血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,1,老年人血脂异常特点,血脂水平随着增龄发生变化，基因、环境因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关。,我国流行病学调查显示，,TC,、,LDL-C,、,TG,水平随着年龄增加逐渐升高；与欧美国家相比，我国老年人,TC,、,LDL-C,、,TG,平均水平低于西方人群，以轻、中度增高为主。,2,他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据,他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。,目前缺乏专为,80,岁以上老人设计的他汀类药物防治心脑血管病的临床试验证据。,3,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,研究,文献,研究,类别,亚组,例数,年龄,人群,他汀,随访期（年）,结论,AFCAPS/TexCAPS,RCT,1416,65,岁,LDL-C,和,TG,水平正常或轻度升高的无,CAD,洛伐他汀,20-40mg/d,5.2,急性主要冠脉事件比对照组降低,37%,ASCOT-ILA,RCT,6570,60,至少合并,3,个其他心血管危险因素并且,TC65,非心血管病患者,洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀,3.9,复合终点事件减少,56%,，全因死亡率下降,44%,，,74,岁患者复合心血管终点事件减少,58%,他汀类使用与否对退伍军人死亡率的比较研究,汇总分析,平均,67.3,岁，,46.4%70,岁,退休军人,不限,1-5,他汀治疗死亡率明显下降,5,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,研究,文献,研究,类别,亚组,例数,年龄,人群,他汀,随访期（年）,结论,JUPFTER,随机安慰对照,5695,70,岁,LDL-C3.38,且超敏,CRP,2.0,的无心血管疾病,瑞舒伐他汀,20mg/d,5,一级终点事件比安慰剂组降低,WOSCOPS20,年随访,随机安慰对照,75,没有心梗病史的高胆固醇血症男性,普伐他汀,40mg/d,20,冠心病死亡率下降,27%,，全因死亡率下降,13%,，两组间非心血管事件和癌症发生率相似,6,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,研究,文献,研究,类别,亚组,例数,年龄,人群,他汀,随访期（年）,结论,JART,随机双盲,平均,63.9,岁，,48.7%,65,岁,高脂血症且最大,cIMT,1.1mm,瑞舒伐他汀,普伐他汀,2,12,个月时瑞舒伐他汀组,cIMT,比普伐他汀减少,3.89%,，,2,年治疗，有效抑制,AS,进展,冯雪茹等,荟萃分析,颈动脉粥样硬化者,瑞舒伐他汀,1,随访,6-8,个月和,12,个月时，与对照组,cTMT,差值,0.28mm,。瑞舒伐他汀与其他他汀类的,cIMT,均数差值,0.06mm,7,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,4S,研究（,scandinavian simvastatin survival study,）老年亚组分析显示：辛伐他汀,20-40mg/d,降低高胆固醇血症老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠脉事件及脑血管事件；获益及不良反应与,60,岁以下人群相似。,CARE,研究（,cholesterol and recurrent events trial,）,65-75,岁老年亚组结果显示：普伐他汀,40mg/d,降低主要冠心病事件、冠心病死亡率及卒中发发生率。,8,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,LIPID,（,long-term intervention with Pravastatin in Ischemic Disease,）老年亚组分析显示：普伐他汀,40mg/d,加你老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、心肌梗死及卒中发生率。,HPS,（,Heart protection Study,）,20536,例患者随访,5,年，老年亚组分析：冠心病、外周血管疾病或糖尿病老年患者随机服用辛伐他汀,40mg/d,或安慰剂，辛伐他汀降低全因死亡率,5-80,岁患者全因死亡率降低,14.7%,、心血管事件减少,25%,，获益与年轻亚组相似。,9,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,IDEAL,（,Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering Trial,）,8888,例患者，,80,岁急性心梗住院患者随访，他汀类治疗静滴全因死亡率及心血管疾病死亡率，不增加癌症死亡率。,19,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Vytorin,有效性国际临床研究（,IMPROVE-IT,研究）,39,个国家,18144,例病情稳定的,ACS,患者，平均,64,岁，随机分到辛伐他汀,40mg/d,或辛伐他汀,40mg/d,联合依折麦布,10mg/d,治疗组，随访至少,2.5,年，基线平均,LDL-C3.47mmol/L,。期间部分患者因,LDL-C,高于,2.05,，辛伐他汀加量至,80mg/d,。,辛伐他,汀组,LDL-C,平均,1.82mmol/L,，联合组,1.38mmol/L,。,联合,组主要终点降低,1.4%,，,7,年间绝对风险降低,2%,，主要降低心梗及卒中发生率。全因死亡和心血管死亡无统计学差异。两组癌症、肌肉等不良事件无差异。,20,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Foody,观察,8432,例急性心梗出院老年患者，,65,岁及,80,岁约占,40%,。随访,3,年发现服用他汀总死亡率未下降。,Cooke,观察,4232,例,66-101,岁平均,77.5,岁老人，,2.3,年随访出院服用他汀药物的,CAD,患者比未用者死亡率明显下降。,Eaton,观察,2626,例疗养院的心血管疾病患者，大于,65,岁，应用他汀均显著获益。,Aronow,和,Ahn,观察,770,例大于,80,岁心肌梗死后且,LDL3.25mmol/L,，随访,3,年，应用他汀所有年龄组包括,91-100,岁新发,CV,事件减少。,Allen,观察,655,例,80,岁,CAD,应用他汀，随访,3.3,年，他汀组总死亡率比对照组下降,20%,。,21,22,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,1.,老年女性：,MEGA,研究，,60,岁女性患者亚组分析，高,TG,血症、无,CAD,或卒中病史患者，饮食干预联合普伐他汀,10-20mg/d,，,CAD,、卒中发生危险明显降低，较,60,岁女性患者,CV,事件减少更明显。,23,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,2.,老年糖尿病：,HPS-DM,（,Heart protection Study DM Subtroup,）研究，,65,岁，辛伐他汀,40mg/d,治疗,组较对照组降低主要,CV,事件，获益不依赖于,LDL-C,基线水平及血糖控制水平。,CARDS,（,Collaboratie Atorvastatin Diabetes Study,）阿托伐他汀组降低,CV,事件。,CTT,（,Cholesteol Treatment Trialists,）有效,AURORA,（,A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis,：,An Assessment of Survival and Cardiovascular Events,）瑞舒伐他汀减少,CV32%,；主要终点,16%,。,24,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,3.,老年心力衰竭,CORONA(Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure,）瑞舒伐他汀治疗组心血管死亡、心梗、卒中主要联合终点发生率与安慰剂组差异无统计学差异。但老年患者对瑞舒伐他汀治疗依从性、耐受性及安全性良好。,Shah,观察,3,年，出院后使用他汀的心衰患者比未用者生存率更高。,25,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,4.,认知功能,一,项摄取研究，,3334,例,65,岁无痴呆或明显脑血管疾病的老年人，,7,年显示他汀类引起老人人群认知功能轻微下降,PROSPER,研究中普伐他汀组与安慰剂组认知功能减退差异无统计学差异。,2014,年阿尔茨海默病协会国际会议（,AAIC,）,40000,例患者荟萃分析，他汀类药物对认知功能无不良影响。,Swiger,荟萃分析，他汀类短期使用不影响认知功能，长期使用对预防动脉硬化导致的血管性痴呆有益。,26,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,5.,卒中预防,HPS,老年亚组分析，辛伐他汀,40mg/d,降低首次卒中的发生率。,SPARCL,（,The stroke prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels,）阿托伐他汀降低缺血性卒中相对风险,16%,，增加出血性卒中风险（,HR 1.66,95%CI 1.08-2.55).,脑出血风险与出血性卒中病史、男性、年龄增加、高血压密切相关。,27,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,6.,慢性肾脏病,CKD,SHARP,（,Study of Heart and Renal Protection,）辛伐他汀,+,依折麦布降低主要,CV,事件,17%,；心梗或,CAD,死亡呈下降趋势，但无统计学差异；出血性卒中、动脉血管重建发生率显著降低。他汀类不会导致慢性肾脏病患者肾功能恶化。,Hou,荟萃分析，,CKD,患者使用他汀主要,CV,事件降低,23%,，冠脉事件降低,18%,，对卒中或肾衰竭事件发生率无明确影响。,Wu,荟萃显示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀提高,CKD,患者估算的,eGFR,。,Cochrane,荟萃,26,项他汀与安慰剂研究，他汀对肾功能无不良影响，不同他汀对,CKD,患者肾功能的影响差异无统计学意义,。,28,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,7.,他汀类药物治疗荟萃分析,对,4S,、,CARE,、,LIPID,、,HPS,、,PLAC I,、,REGRESS,、,FLARE,、,PROSPER,荟萃分析涉及,19569,例,65-82,岁,CAD,，他汀类降低全因死亡率、,CAD,死亡率，非致死心梗和卒中发生率。,对,AFCAPS/TexCAPS,、,ALLHAT-LLT,、,ASCOT-LLA,、,CARDS,、,JUPITER,、,MEGA,、,PROSPER,及,Bruckert,等荟萃分析，,24674,例老年人，他汀类较安慰剂组心梗风险下降,39.4%,卒中风险下降,23.8%,、全因死亡率及心血管死亡率无显著降低，新发癌症患者差异无统计学差异。,Yan,对,5,个临床试验,11132,例老年,CAD,患者荟萃分析，强化与非强化他汀治疗总死亡率无差异，但心血管疾病事件（非致死性心梗、卒中及冠脉血运重建）减少。,29,老年人血脂异常调脂治疗目标值,临床疾病和、或危险因素,LDL-C,目标值,mmol/L,（,mg/dl,）,非,HDL-C,目标值,mmol/L,（,mg/dl,）,动脉粥样硬化性心血管疾病,1.8(70),2.6(100),DM+HP,或其他危险因素,1.8(70),2.6(100),DM,2.6(100),3.4(130),CKD(3,或,4,期,),2.6(100),3.4(130),HP+1,项其他危险因素,2.6(100),3.4(130),HP+3,项其他危险因素,3.4(130),4.1(160),非,HDL-C=TC-HDL-C,其他危险因素包括：年龄男,45,岁，女,55,岁、吸烟、,HDL-C1.04,、,BMI,28,、早发缺血性心血管病家族史,30,近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模的,RCT,证据支持改善,ASCVD,预后的药物。,2013,年国际动脉粥样硬化学会,IAS,发布,全球血脂异常诊治建议,推荐对,80,岁以内人群进行长期风险管理，建议一级预防,LDL-C,理想目标,2.6,、二级预防的,LDL-C,目标,75,岁的,ASCVD,老年患者使用高强度的他汀，可使用中等强度他汀类药物治疗。,已服用他汀类药物病耐受者继续服用。,32,生活方式治疗,主要包括戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、坚果、粗粮、全谷类及富含植物甾醇、纤维食物的摄入，减轻体重、增加规律有氧运动等。,33,他汀类药物特点,洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀；,普伐他,汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀；,血脂,康主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物，,1.2g,血脂康约含,10mg,洛伐他汀。,洛伐他,汀与食物同服更容易吸收；,瑞舒伐他,汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响；,阿托伐他,汀、氟伐他汀和普伐他汀与食物同服受影响。,34,不同种类不同剂量他汀降,LDL-C,幅度,阿托伐他汀,氟伐他汀,匹伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,LDL-C,降幅（,%,）,40mg,1mg,20mg,20mg,10mg,30,10mg,80mg,2mg,40,或,80mg,40mg,20mg,38,20mg,4mg,80mg,80mg,5mg,40mg,41,40mg,10mg,80mg,47,80mg,20mg,55,高强度他汀每日剂量降低,LDL-50%,，,中等强度他汀每日剂量降低,LDL-30%,血脂康,1.2g/d,可使,LDL-C,降低,28.5%,35,老年人血脂异常治疗的监测,首先进行生活方式治疗，,6-8,周复查血脂水平，已达标或明显改善患者应继续坚持生活方式治疗，,3-6,个月复查；如持续达标，以后,6-12,个月复查。,监测不良反应：关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。,服药前、服药后,4,周复查血脂、肝酶、肌酶、肾功能；,3-6,个月未达标者，调整他汀种类或剂量；,达标后每,6-12,个月复查。,血,ALT,、,AST,超过正常上限,3,倍或肌酸激酶升高超过正常上限,5,倍应停止他汀并复查，直至恢复正常。,若肝酶、肌酶未恢复正常，应排除其他原因。,再次评估他汀类获益,/,风险，决定是否继续应用，更换种类或减量。,36,老年人使用他汀类药物的安全性,1.,他汀类药物与肝酶异常,ALT,异常是他汀类药物最常见的不良反应，,ALT,升高大于,3,倍正常上限的发生率约,0.5-2.0%,，多发生在开始服药后的,3,个月内，呈剂量依赖性。,美国他汀相关严重肝损害报告率,2/,百万病人年。,在使用大剂量他汀类药物时，,ALT,异常的发生率升高。,他,汀类禁用于活动性肝病、失代偿肝硬化剂急性肝衰竭，不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶身高超过,3,倍正常上限的患者。,对于高脂血症相关的,NAFLD,患者，经生活方式治疗不理想者，需使用他汀类药物治疗。,慢性肝病并非他汀类药物禁忌症。,他,汀类与抗肝炎病毒药物合用可能增加不良反应，应选择不经过,CYP3A4,代谢的他汀。,37,老年人使用他汀类药物的安全性,2.,他汀类药物与肌损害,表现：,肌痛或乏力，不伴肌酸激酶升高；,肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴有肌酸激酶增高；,横纹肌溶解，肌痛乏力伴肌酸激酶显著升高,（超过正常,10,倍,）、血肌酐升高，尿色变深及肌红蛋白尿，急性肾衰竭。,他汀引起横纹肌溶解风险,0.04-0,.,4%,；,相关肌肉症状的发生率总体为,1.5-3%,；,老年人为,0.8-13.2%,。,老年，瘦弱女性、肝肾功能异常，多种疾病并存、多种药物合用，围手术期患者容易发生他汀类药物相关肌病。,用药后激酶升高，无肌肉症状，不能排除不良反应；,同时排除其他原因：创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、原发性肌病等。,38,老年人使用他汀类药物的安全性,3.,他汀类药物与,CKD,他汀,类不会导致,CKD,患者肾功能恶化。,使用他汀类药物可降低,CKD,（,1-5,期）非透析患者的,CV,事件及死亡风险，但相对获益随着肾功能下降而降低；,对于透析,5D,期患者缺乏获益证据。,评估肾功能选择安全有效剂量,eGFR60ml.min,-1,.1.73m,-2,患者推荐他汀；,eGFR60,且未透析或移植者，推荐他汀或他汀联合依折麦布。,39,慢性肾脏病成人推荐应用的他汀剂量（,mg/d,）,药物,慢性肾脏病,1-2,期,慢性肾脏病,3a-5,期，包括接受透析或移植患者,洛伐他汀,一般人群可接受剂量,无相关研究,氟伐他汀,一般人群可接受剂量,80a,阿托伐他汀,一般人群可接受剂量,20b,瑞舒伐他汀,一般人群可接受剂量,10e,辛伐他汀,/,依折麦布,一般人群可接受剂量,20/10d,普伐他汀,一般人群可接受剂量,40,辛伐他汀,一般人群可接受剂量,40,匹伐他汀,一般人群可接受剂量,2,亚洲国家,CKD,宜用用更低剂量他汀,环孢素移植某些他汀代谢升高血药浓度,40,数据来源,a,：,Assessment of Lescol in Renal Transplantation Trial,b:Die Deutsche Diabetes Dialyse Study,e:A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjucts on Regular Hemodialysis:An Assessment of Survival and Cardiovascular Events,d:the Study of Heart and Renal Protection Trial,41,老年人使用他汀类药物的安全性,4.,他汀类药物与新发糖尿病,他,汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖、,IGT,患者更容易发生他汀类相关的糖尿病。,糖尿病与大剂量及年龄相关。,他,汀的获益超过新增糖尿病风险，尤其对代谢综合征患者。治疗过程中确诊糖尿病，强调减轻体重，必要时服用降糖药。,42,老年人使用他汀类药物的安全性,5.,他汀类药物与认知功能,FDA,在他汀类药物说明书中补充，可能出现可逆性认知功能障碍的不良反应如记忆力减退。,NLA,认为他汀的心血管获益远超过认知功能障碍的不良反应。,治疗过程中如出现神经系统症状，评估，必要时停药。,6.,他汀类药物相互作用,辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀经,CYP3A4,代谢；,氟伐他汀经,CYP2C9,代谢；,瑞舒伐他汀,90%,原形排泄，,10%,经,CYP,代谢；,普伐他汀匹伐他汀不通过,CYP3A4,代谢,43,他,汀类药物与其他,药物联用的剂量限制,44,老年人使用他汀类药物的建议,和注意事项,1.,生活方式干预，不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重。,2.,个体特点选择调脂药物，不耐受者的：,更换不同种类的他汀；,减少剂量；,隔日小剂量服用他汀。,小,剂量他汀,TC,或,LDL-C,迅速下降的老人，应排除肿瘤消耗性疾病。,3.,他汀不良反应与剂量相关，小或中等剂量起始。中等剂量不能达标的患者，可与依折麦布联合。,45,老年人使用他汀类药物的建议,和注意事项,4.,随着增龄，老年人肌肉萎缩，无肌酶升高或肌病即可出现不利影响，增加跌倒或创伤，充分评估获益,/,风险。,5.,女性，瘦小、合并,CKD,、围手术期、低血容量老年患者发生肌病风险增加。,用于缺血性脑血管病预防，血压控制不佳，有脑出血病史或脑出血高风险患者需权衡风险与获益。,6.,注意合并用药，尽量选择在肝内或体内不同代谢途径的药物。,46,老年人使用他汀类药物的建议,和注意事项,7.,年龄不是高龄,80,岁使用他汀的障碍，根据心血管疾病危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等评估。,8.,血脂达标后，坚持长期服用，根据血脂水平调整剂量，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，心血管事件及死亡率明显增加。,47,