脑出血(Cerebral-Haemorrahge).ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血(,Cerebral Haemorrahge),一.概念:非外伤性脑实质出血,二.病因病机病理,1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90%,2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常.,3.先天性或获得性,A,瘤或血管畸形(,AVM).,4.解剖因素,BP,上述任一因素,血管破裂出血,后遗 囊腔,破坏局灶症状,胶质疤,出血,占位颅内高压,移位,脑疝,水肿,脑出血的病理生理,好发部位,基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型,其 它:脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%,三.临床表现,1.55-65岁好发,2.活动.激动.饮酒后起病多,3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴,BP,4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍,5.局灶症状:部位不同表现有异,6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,主要的出血综合征,内囊区出血,脑叶出血,桥脑出血,小脑出血,脑室出血,内囊区出血,:,外侧型,较轻:,三偏征及病侧凝视,内侧型,(重型),意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝,枕骨大孔疝,脑叶出血,:,脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征,桥脑,:,轻:病测面.展瘫.凝视病侧,重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热,呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡,桥脑出血:,轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视,重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡,小脑出血,后枕部头痛.频繁呕吐,眩晕.眼震.小脑性共济运动失调,出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),脑室出血,原发性脑室出血,继发性脑室出血,继发性多见,临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与,SHA,类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等,四.,辅助检查,1.腰穿,CSF,检查:,压力血性.选择性检查,2.,CT,:,高密度影,3.血管造影,4.核磁共振,MR,.,4.病因有关的检查,5.,EEG.,肝肾功等有利于相应脏器功能判断,脑桥出血继发侧脑室,、,三脑室、四脑室出血,高血压脑出血,基底节区外侧型,五.诊断及鉴别诊断,诊断,中老年急性起病;高血压病史,NS,局灶体征:偏瘫,失语等,颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等,CSFCT,检查结果,2.鉴别诊断,与其它意识障碍病因鉴别,肝昏迷;尿毒症;,CO.,酒精药物中毒等,其它颅脑疾病,脑肿瘤,颅内感染:病毒脑.化脑.结脑,脑外伤:硬膜外.下血肿,缺血性脑血管病;,SAH,鉴别:见表,P161,表,六.治疗,精心护理,调控血压,脱水降压,对症治疗,加强支持,帮助病人渡过难关,1.一般措施,安静.就地抢救,呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧,支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲,检测,R.P.BP.,瞳孔.血气.心电,防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血,2.降血压:稳21.3,Kpa(160mmHg),3.降颅压:,高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250,mm,q6-8h,静滴20%甘油200,mm,静滴,皮质激素:地塞米松10,mm,静注,利尿剂:速尿20-40,mm,静注,外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术,4.恢复期 理疗.针灸.康复训练,预防:,有效控制,高血压及其它高危因素,蛛网膜下腔出血,一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。,原发性,SAH:,脑表面血管破裂血液直入,SA,继发性,SAH:,脑出血穿过脑组质入,SA,二.病因.机理.病理,1.,颅内动脉瘤破裂,占90%以上,Willis,环分叉,2.脑血管畸形,大脑前.中,A,皮质支供血区,3.高血压脑,A,硬化 颅底,A,主干,4.其它血管病和血液病,基底动脉巨大动脉瘤,蛛网膜下腔出血的病理生理,蛛网膜下腔,积血,颅内高压脑受压水肿,脑膜炎性反应,脑血管痉挛脑缺血与梗塞,脑积水与脊膜炎,三.临床表现,1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹,2.活动激动后急性起病,两周内易复发,3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝,4.脑膜刺激征+,5.,NS,定位体征无或少(与脑出血主要不同),6.眼底检查:有出血及水肿,四.辅助检查,1.腰穿,CSF,检查:,压力血性.选择性检查,2.,CT:,广泛蛛网膜下腔高密度影,3.,血管造影,4.核磁共振,MR.,4.病因有关的检查,蛛网膜下腔出血,脑血管造影,五.诊断,临床表现+血性,CSF+CT/MR,结果,区别原发性和继发性,鉴别:脑膜炎、脑室出血,六.治疗,阻止出血,降低颅压;,预防再发和血管痉挛;,尽快造影并去除病因,治疗方法,1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血,2.,BP,监控更为严密,3.止血剂:抗纤溶药,PAMBA(1g/,次,q6-8h,静滴)或,EACA(48g/d,静滴7-10天后24,g/d),4.,血管造影与手术:应为,首选治疗,尽早,!,5.防止血管痉挛:钙离子拮抗剂尼膜地平等,CVD,总结,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,起病方式,颅高压,意识障碍,局灶体征,脑膜刺激征,脑脊液,CT,检查,颅内静脉窦血栓形成,自学内容,第五节,脑血管病新进展,1.1流行病学,:,高发病率第3位北京2位、死亡1/5；西方,1.2,治疗的,标准化,与,个体化,状况：,标准化,治疗指南,：,WHO1989：,脑血管病诊断预防和治疗建议,94-96北美脑血管病治疗指南,97年欧洲急性期的治疗标准化与,WHO,正在拟订治疗指南,96年第四届,CVD,会议诊断治疗建议-当务之急,1998-,1999,1.3,缺血性脑血管病的研究,1.3.1缺血过程与临床表现,1.3.2脑缺血损伤的机制,缺血性,N,损伤,H+ATPK+Na+Cl+EAAs,脂质酶,PGE2NO,继发性,N,损伤,缺血半暗区急性期后的调亡,apotosis,再灌注,N,损伤,IL-1,TNFa、,自由基、钙超载与,EAAs、NO，PAF,1.3.3,缺血脑保护,有效的三个方面：钙拮抗剂、自由基清除、抗,EAA-MK801、,镁。,1.3.4治疗时间窗,第一时间窗：6小时,第二时间窗：目前正在研究,1.4,脑出血,1.4.1,针刺血肿抽吸技术,:,便于开展，疗效及适应症有待权威认证,1.4.2,血肿周围缺血区的研究,：,脑出血,周围缺血,是导致神经功能缺损的重要原因,1.5,蛛网膜下腔出血,1.5.1诊断手段,临床+,CT,或均匀血性,CSF？,12,小时,CT（-）,腰穿,1.5.2钙拮抗剂的使用,钙拮抗剂是预防和治疗,CBV,痉挛的重要措施，不会导致出血,常规使用,1.5.3是否使用抗纤溶药物,应用的理论基础；缺血合并症，可不使用,1.5.4急性脑积水,常见合并症，24小时观察-,CSF,置换-无效-脑室引流,1.6,颈动脉粥样硬化,概况,：占,ICVD40%；,热点之一；600篇/年；,国内60篇/10年，实际3-4篇,评价方法,：双功能超声、,DSA、MRA、,螺旋,CT,血管成像（,CTA）;,方法学尚需统一。,危险因素和发病机制,一般因素:高血压糖尿病肥胖吸烟不适饮酒等,1.7,血压与脑血管病,血压与脑灌流量,血压的昼夜变化与脑血管病,1.8脑血管病的康复,：,共识-早期康复但队伍方法及评价标准化,第七章 头痛,P.184-188,第一节 概论,概念,头、面痛,一、头痛的病理生理学,痛结构 病因 传入神经,静 脉 窦 炎症.扭曲 三叉幕上,Willis,环 破坏,心理,舌咽,脑膜中,A,迷走 幕下,颅底脑膜 上三颈,N,神经血管功能异常,二、头和面部疼痛的分类,1.,无结构性病变病机不清最常见,2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等,3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎,4.颅神经痛:三叉.舌咽,5.药物停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠,6.系统性感染或发热,7.代谢失常:缺血缺氧:透析,无结构性病变,偏头痛和其它血管性头痛紧张性头痛偏头神经痛外伤和外伤后头痛其它病变不明头痛,第二节 偏头痛,概念:为发作性神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧头痛,病因及病机,遗传(60%)脑电异常神经,饮食 神经递质学说,内分泌 血小板释放物学说,劳累紧张刺激 血流异常 血管,三、临床表现,、一般表现：起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男,、头痛:反复发作性,依表现可分三种,典型偏头痛,普通偏头痛,特殊偏头痛,典型偏头痛,前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等,先兆:视觉.体感.运动的短暂异常,头痛:,范围:一侧眶额颞半侧或整个头部睡眠,性质:跳动样.钻痛性,伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等,时程:数小时,普通偏头痛,与典型偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天),其余表现与典型偏头痛相同,特殊偏头痛,眼肌瘫痪型:普通型+/麻痹,偏瘫型:家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛,基底动脉型:双视觉.眩晕耳鸣等+枕颈痛,偏头痛等位发作:,仅出现偏头痛先兆有关症状:,闪光暗点.偏瘫偏麻.眩晕.腹痛等,四、诊断及鉴别诊断,反复发作史家族史体检阴性,鉴别：,1.颅脑器质性疾病,.局限性癫痫:时称短、无头痛,.其它血管性头痛:高血压,A,硬化.,A,炎等,.神经官能症,.紧张性头痛*,偏头痛,紧张性头痛,强度 中至剧烈 轻至中度,时程 4-48,h,数分-数周,部位 单侧多 双侧,诱因 食.酒.光.动 疲劳.焦虑,年龄 儿童.青少年 任何年龄,性别 女男 无差别,伴随症 恶心畏光等 肌肉发紧压痛,发病时间 睡眠中/清晨 不定/午后睡前,治疗 麦角胺等 止痛剂+抗抑郁剂,五、防治,预防性治疗,、饮食节制规律，戒酒等,、预防发作：次/月者,心得安40,mg/d-240mg/d,苯噻啶0.5,mg/d-4mg/d,盐酸氟桂嗪.尼莫地平.硝苯啶,5-羟色胺拮抗剂,发作时的治疗,不剧烈者：消炎镇痛药,剧烈者,麦角胺咖啡因,，,或5-,HT,激动剂-英明格、左米格,伴呕吐：多巴胺周围受体拮抗剂:氯哌,镇静剂,谢谢！,