中国神经外科重症患者感染诊治专家共识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2019/3/4,#,中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（）,神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识()重要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等,参照国际国内最新循证医学证据,提供了有关感染的防止、诊断及治疗等推荐意见,供有关专业的临床医护人员参照使用。,前,言,目 录,1,2,中枢神经系统感染：流行病学；危险原因、,诊断原则、治疗,肺部感染：流行病学、危险原因、发病机制,、诊断原则、治疗、防止,3,其他系统感染：导管有关性尿路感染、血,管内导管有关感染、单纯外科伤口感染,流行病学,危险原因,诊断原则,治疗,1,中枢神经系统感染,防止,流行病学特点,医院获得性感染总体发生率约为6%12%,主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI),此外,还包括重症患者患者常见感染,如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。,01,我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过 4 h的手术部位感染发生率为 10%25%;清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折 或 无 菌 技 术 有 明 显 缺 陷 者,感 染 发 生 率 为6,.,8%15%;清洁手术感染率为 2,.,6%5%,02,凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。,60,%,近年来,革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。,危险原因,手术时间 4 h,术中大量失血,脑脊液漏,高龄,开放性伤口,近期接受化疗以及,免疫克制剂治疗,大剂量糖皮质激素,引流管放置 72 h,糖尿病或血糖控制不良,诊断原则,符合如下 1 5项者为病原学确诊原则。符合如下1 4 项者为临床诊断原则。排除及鉴别诊断:细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。,2,临床影像学,3,血液检查,4,脑脊液一般性状检验,5,细菌学检查,1,临床表现,意识及精神状态变化 新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降,颅内压增高症状 头痛、呕吐、乳头水肿等经典的颅内压增高三联征,脑膜刺激征 多数患者会出现颈抵御、克氏征(+)以及布氏征(+),伴发症状 因颅内炎症反应所致的局灶性症状,以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能减少等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状,全身感染症状 体温异常(体温超过38 或低于36 )、白细胞增多、心率和呼吸加紧等全身炎症反应的症状和体征。,1,2,3,4,5,临床体现,CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张,病史较长的增强影像学检查可出现经典环形强化占位性病变。MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。,临床影像学,血常规白细胞高于 10 10,9,/L,或中性粒细胞比例超过 80%,。,血液检查,腰椎穿刺,大部分颅内感染患 者 压 力 200 mm H2O(1 mm H,2,O=0,.,009 8k Pa)。,脑脊液性状 炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者经典的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的状况下脑脊液可以体现为正常的清亮透明性状。,脑脊液,白细胞总数 100 1 000 106/L,多核白细胞数 70%。当脑脊液混有血液时,可按公式校正计算:白细胞,(脑脊液)校正数=白细胞(脑脊液)测量值-白细胞(血液)红细胞(脑脊液)/红细胞(白细胞)10,6,脑脊液葡萄糖含量减少 糖 2 6 mmol/L,脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值 0 45 g/L,脑脊液乳酸升高 对诊断颅内感染有一定参照价值,1,2,3,4,5,6,脑脊液一般性状检查,脑脊液的分子生物学技术 脑脊液涂片及培养阴性,诊断有困难的患者,可采用 PCR 等分子生物学技术协助进行病原学的鉴定。,7,脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金原则,但需要除外标本污染。,细菌学检查,治疗,抗菌药物治疗,外科干预治疗,控制颅内压，防止癫痫,疗效评判原则及治疗时程,在怀疑中枢感染时,应留取有关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗。,选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂,中枢神经系统感染提议使用阐明书容许的最大药物剂量以及也许的长疗程治疗。,经验性抗菌药物治疗 72 h 无疗效不佳者,考虑调整改疗方案。,1,2,3,4,抗菌药物治疗原则,细菌耐药低风险,细菌耐药高风险,治疗方案,治疗方案,可选方案,奈夫西林或者苯唑西林 2 g,静脉滴注,6 次/d+头孢三代或者头孢四代,糖肽类药物万古 霉 素 15 20 mg/kg,静脉 滴 注,2 3 次/d+头孢三代或者头孢四 代;,糖肽类药物万古霉 素 15 20 mg/kg,静脉 滴 注,2 3 次/d+美罗培南 2 g,静脉滴注,3 次/,d,糖肽类药物可选用去甲万 古 霉 素,推 荐 用 法:0,.,8 g,静 脉 滴 注,2 次/d;,对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者不耐受情况下使用利奈唑胺替代万古霉素,推荐用法:600 mg,静脉滴注,2 次/d;(,头孢类过敏或者美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替代头孢类及美罗培南,推荐用法:氨曲南 2 g,静 脉 滴 注,3 4 次/d;环丙沙星 0.4 g,静脉滴注,2 3 次/d,中枢神经系统感染经验治疗方案,目标病原菌,治疗方案,可选方案,MRSA 以及 MRS Con,糖肽类药物万古霉素 15 20 mg/kg静 脉 滴 注,2 3次/d(具体方案根据体外药敏试验,糖肽类药物可选用去甲万 古 霉 素,推 荐 用 法:0,.,8 g 静脉滴注,2 次/d;,对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素,推荐用法:600 mg,2 次/d;,如果分离菌株对利福平敏感,可联合用药,推荐用法:利福平600 mg 口服,1 次/d,鲍曼不动杆菌,美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/d(美 罗培南 3 4 h 的静脉持续泵入,可能会提高药 物 治 疗的有效性）,碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静 脉滴注,3 4次/d;,舒巴坦钠1 2 g 静脉滴注,4 次/d+米诺环素 100 mg 口服,2 次/d;,对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用 药,以及多黏菌素鞘内用药,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静 脉 滴注,3 次/d,环丙沙星 0.4 g 静脉滴注,2 3 次/d;,美罗培南 2 g,静 脉 滴 注,3次/d,肺炎克雷伯菌,美罗培南2 g 静脉滴注,3 次/d,头孢吡肟 2 g 静脉滴注,3 次/d,肠球菌属,耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林 2 g 静 脉 滴注,6 次/d;,耐药肠球菌首选糖肽类药物万古霉 素 15 20mg/kg,静 脉 滴注,2 3 次/d(具体方案根据体外药敏试验）,糖肽类药物可选用去甲万古霉素,推荐用法 0,.,8g 静脉滴注,2 次/d;,对万古霉素耐 药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素,推 荐用 法:600 mg 静 脉 滴 注,2 次/d;,如果分离菌株对利福平敏 感,可联合用药,推荐用法:利福平 600 mg,口服,1 次/d,中枢神经系统感染目的性治疗方案,脑室内或鞘内抗菌药物应用,当静脉用药 48 72 h 效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成分的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等原因,对腰穿注射药物要谨慎采用)使用，注射药物后应夹闭引流管 1 h 左右,需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量:阿米卡星 10 30 mg；庆大霉素 4 8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素 5 20 mg。,明确感染后,要进行必要的病灶控制:如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya 囊均需要撤除,如感染波及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染,原则上需要清除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高,需要进行脑室外引流。,外科干预治疗,重要以引流以及渗透性脱水降颅压为重要措施；中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，应积极防止癫痫。,控制颅内压,防止癫痫,脑脊液细菌培养阴性,脑脊液常规白细胞数量符合正常原则,脑脊液生化糖含量正常,临床体征消失,体温正常,血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其他部位感染所致细胞数异常),1,2,3,4,5,6,疗效评判原则,1 2 周内持续 3 次如下指标正常为临床治愈,治疗时程 中枢神经系统感染推荐长程治疗,经典感染的治疗时程为 4 8 周。符合临床治愈原则后继续应用抗菌药物治疗 1 2 周。,防止,1,2,3,广谱抗生素 清洁手术:以一代或二代头孢菌素为首选;头孢菌素过敏者,可选用克林霉素;其他类型手术,宜根据对应危险原因和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生 MRS 株细菌感染流行时(如病区 MRS 株分离率超过 20%时),应选择万古霉素作为防止用药。如选择万古霉素,则应在术前 2 h 进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。,给药时机在手术切开皮肤(黏膜)前30 min(麻醉诱导期),静脉给药,30 min 左右滴完,如手术延长到 3 h 以上,或失血量超过1 500 ml,可术中补充 1 次剂量。,严格遵守“外科手消毒技术规范”的规定。,开颅术前 1 d 充足清洗头部,术前 2h 内备皮;不使用刮刀,提议使用电动备皮器或化学脱毛剂,经鼻腔及经口腔手术术前应充足进行清洁准备。根据手术类型可合适防止使用抗菌药物。,4,除非必需,尽量不放置引流物;尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置,减少引流皮片的使用;各类引流管均须通过皮下潜行引出后固定;一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48 h 内尽早拔除;腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护,防止也许的医源性污染,病情容许尽早拔除,留置时间不适宜超过 2 3 周,必要时更换新管。,5,手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作,皮下潜行引出、固定并封闭出口(防止脑脊液漏)。术后严格按照无菌原则定期换药。,重要类型,流行病学,危险原因,治疗,防止,诊断原则,2,肺部感染,重要类型,HAP,VAP,患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期,而于入院 48 h 后在医院发生的肺炎。,机械通气48 h 后至拔管后48 h 内出现的肺炎,，是 HAP 的重要类型之一。,医院获得,性肺炎,呼吸机有关,性肺炎,流行病学,若患者存在肺部基础疾病，更易并发 HAP，其中 90%为 VAP。我国VAP 发病率在 8.4 49.3/1000 机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率大概为 13%。,神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括 MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等,国内资料显示神经重症患者 HAP 的发生率为 11,.,7%30,.,9%,病死率为 10,.,4%35,.,3%,占 ICU 所有感染患者的 25%,占医院感染的 48,.,3%。,危险原因,神经重症疾病有关原因,意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应,1,2,3,基础健康状态和合并症,高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。,治疗干预措施有关原因,体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持状况、血糖管理、质子泵克制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。,诊断原则,临床,诊断原则,生物标志物,诊断原则,病原学,诊断原则,肺内出现新的或进展的浸润影,且同步存在以 下 两 种 以 上 症 状:发 热、中 性 粒 细 胞 增 多(10 109/L)或减少(20%；死亡高风险原因包括 HAP 需呼吸机支持或合并脓毒症休克；构造性肺病：支扩、囊性纤维化,HAP(非 VAP)经验性抗菌药物治疗,无多重耐药高风险因素,有,多重耐药高风险因素或合并需要联合治疗的影响因素,选下列 1 种药物:抗假单孢菌的普通 内酰胺类抗菌药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环 内酰胺类。,选下列 1 种药物:覆盖抗假单孢菌的普通 内酰胺类抗菌药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环 内酰胺类,联合用药:覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌 药 物;万 古 霉 素 15mg/kg静脉滴注,2 3 次/d 或者利 奈 唑 胺 600 mg 静 脉 滴注,2 次/d,注：VAP多重耐药高危原因，如下之一：90 d 内使用过静脉抗菌药物、VAP 同步有感染性休克、VAP 前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP 前住院时间5 d、VAP发生前需急性肾脏替代治疗；合并需要联合治疗的影响原因：所在病区 10%革兰阴性菌对单药治疗耐药,或当地抗菌谱未知,VAP经验性抗菌药物治疗,目标病原菌,治疗方案,可选方案,MRSA,万古霉素 15 mg/kg 静脉滴注2 3 次/d 或者利奈唑胺 600 mg,静脉滴注 2 次,具有以下 1 项者,首选利奈唑胺:万古霉素MIC 普遍1 mg/L;年龄 65 岁;肥 胖(体 质 量 指 数 30);既往使用过万古霉素治疗;肾功能下降;同时使用其他肾毒性药物,产 ESBL 的 肠杆 菌 科 细菌,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方制剂 或碳青酶烯类药物,可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物,产 KPC 的,肠杆 菌 科 细菌,替加环素联合碳青酶烯类或者双碳青烯类抗菌药物,联合黏菌素或多黏菌素 B,可辅助雾化吸入,铜 绿 假 单 胞,菌,抗假单孢菌的 内酰胺类/内 酰 胺 酶 抑 制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或黏菌素,可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类,鲍曼不动杆菌,非耐药:内 酰 胺类;,多重耐药:内 酰 胺类 或 碳青 霉 烯类 抗 菌药物,可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物治疗。,泛耐药:含 舒 巴 坦的 制 剂联合;多黏 菌 素为 基 础的联合;替 加 环素 为 基础 的 联合,联合米诺环素或多西环素;(联 合舒巴坦或碳青酶烯类 或 替 加 环 素;联 合 舒 巴 坦、碳青酶烯类,全耐药:多黏菌素,联合辅助吸入黏菌素,嗜麦芽窄食单胞菌,磺胺 甲 唑、内 酰 胺类/内酰胺酶抑制合剂,联合氟喹诺酮类,备选方案为黏菌素或替加环素,肺部炎症的目的性抗菌药物治疗,经验性抗感染治疗 48 72 h 后,根据临床、生物标志物、影像、病原学成果进行评估:若初始治疗反应好,可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差,往往病原学培养为 多重耐药，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见 多重耐药神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的 HAP 和(或)VAP 已经成为目前神经重症的重要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验成果选择抗菌药物进行特异性治疗,铜绿假单胞菌的 HAP 和(或)VAP 患者在无脓毒症休克或死亡高风险时,以及抗菌药物敏感性试验成果已知时,推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗,而非联合治疗。处在脓毒症休克或死亡高风险时,提议联合使用 2 种对菌株敏感的抗菌药物,而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR 和 PDR 来选择抗菌药物和决定与否联合治疗。,一般护理及治疗,物理治疗,气管切开,和机械通气,营养支持治疗,其它治疗,1,2,3,4,根据体温、PCT 和 CPIS 评分来评估肺炎治疗效果及与否治愈。,疗效评判原则及治疗时程,无多重耐药 菌感染风险的 HAP 和,/,或VAP 推荐疗程,78 d,，有多重耐药菌感染风险的推荐至少,14 d,左右的疗程。,防止,包括肠内营养及肠内营养方式、初期康复治疗、防止性应激性溃疡的措施、选择性消化道和(或)口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气时间等,镇静的评估及在容许的状况下每日唤醒、每天评估人工气道的必要性并尽早拔除、防止平卧尽量使患者头位 30以上、洗必泰口腔护理伍、插管 48 h 以上采用声门下吸引。,减少外源性污染,包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换等,治疗相,关预防,集束化,预防,器械相关预防,强调手卫生、气管插管途径、气管切开时机的管理。,包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头 30,-,45、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。,操作相关预防,护理相关预防,导管有关性尿路感染,单纯外科伤口感染,血管内导管有关感染,3,其他系统感染,导管有关性尿路感染,1.特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后 48 h内发生的泌尿系统感染。,2.导尿时选择适合的最小孔径导尿管,最大程度减少尿道损伤43;严格无菌操作,动作轻柔,防止损伤黏膜;保持引流系统的完整性;保持导尿管持续引流、重视平常导管对的护理,保持尿道口清洁,每日评估能否尽早拔除尿管44;减少或规避不必要的膀胱冲洗。,3.常见致病菌为肠杆菌科(如大肠埃希菌、克雷伯杆菌)、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。,4.一旦确定感染,立即更换尿管,尽量在使用抗菌药物前无菌采集尿液进行微生物检测。处理方略可以参照尿路感染诊断与治疗中国专家共识()尿路感染抗菌药物选择方略及特殊类型尿路感染的治疗提议。,定义,预防,致病菌,处理,血管内导管有关感染,1.带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38 )、寒颤或低血压等感染体现,除血管导管外没有其他明确的感染源。,2.防止措施:严格掌握中心静脉导管的使用指征,如必须使用高渗液体治疗(如高渗盐水、肠外营养)、估计静脉输液时间超过 6 d、需要进行血流动力学监测等;选择置管部位,优先选择锁骨下静脉置管；防止常规更换中心静脉导管,使用患者需要的至少端口的导管;严格遵守无菌操作流程；做好置管后的护理与维护。,3.治疗包括重要包括导管的处理和抗菌药物的使用。感染发生后要及早拔除也许存在感染的导管,并留取导管尖端 5 cm 做细菌培养,并同步在对侧(或其他不一样部位)抽取外周血培养。并应立即行抗菌药物治疗。,定义,预防,处理,单纯外科伤口感染,1.危险原因有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等。,2.手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。,3.金黄色葡萄球菌感染多见。,4.一旦怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测,经验性使用抗菌药物,获得培养药敏成果后调整用药,必要时手术清除伤口的坏死组织或者清除局部人工植入物,假如伤口缺损较大或有颅骨和(或)硬膜暴露,可在其他专科协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。,危险因素,预防,致病菌,处理,谢,谢,