用,】,1.,水肿,：,严重水肿，不常规应用,2.,急性肺水肿和脑水肿,肺水肿,扩张静脉回心血量降低左室舒张 末期压消除左心衰引发急性肺水肿,脑水肿,利尿作用血液浓缩血浆渗透压脑组织脱水消除脑水肿。,利尿药和脱水药sun,第21页,22,3.,急慢性肾衰：,机体毒性代谢产物积聚于肾脏,肾小管管腔阻塞、坏死，肾小球滤过率极度降低,应用呋塞米：,使阻塞肾小管得到冲洗,降低肾小管萎缩、坏死,降低肾血管阻力,增加肾皮质血流,改进肾实质缺血缺氧状态,提升肾小球滤过率而增加尿量,利尿药和脱水药sun,第22页,23,4.,高血压：,不作为首选，可用于噻嗪类药品疗效不佳者。,5.,加速毒物排出：,用于经肾脏排泄一些药品中毒如巴比妥类、水杨酸类等。,利尿药和脱水药sun,第23页,24,【,不良反应,】,1.,水与电解质紊乱,五低,:,低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、,低氯性碱中毒,二高：,高尿酸血症、高氮质血症,注意：痛风患者慎用。,利尿药和脱水药sun,第24页,25,2.,耳毒性：,眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾,衰者易发生。,原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质,成份改变，如,Na,+,、,Cl,-,浓度升高等,布美他尼耳毒性毒性最小,。,注意：,氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药耳毒作用，应防止适用。,3.,其它,恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血，偶有皮疹、骨髓抑制。,利尿药和脱水药sun,第25页,26,托拉塞米,1,、黄酰脲类长期有效袢利尿剂，口服生物利用度高，作用可连续近,24h,。,2,、机制：还轻度抑制醛固酮与受体结合，抑制,TXA2,缩血管作用。,3,、利尿作用是呋塞米,3,倍。极少发生利尿抵抗，不易发生电解质紊乱，不易产生耳毒性，不易产生糖、脂代谢异常，对尿酸排泄无影响。,利尿药和脱水药sun,第26页,27,依他尼酸（利尿酸）,1,结构与呋塞米不一样。作用、适用、不良反应同呋塞米。,2,更易发生耳毒性,少用。,3,消化道不良反应多。,利尿药和脱水药sun,第27页,28,布美他尼,(,丁苯氧酸,),1,利尿作用最强，为呋塞米,40-60,倍。,2,作用方式、部位同呋塞米。,3,用于顽固性水肿及呋塞米无效者。,4,耳毒性极小。,利尿药和脱水药sun,第28页,29,(,二,),中效利尿药,噻嗪类,基础结构相同，由一个,杂环苯并噻二嗪和一个,磺酰胺基组成。,噻嗪类利尿作用从弱到强次序依次为：,氯噻嗪,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪,苄氟噻嗪,环戊噻嗪。,利尿药和脱水药sun,第29页,30,【,体内过程,】,吸收：口服吸收快速完全，,1-2h,起效，,4-6h,达高峰；,分布：在肾脏分布,代谢：在体内不被代谢,排泄：主要经肾小球滤过，以有机酸,形式经肾小管分泌，少许由,胆汁排泄。,利尿药和脱水药sun,第30页,31,【,药理作用,】,1.,利尿作用,迟缓、温和、持久,机制：,作用于,远曲小管近端，干扰,Na,+,-Cl,-,同向转运,系统，降低,NaCl,和水重吸收。,促进远曲小管,Na,+,-K,+,交换，,K,+,排泄 。,对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制,H,+,-Na,+,交换，略增加,HCO,3,-,排泄。,促进远曲小管,Ca,2+,重吸收,利尿药和脱水药sun,第31页,32,2.,降压作用（常见）,机制：,1.,早期：排钠利尿 降低细胞外液和血,容量,2.,长久应用,；,排钠,Na,+,Na,+,-Ca,2+,Ca,2+,血管平滑肌舒张,利尿药和脱水药sun,第32页,33,3.,抗利尿作用,机制：,抑制磷酸二酯酶,cAMP,远曲小管、集合管对水通透性重吸收、尿量,排出,Na,+,、,Cl,-,血浆渗透压口渴减轻饮水降低 尿量,利尿药和脱水药sun,第33页,34,【,临床应用,】,1.,水肿,轻中度水肿,尤其对心性水肿很好，既可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，增加心输出量，常作为抗慢性心功效不全常规药品。对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。,2.,高血压,轻度,3.,尿崩症及高尿钙伴有肾结石,利尿药和脱水药sun,第34页,35,氢氯噻嗪作用及用途,氢氯噻嗪,抑制,远曲小管近端,对,Na,+,-Cl,-,重吸收,利尿,Cl,-,.Na,+,.K,+,.,H,2,O.HCO,3,排出增多,血容量降低,降压,高血压,H,+_,Na,+,交换降低,治水肿,抗利尿作用,治疗尿崩症,扩张血管,碳酸酐酶,利尿药和脱水药sun,第35页,36,【,不良反应,】,1.,电解质紊乱,低血钾、低血镁、低氯碱血症等。,2.,高尿酸血症,与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出降低,3.,升高血糖,抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖利用，糖尿,病患者慎用。,4.,其它,高血钙、过敏反应、胃肠反应。,利尿药和脱水药sun,第36页,37,非噻嗪类,氯噻酮,(chlortralidone),，,吲达帕胺,（,indapamide,）,吲达帕胺作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段，抑制,Na,+,、,Cl,-,和,H,2,O,重吸收，利尿作用是氢氯噻嗪,10,倍。,临床应用同氢氯噻嗪。,不良发应：治疗剂量,极少发生低血钾，对血糖、血脂无显著影响,利尿药和脱水药sun,第37页,38,(,三,),低效利尿药,留钾利尿药,螺内酯,(spironolactone,，安体舒通，,antisterone),依普利酮,(eplerenone),氨苯蝶啶,(triamterene,，三氨蝶啶,),阿米洛利,(amiloride,氨氯吡咪）,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,(acetazolamide,醋唑磺胺,),双氯非那胺,利尿药和脱水药sun,第38页,39,化学结构与醛固酮相同，属留钾性利尿剂。,螺内酯,(,排钠留钾,),醛固酮,螺内酯,(,安体舒通,),利尿药和脱水药sun,第39页,40,【,醛固酮拮抗剂,】,醛固酮,Na,+,潴留,H,2,O,潴留,K,+,排出,Mg,2+,排出,水肿,心律失常,（,心肌、动脉壁、肾脏）,醛固酮拮抗剂,胶原堆积,纤维化,-,心肌,-,血管,利尿药和脱水药sun,第40页,41,螺内酯,诱导蛋白,醛固酮,R,R,DNA,mRNA,K,+,Na,+,K,+,管腔膜,管周膜,螺内酯,spironolactone,利尿药和脱水药sun,第41页,42,【,药理作用,】,机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮竞争性拮抗药。,螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体,，最终妨碍醛固酮,-,受体复合物核转位，反抗醛固酮诱导蛋白,(AIP),生成,从而抑制,Na,+,-K,+,交换，降低,Na,+,再吸收和,K,+,分泌，表现出排,Na,+,保,K,+,作用。,利尿药和脱水药sun,第42页,43,特点：弱、慢、久，,体内醛固酮水平高时作用显著,。,1,、用于与醛固酮升高相关顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引发水肿。,2,、与高效、中效利尿剂适用，增强利尿效果，预防低血钾。,【,临床用途,】,利尿药和脱水药sun,第43页,44,【,不良反应,】,久用可引发高血钾，尤当肾功效不良时。,肾功效不良者禁用。,性激素样作用：可引发男子乳房女性化和性功效障碍，致妇女多毛症等。,利尿药和脱水药sun,第44页,45,依普利酮,(eplerenone),新一代醛固酮受体阻断剂,，受体选择性高。,轻度利尿作用,抗心肌和血管肥厚，抗纤维化，降低心血管事件发病率和病死率，用于高血压和心力衰竭治疗,主要不良反应：高血钾，性激素样不良反应少见。,利尿药和脱水药sun,第45页,46,二者结构不一样但作用相同，无竞争醛固酮作用。,【,作用和用途,】,作用于远曲小管及集合管，阻滞,Na,+,通道而降低,Na,+,再吸收，抑制,K,+,-Na,+,交换，排钠增加利尿。,K,+,排泄降低。,单用效果差，与噻嗪类适用治疗顽固性水肿。,【,不良反应,】,长久服用可引发,高血钾症,。肾功效不良者易发生。,叶酸缺乏,氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，可引发,巨幼红细胞性贫血。,阿米洛利、氨苯蝶啶,利尿药和脱水药sun,第46页,47,1,、利尿，但作用微弱，,临床少用,。,2,、,抑制碳酸酐酶,活性,，近曲小管,HCO,3,-,、,Na,+,重吸收降低，集合管,Na,+,K,+,交换增多，尿中,HCO,3,-,、,K,+,和水排泄增多；,3,、可抑制眼睫状体上皮细胞和脑膜血管,上碳酸酐酶活性，降低房水和脑脊,液产生，使眼内压和颅内压下降。,乙酰唑胺,利尿药和脱水药sun,第47页,48,【,临床用途,】,1,、,治疗青光眼,2,、急性高山病：降低脑脊液生成和降低脑脊液及脑组织,pH,值、减轻症状，改进机体功效。,3,、碱化尿液（早期有效）,:,促进,HCO,3,-,排泄，促进尿酸和弱酸性药品排泄。,利尿药和脱水药sun,第48页,49,四、利尿药临床应用标准,1.,心性水肿,：水肿是心脏功效不全常见症状。充血性心力衰竭：泵功效,静脉系统淤血,回心血量,水肿；（首先出现于下垂部位）,治疗主要办法是强心、利尿、扩血管。,利尿药首选,噻嗪类,，氢氯噻嗪最常见。严重者可用高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小剂量开始逐步加量。,利尿药和脱水药sun,第49页,50,2.,肾性水肿,：肾病综合征，慢性肾功效衰竭：蛋白尿,血浆胶体渗透压,水肿；,(,首先出现于眼睑部及面部）,急性肾炎，普通不用利尿药。主要采取无盐膳食和卧床休息使水肿消退，必要时可选取氢氯噻嗪,慢性肾炎并有高血压者，应用,噻嗪类,利尿药，既能消肿又能降低血压,肾病综合征患者首先要限制水和,NaCl,摄入量，补充白蛋白以提升胶体渗透压；另首先可酌情选取强效利尿药,+,留钾利尿药,利尿药和脱水药sun,第50页,51,3.,肝性水肿,：,肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活,水钠潴留；营养不良,血浆蛋白合成,血浆胶体渗透压,水肿（多以腹水为显著）；,螺内酯,能反抗醛固酮，降低水钠潴留，是首选,利尿药，也可选取噻嗪类和高效利尿药。,应注意：,补钾：因严重低血钾使肾内产氨增多，易诱发肝昏迷；,强效利尿药引发低血容量、低血钠和碱血症等电解质紊乱，加速肝功效衰竭。,利尿药和脱水药sun,第51页,52,4.,急性肺水肿和脑水肿,急性肺水肿：高效利尿药,脑水肿：利尿药,+,甘露醇,5.,急性肾功效衰竭,：高效利尿药,利尿药和脱水药sun,第52页,53,第二节 脱水药,又称渗透性利尿药（,osmotic diuretics,）是指能使组织脱水药品。,包含：,甘露醇,山梨醇,高渗葡萄糖等。,利尿药和脱水药sun,第53页,54,特点,易经肾小球滤过,不易被肾小管再吸收；,在体内不被代谢；,不易从血管透入组织液中,;,无其它显著药理作用。,大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液渗透压而产生脱水和利尿作用。,利尿药和脱水药sun,第54页,55,甘露醇（,mannitol,）,临床用,20%,高渗溶液。,【,药理作用,】,1,脱水作用,口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗透组织，提升血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。,2,利尿作用,稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，降低,Na,+,和水重吸收。,3.,增加肾血流量,扩张肾血管,与促进,PGI,2,分泌相关。,利尿药和脱水药sun,第55页,56,【,临床应用,】,1,预防急性肾功效衰竭,维持足够尿流量,稀释有害物质,改进急性肾衰早期血流动力学改变,2,脑水肿及青光眼,脑水肿首选药,降低青光眼患者房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。,禁用于慢性心功效不全者,，因可增加循环血量而增加心脏负荷。,利尿药和脱水药sun,第56页,甘露醇作用和用途,组织脱水,眼内压,治脑水肿,治青光眼,利尿,治药品中毒,管型形成,肾组织脱水,肾血管扩张,肾血流量,防治急性,肾衰,血浆渗透压,利尿药和脱水药sun,第57页,58,山梨醇,甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成,25%,高渗液使用，进入体内后可在肝内个别转化为果糖，故作用较弱。,葡萄糖,50%,高渗葡萄糖，易被代谢并能个别地从血管弥散到组织中，高渗作用维持很快，常与甘露醇适用以治疗脑水肿。,利尿药和脱水药sun,第58页,59,Thank You,利尿药和脱水药sun,第59页,