椎间孔镜技术的历史及现状.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,椎间孔镜技术的历史及现状,资料来源：,德国慕尼黑,Munich Spin Institute,脊柱中心,Schubert,教授,西班牙巴塞罗那,CMT,脊柱矫形中心,Rudolf Morgenstern,教授,韩国首尔,Wooridul,脊柱医院,Sang Hoo-Lee,教授,德国,Joimax,公司,第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授,解放军总医院骨科张西峰教授,1,-,各种手术入路选择：,1、椎间孔镜入路：可解决,2,-,Transforaminal Access,椎间孔途径,Interlaminer dorsal Access,后路或椎板间入路,What is the best acces to the herniation?,Far Lateral or Horizontal,远外侧或,水平入路,前路,1.椎间孔镜器械适用于前后左右,任何手术入路,2.不同入路各有优缺点，椎间孔,途径适用范围最广,手术入路选择,Dorsolateral,后外侧安全三角入路,P1,3,-,一.后外侧入路,解剖为安全三角工作区,前界为出口神经根,下界为下椎体的上终板,内界延伸为行走神经根与硬膜囊,YESS是从内到外的技术,P2,手术步骤：,1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色,2.中线旁开812cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘,3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行,纤维环成型和环状神经分支阻断,4.,移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片,适应症：,1.包容型椎间盘突出,2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型,3.极外侧型突出,4.椎间盘源性疼痛,4,-,后外侧入路的局限性,较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人,横突宽和/或骨赘形成压迫神经根,椎管狭窄、椎间孔小,严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人,(Brayda-Bruno M,Cinnella P.2000.Maroon JC.2002.Yeung AT,Tsou PM.2002.Kambin P.2003),P3,5,-,二.远外侧或水平入路,P4,正常椎间盘水平穿刺,将直接损伤硬膜囊,椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位,主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫,椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置,6,-,三.后路或椎板间入路-L,5,S,1,MED Interlaminar,MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉,工作通道较大，与开放手术相似,需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板,(Kambin P.2003.Schick U,Dohnert J.2002)，,微创局麻手术。,工作管道直径仅,7mm,皮肤切口仅（,6-8,）,mm,P5,椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。,共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰,比较,7,-,术中所见,神经根,P6,Axillar,Shoulder,Axillar,Probe,Root,Dural sac,Cephalic,Caudal,Lateral,Medial,Bifurcation,1.有限的移位或游离椎间盘,2.钙化的椎间盘,3.中央型椎间盘,4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人,手术适应症,8,-,四,.,椎间孔途径,-TESSYS,技术,1.,后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性,2.,椎间孔入路即,TESSYS,技术,适用于几乎所有类型椎间盘突出,TESSYS,YESS,sequester,YESS,TESSYS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc!,后外侧入路,InOut,技术无法处理游离型病变,P7,9,-,侧面观,轴向观,逐级引导扩张,P8,背面观,手术入路的设计和原理,手术步骤：,1.定位针插入小关节突外沿,2.弧形导杆插入神经弓上方,保护下行神经并避免扩孔,时损伤硬膜,3.逐级使用扩孔钻，磨削小,关节突，扩大神经孔,4.工作套管沿纤维环表面进,入椎管前方,5.在内窥镜直视下摘除突出,组织,6.使用镜下骨凿和扩孔钻处,理椎管狭窄、增生骨刺及,钙化组织,7.根据病情可调整套管位置,进入盘内，处理变性髓核,或清理椎间盘,10,-,Transforaminal endoscopic access,内窥镜穿刺入路,P9,11,-,Curved rod for enter L5-S1,Problems with strait instruments!,弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经,弧形导杆进入神经孔,P10,直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆,1.弧形导杆引导,扩孔，切削小,关节突外沿，,扩大神经孔，,暴露硬膜囊和,神经。,2.弧形导杆卡入,神经弓，保护,神经并避免扩,孔钻过度深入,超过椎弓根中,线损伤硬膜,12,-,使用扩孔钻扩大神经孔,弧形导引杆引导,下植入1级和2级,套管，再使用扩,孔钻切削小关节,突，扩大椎间孔,P11,逐级扩大神经孔,2mm,弧形导杆,三级套管扩张,在导针和导管引导下扩孔,神经根,P.tr,.,P.art.sup.,小关节突扩孔,小关节突,使用扩孔钻切,削小关节突外缘,13,-,5/2006 first endoscopic procedure L4-5,P.o.painfree time of 4 Weeks,Early rezidiv after twisting,Radicular pain L5 and hypesthesia of foot,8/2006 second look by THESSYS again,Transforaminal sequestrotomy L4-5,Now painfree and no hypesthesia,49 y old patient,P12,14,-,Intraforaminal herniation,椎孔内突出,Reamer over rod and sleeve,沿导杆和套管使用扩孔钻,Guide rod,导杆,Guide sleeve at the facet joint,定位在关节突的套管,Working sleeve,植入工作套管,P13,15,-,Curved rod 1 into the foramen L4-5,弧形导杆进入,L4-5,椎间孔,Reaming over rod 2 and sleeve 2,扩孔钻沿第,2,级导杆和套管进入,Inserting forceps over working sleeve,沿工作套管放入钳子,Big herniation at level L4-5,L4-5,巨大椎间盘突出,P14,16,-,Intra-Operative Endoscopic View,术中镜下所见图像,disc tissue or herniation 髓核或脱出组织,P22,17,-,Lig.long.post.,后纵韧带,Nerv,神经,Lig.flavum,黄韧带,Herniation,突出椎间盘,镜下图像,P23,18,-,pre,post,手术后2年对照,P26,19,-,pre,post,手术后2年对照,P27,20,-,Advantages of TESSYS-technique,TESSYS,技术优势,No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis,局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低,Minimal invasive approach,thus lower risk of infection and bleeding,微侵袭,出血和感染几率低,Outpatient procedure possible,可以门诊手术,Recovery to work on average after 8 weeks,平均,8,周恢复正常工作,Rapid relief of the pain,迅速缓解疼痛,Minimal postoperative pain,术后疼痛轻微,Direct access to the sequester,直接摘除病变组织,High satisfaction of the patients,病人舒适度极高,P28,21,-,TES Alternative,TESSYS,技术的适应症,Transforaminal approach with variable angle degree,角度可变的椎间孔入路途径,Tissue progressive dilatation,逐级扩张,Previous Reamed Foraminoplasty,正式手术前的椎间孔扩孔成型,Easy access to intradiscal space and to epidural space,非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢,Access to all intracanal herniations in,any disc level,craneal or caudal migrated,可到达任意节段，所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行,P29,22,-,Hazards,注意事项,Do not begin at level L5-S1!,初期不要从,L5-S1,开始入手,First step is Discography.,术前做椎间盘造影,Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult!Rotation!,合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择,Puncture the facet joint first,than change the direction into the disc.,做小关节成型后,再进入椎间盘,Controlling of each step by imaging in 2 planes,每一步操作时均做正、侧位透视,If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation,如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织,Reaming is too excessive-dura mater damage.,如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险,P30,23,-,手术设备,Joimax,椎间孔内窥镜,三级扩张导杆、导管,穿刺定位套装及多级扩孔钻用于椎间孔成型,处理骨性狭窄的镜下扩孔钻,超过50种的专利器械,微创、安全地摘除病变组织,P31,24,-,P32,处理骨性病变的,专利器械,25,-,手术结束时刮削软骨终板，创伤修复,过程中，退变的椎间盘获得营养物质,补充，便于恢复与重建,P33,26,-,