眩晕诊治专家共识ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院,-,社区一体化糖尿病教育项目,眩晕诊治专家共识,概 念,概 念,眩晕,（,vertigo,）,指的是,自身或环境,的旋转、摆动感，是一种,运动幻觉,；,体征：平衡功能障碍,眼球震颤 自主神经系统症状,头晕,（,dizziness,）,指的是,自身,不稳感；,头昏,指的是,头脑,不清晰感,眩晕的发病率,眩晕的发病率,统计人群中眩晕的患病率为,5%,占耳鼻咽喉科门诊的,15%,占老年门诊,81-91%,生活在家中的老人,50-60%,有眩晕症,绝大多数人一生中均经历此症,眩晕的分类,周围性眩晕约占,30-50%,BPPV,最多,MD,和,VNs,次之,中枢性眩晕约占,20-30%,心理疾病相关性头晕占,15-50%,全身性疾病相关性头晕约,5-30%,原因不明的眩晕或头晕约占,15-25%,眩晕的分类眩晕的分类,眩晕诊治中存在的问题,眩晕诊治过程中存在的问题,病史询问,缺乏针对性,常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等,辅助检查,设备有限,判断水平有待提高,眩晕诊治中存在的问题,眩晕诊治过程中存在的问题,治疗：,长期应用前庭抑制药物：钙通道拮抗剂（有中枢抗胆碱作用），三环类抗抑郁药,苯二氮卓类,异丙嗪,手法复位治疗,BPPV,的比例过低,眩晕,椭圆囊,圆囊,半规管,前庭神经核,前庭神经,前庭中枢,外周,中枢,神经通路,椭圆囊,圆囊,半规管,前庭神经核,前庭神经,前庭中枢,外周,中枢,椭圆囊,球囊,半规管,前庭神经核,前庭神经,前庭中枢,外周,中枢,中枢性眩晕,中枢性眩晕,伴其他,CNS,损害的症状和体征,绝大部分病灶位于后颅窝,需遵从神经科疾病的定位和定性原则,影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据,垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。,中枢性眩晕,1,1.,血管源性,发病急骤，椎,-,基底动脉系统血管病变,诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南,椎,-,基底动脉系统的,TIA,症状刻板样反复发作,持续数分钟的眩晕,颅神经、小脑或枕叶损害,发作间期无异常,DWI,无新鲜梗死灶,椎,-,基底动脉系统的,TIA,左锁骨下动脉盗血示意图,锁骨下动脉盗血综合症,锁骨下动脉盗血综合症,眩晕、视力障碍或小脑性共济失调,患侧上肢无力、桡,A,搏动减弱,BP,较对侧减低,20mmHg,以上,超声、,TCD,、,CTA,、,MAR,和,DSA,可确诊,主要治疗：介入或手术重建正常血流,小脑或脑干梗死,病初可有发作性眩晕,有神经系统损害的体征,(,球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征,),影像学证实脑组织梗死,可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变,应进一步检查确定,VA,或,BA,是否狭窄,小脑出血,小脑出血,轻症表现为突发性头晕或眩晕,可见小脑性共济失调,大量出血者恢复期可出现头晕,需影像学确诊,内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压,22.,肿瘤,.,肿瘤,2.,肿瘤,亚急性或慢性起病,:,确诊需依靠影像学,治疗主要是外科手术,小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作,。,桥小脑角肿瘤,桥小桥小脑角肿瘤脑角肿,桥小脑角肿瘤,常见头晕发作,共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等,来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤,3.,小脑和脑干感染,3.,小脑及脑干的感染,急性起病，伴有发热等全身炎症反应,病前常有上呼吸道感染或腹泻等,小脑和脑干损害的表现较重，有时伴眩晕,确诊需脑脊液学检查,影像学可有改变,抗病毒、抗生素或激素等治疗,4.,多发性硬化,4.,多发性硬化,病灶累及脑干和小脑时出现,眩晕不常见，无特异性,5.,颅颈交界区畸形,5.,颅颈交界区畸形,颅底凹陷、齿状突半脱位等,可有枕部疼痛、小脑共济失调、后组颅神经和高颈髓损害的表现,常见垂直向下的眼震，可出现位置性眼震,有时伴眩晕，瓦氏动作,(,包括咳嗽,),可诱发,影像检查可确诊依据，需外科手术治疗,Arnold-Chari,畸形,6.,药物源性眩晕,可能损害前庭的药物：,卡马西平：,小脑,苯妥英钠：,小脑,有机溶剂甲醛,/,二甲苯,/,苯乙烯,/,三氯甲烷：,小脑,汞,/,铅,/,砷等重金属：,耳蜗、前庭器和小脑,急性酒精中毒：,半规管和小脑的可逆性损害,6.,药物源性眩晕,常见的耳毒性药物有,:,氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素,磺胺类,顺铂、氮芥和长春新碱等,奎宁,大剂量水杨酸盐,速尿、利尿酸等,部分耳部外用药,6.,药物源性眩晕,7.,其他少见的中枢性眩晕,7.,其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕,癫痫性眩晕,颈性眩晕,外伤后眩晕,偏头痛性眩晕,偏头痛性眩晕,确定标准：,中度或重度的发作性眩晕,(,视物旋转，自身或其他物体的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉,),符合,IHS,标准的偏头痛,至少两次眩晕发作时出现下列一项：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆,排除其他病因,无先兆偏头痛的诊断标准,无先兆偏头痛的诊断标准,A,符合,B,D,项特征的至少,5,次发作,B,头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续,4,72h,C,至少有下列中的,2,项头痛特征：,（,1,）单侧性，,（,2,）搏动性，,（,3,）中或重度疼痛，,（,4,）日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动,D,头痛过程中至少伴随下列,1,项：,（,1,）恶心和（或）呕吐 （,2,）畏光和畏声,E,不归因于其他疾病,癫痫性眩晕,属于部分性癫痫；通常持续数秒或数十秒，发作与姿势改变无关,“,单纯癫痫性眩晕,”,临床实属罕见；常是颞叶癫痫的先兆症状,颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等,EEG,相应导联异常有助于确诊,若头晕之前没有癫痫发作，首次诊断要慎重。,癫痫性眩晕,颈性眩晕,颈性眩晕,颈椎,x-ray/CT/MRI,检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形，椎动脉受骨源性机械压迫,椎动脉型颈椎病,颈椎椎管狭窄,颈椎退行性变导致的关节不稳,椎动脉被机械压迫致狭窄,颈椎交感丛刺激,颈性眩晕,颈性眩晕,没有统一标准，倾向于采取排除法：,头晕或眩晕伴随颈部疼痛,头晕或眩晕多出现在颈部活动后,部分患者颈扭转试验阳性,颈部影像学检查异常,排除了其他原因造成的头晕或眩晕,颈性眩晕,外伤后眩晕,外伤后眩晕,迷路震荡,(,属周围性眩晕,),内耳受到暴力后，眩晕持续数天、数周或更长时间，常伴听力下降和耳鸣,ENG,见位置性眼震、少数有半规管麻痹,颞骨和耳部影像学检查无异常,脑震荡后综合征,脑震荡后综合征,多数表现为头晕、头痛、失眠、记忆力减退，,1/3,表现为疲劳、易激惹、焦虑、抑郁等,25%,持续一年甚至更长时间,影像学未发现颅脑病变,周围性眩晕,-,不伴听力障碍,良性位置性眩晕,(BPPV),良性位置性眩晕（,BPPV,）,椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管,眩晕特点,:,眩晕的特点：,A.,发作时机,:,总在体位变化时,(,起床、躺下、抬低头时,),B.,持续时间,:,多数在一分钟以内,C.,眼震特点,:,疲劳性位置性眼震,D.,伴发症状,:,伴有剧烈的自主神经系统症状,E.,发作后基本恢复正常,Dix-Hallpike test,Semont,管石解脱法,Semont,管石解脱法,检查者站其背后扶头,A.,端坐，,头向健侧转,45,度,B.,患侧卧,C.,坐起，对侧卧，,头下转,45,度,D.,端坐,前庭神经,(,元,),炎,急性发病,病前数天或数周内病毒感染史,儿童相对较少,自主神经症状剧烈,持续,数天,，之后仍有数天不稳感,病耳前庭反应减弱,(,冷热试验,),前庭神经元炎,眩晕特点,:,治疗及预后,治疗及预后,镇静、止吐止晕、抗组胺,可用抗病毒药物,可用糖皮质激素,(2-3w),5%,数年后复发,上半规管裂综合症,双侧前庭病,家族性前庭病,变压性眩晕,复发性前庭病,眩晕特点,多由强声诱,发；,中耳或颅内,压力改变也,可诱发,振动幻视常,发生在直线,运动中,持续数分钟；,数年后出现振,动幻视,;,常伴偏头痛,;,常有家族史,飞行或潜水,过程发生；,常持续数秒,到数分钟。,持续,5,分钟到,24,小时；,辅助检查,ENG,MRI/CT,+,+,+,诊断,病史,+MRI,病史,+ENG,病史,+ENG,病史,治疗,手术,前庭康复,乙酰唑胺,+,前庭康复,咽鼓管或中,耳正常则无,需治疗,对症,其他较少见不伴听力障碍的周围性眩晕,周围性眩晕,-,伴听力障碍,梅尼尔病,2006,年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准,发作性眩晕,2,次或以上，持续,20 min,至数小时。常伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。,波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。,可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。,前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。,排除其他疾病引起的眩晕,梅尼埃病,(Mnires Disease),梅尼尔病,临床分期,早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。,中期：间歇期除,2kHz,外，低、高频率均有损伤。,晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。,梅尼埃病,(Mnires Disease),梅尼尔病,建议：,1.,眩晕和听力损害的特点符合,2006,年贵阳会议标准。,2.,急性期对症治疗，可适当给脱水剂；发作间期可限制盐摄入。,3.,保守治疗无效者，可考虑手术。,梅尼埃病,(Mnires Disease),迷路炎,是病原微生物感染内耳的结果,根据感染的部位和性质，一般分为三类：,局限性迷路炎,浆液性迷路炎,急性化脓性迷路炎,对症治疗，控制感染，及早手术,迷路炎,突发性聋,突发性聋,1.,数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在,3,天内进展为重度聋，部分合并眩晕,2.,患者多为成年人；没有外伤史,3.,除感音性耳聋外，神经系统查体没有阳性发现,4.,需行头颅,MRI,和内耳,MRI,，以除外脑干、内淋巴的出血、梗死、肿瘤等,突发性聋,特别强调治疗的及时性：,除非禁忌，否则应该使用,糖皮质激素,除非出血，否则应该,急性缺血性血管病治疗,若有病毒感染史，可加用,抗病毒剂,可试用高压氧治疗,应该使用维生素,B,族与维生素,E,等以促进代谢,急性期可应用前庭抑制剂,突发性聋,精神障碍性头晕,Yardley L.Otolaryngol Clin North Am.2000;33:603-615.,焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕,多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒甚至晕厥感。,头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致眩晕是不敢动。,神经系统检查阴性，影像学无责任病灶。,仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。,抗抑郁抗焦虑治疗有效。,Yardley L.Otolaryngol Clin North Am.2000;33:603-615.,全身疾病相关性头晕,多表现为自身不稳感，可伴有头昏,病变损伤前庭系统时可引发眩晕,见于：,血液病,(,白血病、贫血等,),内分泌疾病,(,包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等,),心脏疾患出现的射血减少者,低血压,各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱,眼疾,(,眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致等,),张连山主编。高级医师案头丛书,-,耳鼻咽喉科学。北京：,2001,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程,发作持续时间：,数秒或数十秒：,BPPV,、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。,数分钟：,TIA,、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。,20 min,以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。,数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。,持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程,伴随的症状：,脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。,耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。,畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。,心理、失眠、躯体化症状：精神性,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程,诱发因素：,头位变化：,BPPV,、后颅窝肿瘤和,偏头痛性眩晕,月经相关或睡眠剥夺：,偏头痛性眩晕,等。,大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘,站立位：体位性低血压等。,视野内的物体运动：双侧前庭病。,眩晕的诊断流程,眩晕的诊断流程,发作的频率：,单次或首次,：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的,MV,、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。,复发性：,BPPV,、梅尼埃病、,TIA,、,MV,、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。,眩晕的治疗,治疗原则,病因治疗至关重要,近,1/4,的眩晕难以明确原因,对症治疗的目的,减轻发作期患者的眩晕感受,止吐,控制心悸等症状,解除恐惧心理,治疗原则,发作期常用药物,常用的前庭抑制剂,抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等,抗胆碱能：东莨菪碱,苯二氮卓类,止吐剂,苯酰胺衍生物：胃复安,吩噻嗪类：氯丙嗪,丁苯酮,发作期常用药物,前庭抑制剂的应用问题,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立,当患者的急性期症状控制后就应该停用,不能用于前庭功能永久损害的患者,非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,其它药物,其他药物,其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂、乙酰亮氨酸,拟组胺药（组胺,H3,受体拮抗剂）：倍他司汀,个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁,某些中成药,手术治疗,药物难以控制的、持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗,手术治疗,THANKS!,