急性心力衰竭的诊断和处理原则.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭,（acute heart failure，AHF），指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水可恨、心源性休克为典型表现的临床综合征。,发病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。,一、病因和临床评估,（一）基础疾病的性质和程度,（二）严重程度的评估,（三）肺水肿的鉴别诊断,（一）基础疾病的性质和程度,通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。AHF可突然发作，也可以在原有心血管疾病基础上发生和（或）在慢性心衰基础上急性失代偿。通常，,冠心病、高血压,是,高龄患者,发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由,扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎,引起。同时，应,特别注意,甲状腺疾病、结缔组织病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起AHF。,（三）肺水肿的鉴别诊断,急性心源性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心源性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、高原性肺水肿（HAPE）、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的胴水肿、电复律后肺水肿等。,表1 心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别诊断,项 目,心源性肺水肿,非心源性肺水肿,病史,近期急性心脏事件,有,通常无/偶伴有,临床症状,末梢充盈,不佳，四肢发凉,好，四肢温暖,奔马律,有S3奔马律,无,颈静脉充盈,有,无,肺部啰音,湿啰音,干啰音，有基础病的表现,检查,ECG,缺血/梗塞等,无特殊改变,X-线胸片,肺淤血或消肿,不典型,心肌蛋白标记物,心肌酶学增高/TnT/I变化,心肌酶学/TnT/I无变化,PCWP,18mmHg,18mmHg,二、AHF的抢救治疗,（一）一般治疗,（二）静脉注射血管扩张剂的应用,（三）静脉注射利尿剂的应用,（四）受体阻滞剂,（五）正性肌力药物,（六）机械辅助治疗,（七）其他,（八）缓解期的治疗和康复,（二）静脉注射血管扩张剂的应用,1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者。起始静脉注射,0.3gkg,-1,min,-1,2.硝酸甘油：更加适用于急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者。起始剂量为,0.4gkg,-1,min,-1,静脉注射,3.重组人B型利钠肽：是一种内原性激素，具有扩张血管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为,12g/kg,负荷量静脉注射，然后，,0.010.03gkg,-1,min,-1,持续静脉注射。,（三）静脉注射利尿剂的应用,AHF程度,利尿剂,剂量(mg),给药途径与方法,备注,肺淤血,呋噻咪,2040,口服,症状改善不好，利尿效果不佳，增加剂量或静脉注射。监测血K,+、,Na,+,等,布美他尼,0.51.0,口服,拖拉噻咪,1020,口服,肺水肿,呋噻咪,2040,40100mg/次负荷量静脉注射或540mg/h持续静脉滴注,每日总量小于500mg。依据患者症状改善，调整剂量和用法。若有利尿剂抵抗，可合用小剂量多巴胺或合用氢氯噻嗪。,布美他尼,14,负荷量静脉注射,拖拉噻咪,20100,负荷量静脉注射,（五）正性肌力药物,1.强心苷：包括洋地黄苷、地高辛和西地兰。AHF时，若患者心率快、血压偏低，可静脉注射西地兰0.20.4mg/次，若患者为快速心房颤动，则可用0.4mg/次，总量不宜超过1.2mg。口服最常用的是地高辛0.1250.25mg/d。,2.儿茶酚胺类：多巴酚丁胺起始剂量为23gkg,-1,min,-1,持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至1520gkg,-1,min,-1，,患者病情好转后，药物诮逐渐减低剂量（每2天减少2gkg,-1,min,-1,）而停药，不可骤停。AHF伴有低血压时，更宜选用多巴胺，起始剂量为23gkg,-1,min,-1,，有正性肌力、改善肾血流和尿量的作用。,3.磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：具有正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。,4.钙离子增敏剂：左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80h，可增加心输出量，降低PCWP，降低血压。,5.心肌糖苷类：此类药物不宜用于AMI心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过应用受体阻滞剂未能控制心率的心房颤患者。,（七）其他,1.饮食和休息,2.预防和控制感染,3.保持水、电解质和酸碱平衡,4.基础疾病和合并疾病的处理,（八）缓解期的治疗和康复,1.加强基础心脏病治疗：如冠心病、高血压等的治疗,2.对于慢性心力衰竭的患者，要重视诱因的预防，防止反复发生急性失代偿,3.有计划的逐步康复锻炼,