护理查房0715-5.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,www.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.,*,单击此处编辑母版标题样式,护理查房,胆胰外科-陈玲,www.,提纲,护理查房,1.,病史汇报,2.,病情简介,3.,护理问题,4.,护理措施,www.,病史汇报,基本资料,现病史,既往史,体格检查,诊断,胰头占位 型糖尿病,11,床 韩福美 女,64,岁 已婚 务农 文盲 新农合医保,患者系不明原因的出现上腹部疼痛,5,月反复发作，偶有加重，伴眼黄尿黄,3,月，自服止疼药（具体不详）后缓解，后腹痛又反复发作，阵发性加重，伴食欲差，予当地医院就诊（治疗经过不详），腹痛并未见好转，,2,月前腹痛为持续性，偶有加重，,CT,示：胰头占位伴低位胆道梗阻，为了进一步治疗，随予我院就诊。,既往有糖尿病,7,年（正规服药,具体不详）白内障5年,患者神志清楚，精神差，双眼视力减弱，双眼视力,0.4,，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，上腹部压痛,(+),，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，移动性浊音（,-,），肠鸣音,4,次,/,分，双下肢无浮肿,末梢循环良好，感觉正常。,www.,辅助检查,7.3,下午入院，诊断：拟胰头占位，,型糖尿病,7.4-7.9,完善术前相关检查,心电图示：窦性心律,胸片未及明显异常,肺功能正常,心脏彩超示：,左室舒张功能减低,肝胆胰脾彩超示：,胰头占位伴胆道扩张，胆囊体积增大,MRCP,示：,胰头区实性占位伴胆道扩张，腹腔可疑淋巴结肿大，考虑乳头状癌。,www.,治疗经过,-,止痛,患者诉,腹痛,7.5,医嘱予盐水,100,ml,+,凯纷,100,mg,st,应用,7.6,医嘱予曲马多,50,mg,口服,Bid,7.7,患者诉疼痛无明显好转，医嘱予改用盐水,100,ml,+,特耐,40,mg,静滴,Q12h,，直至手术前（,7.11,）,www.,治疗经过,-,降糖,内分泌科会诊：来得时,10u,（,H,）,10pm,，诺和锐早,8u,中,8u,晚,6u,（,H,）,内分泌科会诊：来得时,14u,（,H,）,10pm,，诺和锐早,12u,中,12u,晚,10u,（,H,）,www.,术前肝功能,谷丙,(0-60IU/L),谷草,(0-60IU/L),碱性磷酸酶,（,40-150IU/L,）,谷氨酰转肽酶,(4-89IU/L),总胆红素,(3.4-20.5umol/L),直胆,(0-6.8umol/L),间胆,(0-13.7umol/L,）,385,202,509,1759,147,114,33,www.,术前电解质,钾,（,3.5-5.5mmol/L,）,钠,（,134-145mmol/L,）,氯,(96-108mmol/L,）,钙,（,2-2.6mmol/L,）,磷,(0.81-1.45mmol/L),镁,(0.8-1.05mmol/L),3.8,134,94,2.57,1.09,0.77,www.,治疗经过,-,保肝，营养,生化示,肝功能,受损，,电解质轻度紊乱,7.4-7.11,保肝,:,5%GS250+,天晴甘美,150,mg,+RI 4u,Qd,5%250+,多烯,3,支,+RI 4u,Qd,营养,:,5%GS500+,复方维生素,4,ml,+KCL15,ml,+RI8u,Qd,氨基酸,200,ml,Bid,脂肪乳,250,ml,Qd,www.,治疗经过,-,手术,7.12,在全麻下行“胰十二指肠切除术”，,17,：,00,返回病房，术后患者神志清楚，氧气,2-3,L/min,吸入，切口敷料干燥，胃管，鼻肠管，尿管引流通畅，左右双套管各一根接引流袋，医嘱予一级护理，禁食水，血压，脉搏，氧饱和度监护，抗炎，制酸，保肝，抑酶，营养，止咳化痰，补液，镇痛泵等对症处理,患者跌倒坠床评分,35,分，压疮评分,13,分，管道滑脱评分,16,分。,www.,治疗经过,-,术后（降压）,血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返回病房血压,175/98,mmHg,，医嘱予心痛定,10,mg,舌下含服，术后,24h,血压波动在,135-156/75-89,mmHg,，后患者血压,98-110/60-75,mmHg,，现血压正常。,www.,治疗经过,-,术后（止痛）,7.13,患者诉,腹痛,，予镇痛泵加用剂量后，疼痛未缓解，医嘱予加用凯纷,100,mg,静滴，后缓解,7.14,患者仍诉腹痛，医嘱予特耐,40,mg,静滴，后缓解。,镇痛泵,7.15,停止使用，现疼痛可以忍受。,www.,治疗经过,-,术后（降糖）,7.12-7.17,患者血糖波动在,8.3-20.3,mmol/L,7.13 23:30,指测血糖,20.3,mmol/L,，医嘱予,RI5u,皮下注射，复测血糖,13.6,mmol/L,7.15,患者肛门排气后于,7.16,、,17,、,18,医嘱予,0.9%NS250,ml,+KCL,10ml,和,0.9%NS50ml+KCL30ml,鼻肠管,滴入。,7.17,患者空腹血糖,16.6,mmol/L,，医嘱予来得时,12u,（,H,）,10pm,术后补液,RI,：糖,=1,：,3,；（,7.18,）,RI:,糖,=1,：,2,www.,治疗经过,-,术后（降温）,7.17,18,：,00 T,38.6,，医嘱予消炎痛栓一枚纳肛，并予温水擦洗,后体温降至,37.6,7.18,患者体温波动在,36,-37.8,www.,实验室检查,-,血常规,WBC,(4-10*109/L),RBC,(3.68-5.13*1012/L,）,HGB,(113-151g/L),PLT,(100-300*109/L),N%,(50%-70%),L%,(20%-40%),术前,7.4,7.71,4.11,120,196,69.5,23.7,术后,二天,9.53,3.63,111,151,88.9,6.8,术后,五天,11.47,3.02,87,136,91.9,5.7,www.,实验室检查,-,生化,谷丙,(0-60IU/L),谷草,(0-60IU/L),碱性磷酸酶,（,40-150IU/L,）,谷氨酰转肽酶,(4-89IU/L),总胆红素,(3.4-20.5umol/L),直胆,(0-6.8umol/L),间胆,(0-13.7umol/L),术前,7.4,385,202,509,1759,147,114,33,术后,二天,120,40,413,436,162.8,129.5,33.3,术后五天,34,17,218,201,212.5,169.9,42.6,www.,实验室检查,-,电解质,钾,（,3.5-5.5mmol/L,）,钠,（,134-145mmol/L,）,氯,(96-108mmol/L,）,钙,（,2-2.6mmol/L,）,磷,(0.81-1.45mmol/L),镁,(0.8-1.05mmol/L),术前,7.4,3.8,134,94,2.57,1.09,0.77,术后二天,7.14,4.04,130,95,1.82,1.31,0.34,术后五天,7.17,2.81,132,93,2.11,0.53,0.39,www.,护理诊断,护理诊断,术前诊断,1,恐惧焦虑,2,知识缺乏,3,疼痛,4,自理能力下降,术后诊断,1,低效性呼吸形态,2,活动无耐力,3,营养失调,4,舒适的改变,5水电解质酸碱平衡紊乱,6有意外脱管的危险,7,有皮肤完整性受损的危险,8,潜在并发症：自发性出血、胆漏、胰漏，低血糖,酮症酸中毒,www.,恐惧、焦虑,2013.7.3-7.1,8,相关因素：,与环境陌生，担心疾病、手术、术后费用及术后恢复有关,护理目标：,患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡，能积极配合治疗,护理措施：,1,、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士，,病房环境及规章制度，指导检查相关注意事项。,2,、按时巡视病房，关心安慰病人，及时解答患,者的疑惑。,3,、提供良好的休息环境，减少不良刺激，保证,患者休息,4,、讲解相关疾病知识，做好术前宣教，减轻其,焦虑心情,5、讲解成功病例，安慰患者,www.,恐惧、焦虑,护理评价：,7,.11,焦虑恐惧情绪稍缓解,夜间能间断入 睡，能积极配合各项,治疗及护理。,7.15,患者术后三天，术后仍有紧张情绪，晚夜间能安静入睡,7.17,患者术后五天，夜间安静入睡，能良好沟通，恐惧、焦虑,情绪较前好转,www.,知识缺乏,2013.7.3-7.1,8,相关因素：,缺乏疾病、用药、手术及术后的相关知识,护理目标：,患者及家属对疾病相关知识有所了解，并能,配合手术,护理措施：,1,、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简,明的解释病因、手术方式，治疗的目的、意义及其,重要性,2,、向患者及家属讲解术前、术后相关注意事项，术后活动及引,流管注意事项。,3,、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识。,www.,知识缺乏,护理评价：,7.11,患者及家属能说出疾病用药及其,手术相关知识，并能配合手术,7.17,患者及家属能说出术后注意事项，,活动及引流管护理要点,www.,疼痛,2013.7.3-7.1,8,相关因素：,予疾病（癌症）及,手术后伤口疼痛及各引流管刺激,有关,护理目标：,病人能耐受疼痛,护理措施：,1,、心理护理 护理人员应和病人建立良好的护患关,系，运用各种方法分散病人注意力，使其心态平,和，减轻疼痛,2,、加强基础护理，为病人创造一个安静、整洁、,空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境,www.,疼痛,护理措施：,3,、术后,6h,可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位,),4,、减少家属探视，保持病房安静,5,、妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲、受压,6,、,必要时遵医嘱用药,，术后正确使用镇痛泵,www.,疼痛,护理评价：,7.11,晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适,7.15,患者夜间能间断入睡，精神状态良好，能接受管道的不适,感。,www.,自理能力下降,2013.7.3-7.1,8,相关因素：,与患者体质虚弱，双眼白内障，术后卧床休息、身体虚弱及疼痛,有关,护理目标：,患者生活自理，能自我完成日常生活所需。,护理措施：,1,、向患者讲解疾病的恢复过程。,2,、加强巡视，（患者,ADL,评分,85/25,分）协助患者的日常生活。,3,、将患者所需物品放于易取到的地方。,4,、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全,www.,自理能力下降,5,、,7.12-7.16,指导并协助患者翻身、坐起及做一些床上活动,6,、,7.17,鼓励和协助患者床边坐起，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。,THANK YOU,SUCCESS,2025/8/31 周日,28,可编辑,www.,自理能力下降,护理评价：,7.11,患者体质弱，卧床休息，仍需协助部分的日常生活,7.15,患者可自行翻身,协助可坐起,7.17,协助可床边活动（家属拒绝下床活动）,www.,低效性呼吸型态,2013.7.127.1,8,相关因素：,与手术麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有关,护理目标：,患者呼吸平稳,，,能自行咳出痰液,护理措施：,1.,术后平卧,6,小时，头偏一侧,2.,鼻导管吸氧，,2-3L/mi,n,3.,遵医嘱,（,7.12-7.17,）,给予止咳化痰药物，予用药指导,4.,协助翻身，拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽，利于肺,扩张。,5.,患者,7.14,出现胸闷，氧饱和度正常，医嘱予喘定应,用,www.,低效性呼吸型态,护理评价：,7.17,患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰，双肺呼吸音清,www.,营养失调：低于机体需要量,2013.7.127.1,8,相关因素：,与术后禁食，摄入不足，疾病消耗有关,护理目标：,病人的营养状况得以维持，各项指标正常,护理措施：,1,、严密监测体重及各项生化指标,2,、禁食期间遵医嘱给予,静脉补充营养,3,、妥善固定鼻肠管，保持通畅,4,、,7.15,胃肠道通气,7.16,、,17,、,18,予鼻肠管给予盐,水,250ml+KCL10ml,滴入,www.,静脉补充营养,24,小时补液量：,3200ml,，氨基酸,200ml,bid,脂肪乳,250ml,qd,www.,营养失调：低于机体需要量,体重,（,kg,）,上臂围,（,cm,）,白蛋白,（,g/L,）,血红蛋白,（,g/L,）,红细胞,(10,12,/L),术前,47,25,43.8,120,3.94,7.17,卧床,24,30.4,87,3.02,护理评价：,7.17,营养低于机体需要量,www.,水电解质平衡紊乱,2013.7.127.1,8,相关因素：,与术后禁食水、胃肠减压、引流管引流有关,护理目标：,患者维持正常体液量，,24h,尿量正常，皮肤弹性,好，电解质平衡,护理措施：,1,、,观察引流液的量及性质,，观察病人皮肤粘膜,色泽及弹性，判断失水程度，,记录,24h,尿量,，,监测,电解质,、血 尿淀粉酶的变化,2,、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电,解质的平衡,3,、监测中心静脉压，调节补液。,www.,尿量（,ml,）,www.,引流管引流量（,ml,）,7.12,7.13,7.14,7.15,7.16,7.17,右上腹双套管,30,50,70,30,20,15,左上腹双套管,40,100,70,110,60,50,www.,水电解质平衡紊乱,护理评价：,患者存在电解质失衡。,7.18,复查电解质,K3.42mmol/L P 0.57mmol/L,Mg0.5mmol/L,www.,体温过高,2013.,7.17-7.18,相关因素：,与大手术后感染有关,护理目标：,患者体温恢复正常,护理措施：,1,、严密监测患者体温变化,2,、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物,3,、协助医生加强换药，减轻感染,4,、遵医嘱予消炎痛栓一枚纳肛,护理评价：,7.18患者体温波动在,36-38,www.,有意外脱管的危险,2013.7.127.1,8,相关因素：,与管道较多及不恰当的翻身有关,护理目标：,管道在安全拔管前未发生意外脱管现象,护理措施：,1,、评估患者意识状态，并向患者及家属强调置,管的重要性。,2,、患者管道评分16分，各管道标识清楚并妥善固定,3,、指导正确翻身，防止脱管,4,、工作人员加强巡视,5,、定期进行管道评估，班班交接,www.,有意外脱管的危险,护理评价：,7.18,未见意外脱管现象,www.,有皮肤完整性受损的危险,2013.7.12-7.1,8,相关因素：,与患者体质虚弱，术后卧床有关,护理目标：,患者皮肤完整，未发生破损,护理措施：,1,、保持床单干燥、平整、清洁,2,、保持皮肤清洁干燥,3,、避免局部长期受压，气垫床应用，指导并协助床上活动,4,、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤,5,、定期评估压疮风险，（压疮评分,13/17,分）,www.,有皮肤完整性受损的危险,护理评价：,7.18,患者皮肤保持完整,www.,潜在并发症,2013.7.127.1,8,相关因素：,出血、胆漏、胰漏、低血糖,护理目标：,患者发生并发症时能及时发现并处理,护理措施：,出血：,1,、密切观察病情变化,2、保持引流管通畅 防止扭曲、折叠、压迫、脱出，定时观察,引流液性质、颜色和量,3、监测实验室指标,4、做好术前准备,www.,潜在并发症-胆漏、胰漏,一般术后,5-10,天，表现,发热、右上腹痛、腹膜刺激征,术后一周突发,腹胀、腹痛、发热、引流出清亮液体,护理措施：,1、严密观察病情 监测患者生命体征,2、观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征（腹痛、,腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热）,3,、保持引流管引流通畅,4,、营养支持,www.,潜在并发症,-,低血糖,护理措施：,1,、监测患者血糖,2,、观察患者生命体征及主诉,3,、遵医嘱予营养支持,www.,潜在并发症,护理评价：,7.18,患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、低血糖等潜在并发症,www.,需要解决的护理问题,患者既往有糖尿病病史,7,年（正规服药，具体不详），术前血糖不平稳，波动在,6-18,mmol/L,，术后血糖波动在,8.3-20.3,mmol/L,现请内分泌科会诊，给予饮食指导，谢谢！,患者系癌症晚期，疼痛明显，术前予凯纷，特耐，曲马多应用，术后患者可能出现复发，转移，现请胸外科予以指导无痛护理，谢谢,Thank You!,www.,体温过高,相关因素：,与大手术后感染有关,制定时间：,2013.6.30,护理目标：,患者体温恢复正常,护理措施：,1,、严密监测患者体温变化,2,、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物,3,、,协助医生加强换药，减轻感染,4,、遵医嘱加用万古霉素,护理评价：,7.1-7.5,患者体温波动在,36-38,www.,cvp,6.27,6.28,7.2,7.5,cvp,（,cm,水柱）,5,4,10,15,www.,舒适的改变,相关因素：,与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关,制定时间：,2013.7.12,护理目标：,病人能耐受伤口疼痛及各引流管的刺激,护理措施：,1.,术后,6h,可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位,),2.,加强皮肤护理，减少不良刺激及局部组的长期受,压。,3.,减少家属探视，保持病房安静,4.,妥善固定引流管，防止扭曲受压,5.,必要时遵医嘱用止痛药,6.,正确使用镇痛泵，必要时予加量一次,7.13,予凯纷应用,7.14,予特耐应用,www.,舒适的改变,护理评价：,7.15,患者夜间能间断入睡，精神状态良，能接受,管道的不适感。,www.,活动无耐力,相关因素：,与术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关,制定时间：,2013.7.12,护理目标：,患者能自行翻身及下床活动,护理措施：,1.,评估患者自理能力,协助生活护理及翻身拍背,指,导并协助有效咳嗽,2.,及时巡视,了解患者所需并提供相应帮助,3.,指导并协助患者做一些床上活动,护理评价：,7.15,患者可自行翻身,协助可坐起,THANK YOU,SUCCESS,2025/8/31 周日,55,可编辑,