Braden评分表幻灯.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,BRADEN SCALE 评分探讨,伤口小组自2009年成立以来，在医院护理部的领导下，在各临床科室的配合下，小构组员们认真学习伤口护理新进展，纯熟掌握伤口护理技能。,为进一步发挥小构组员作用，2012年4月开始，分组进行内外科压疮管理互查。,二季度互查中存在问,题,BRADEN评分与实际不符,BRADEN评分动态评定不够,BRADEN评分不够客观,护理病历质控检查中存在问题,1、感知、活动方式、活动能力、摩擦力剪切力与患者实际状况不符,2、带入压疮患者BRADEN评分不当：根据已有压疮推测分数（如患者能自行缓慢翻身，但摩擦力评为“已成为问题”）,3、BRADEN评分少动态变化：患者从卧床到能下床行走，评分无变化。,Braden评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1分,2分,3分,4分,1.感 知,完全受限,极度受限,轻度受限,没有改变,2.潮 湿,持久潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,3.活动方式,完全卧床,局限于椅,偶尔步行,经常步行,4.活动能力,完全受限,严重受限,轻度受限,不受限,5.营 养,重度营养摄入不足,可能营养摄入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,6.摩擦力和剪切力,已成为问题,有潜在问题,无明显问题,有压疮防止的预测价值,计分原则具体,可操作性强,护士容易掌握,Braden评分法优势,Braden评分法,局限性,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸取不良等状况无法体现。,回绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。,卧床患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,营养不良,危重病患者,意识不清患者,Braden评分法,适用于,应用,Braden评分注意事项,评分力求客观，精确。,对高危人群及时告知患者及家眷并签名，对防止方法进行合理分工，每日指导检查一次，不对的的及时纠正。,如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每七天复评一次；如果计分显示无危险并且病情稳定者，可终止评分。,住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分成果进行分级防止。,当病人转科时，应需要写交接统计：Braden评分成果和皮肤完好状态。,Braden评分是为了充足运用有限的护理资源达成更加好的防止效果，因此需要动态观察计分成果，修正方法。,应用BRADEN评分效果评价,临床护士应用Braden评分与否及时,Braden评分成果与否符合患者的状况,Braden评分成果与否指导临床护士采用了恰当的防止方法及方法贯彻状况,Braden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部,发生压疮后有无及时上报并请会诊,患者及家眷与否理解压疮防止有关知识,进行防止方法后有无压疮的发生,患者及家眷防止压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由责任护士向其阐明危险因素和防止方法,有压疮发生危险的患者及家眷为对象,评价成果：与否重视、与否掌握多个技巧，与否配合,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,感知机体对压力所引发的不适感的反映能力,1 完全受限：对疼痛刺激没有反映（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,2 极其受限：只对疼痛刺激有反映。只能通过呻吟和烦躁的方式体现机体不适。或者机体二分之一以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,感知机体对压力所引发的不适感的反映能力,3极其受限：对其讲话有反映，但不是全部时间都能用语言体现不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,4没有变化：对其讲话有反映。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿皮肤处在潮湿状态的程期,1 持久潮湿：由于出汗、小便等因素皮肤始终处在潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。,2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处在潮湿状态。床单每班最少换一次。,潮湿皮肤处在潮湿状态的程度,3偶然潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。,4极少潮湿：普通皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,思考：二便失控、留置导尿病人,活动方式,躯体活动的能力,1完全卧床：限制在床上,2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受本身的重量和/或在协助下坐椅或轮椅。,活动方式,躯体活动的能力,3偶然步行：白天在协助或不必协助的状况下偶然能够走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。,4经常步行：每天最少2次室外行走，白天醒着的时候最少每2小时行走1次。,移动能力变化或控制躯体位置的能力,1完全受限：没有协助的状况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）,2严重受限：偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完毕经常的或明显的躯体位置变动。（肌力2级）,移动能力变化或控制躯体位置的能力,3轻度受限：能独立经常轻微的变化躯体或四肢的位置。（3级）,4不受限：独立完毕大的经常性的体位变化。（4级以上）,营养日常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,1重期营养摄入局限性：一向不能吃完一餐饭。极少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或下列的蛋白量（肉或者乳制品）。极少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入不不大于5天。,2可能营养摄入局限性：极少吃完一餐饭，普通只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶然能摄入规定食物量。或者可摄入略低于抱负量的流质或者是管饲。,营养日常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,3营养摄入适宜：可摄入供应量的二分之一以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶然会回绝肉类，如果供应食品普通会吃掉。或者管饲或TPN的量达成绝大部分的营养所需。,4营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。一向不回绝食物。普通吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶然进食。不需要其它补充食物。,摩擦和剪切力,1已成为问题：移动时需要中到大量的协助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力协助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安普通造成摩擦。,2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要某些协助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶然会滑落下来。,3无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并含有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,案例分析（一）压疮BRADEN评分,感 知 2极度受限 只对疼痛刺激有反映。只能通过呻吟和烦躁的方,式体现机体不适，或者机体二分之一以上的部位对疼,痛或不适感感觉障碍。,潮 湿 3偶然潮湿 每天大概需要额外的换一次床单（尿垫）。,活动方式 2局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受,本身 的重量和/或在协助下坐椅或轮椅。,移动能力 1完全受限 没有协助的状况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微,的移动。,营 养 3营养摄入适宜 可摄入供应量的二分之一以上。每天摄入一份蛋白,（肉、乳制品）。偶然会回绝肉类，如果供应食,品普通会吃掉。或者管饲或TPN得量达成绝大部,分的营养所需。,剪切力和摩擦力 1已成为问题 移动时需要中到大量的协助。不可能做到 完全抬空而,不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力,协助下重新摆体位痉挛、挛缩或躁动不安普通造成摩擦。,总分 12分,案例分析（二）BRADEN评分,感 知 3轻度受限 对其讲话有反映，但不是全部时间都能 用语言体现 不适感或者需要翻身，,或者机体的一到两个肢体的 部位对疼痛或不适感感觉障碍,潮 湿 3偶然潮湿 每天大概需要额外的换一次床单（尿垫）。,活动方式 1完全卧床 限制在床上,移动能力 2严重受限 偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完毕经 常的或明显的躯体位置变动,营 养 2可能营养摄入局限性 极少吃完一餐饭，普通只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者,乳制品。偶然能摄入规 定食物量。或者可摄入略低于抱负量的流质或者是管饲。,（普通病人每天需要2000Kcal的热量）,剪切力和摩擦力 2有潜在问题躯体 移动乏力，或者需要某些协助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床,单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶然,会滑落下来。（肌力三级）,总分 13分,案例分析（三）BRADEN评分,感 知 3轻度受限 对其讲话有反映，但不是全部时间都能用语言体现不适感或者需,要翻身，或者机体 的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,潮 湿 3偶然潮湿 每天大概需要额外的换一次床单（尿垫）。,活动方式 1完全卧床 限制在床上,移动能力 3轻度受限 能独立经常轻微的变化躯体或四肢的位置,营 养 2可能营养摄入局限性 极少吃完一餐饭，普通只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄,入量是3份肉或者乳制品。偶然能摄入规定食物量。或者可摄入,略低于抱负量的流质或者是管饲。（普通病人每天需要2000Kcal,的热量）,剪切力和摩擦力 2有潜在问题躯体 移动乏力，或者需要某些协助。在移动过程中，皮 肤在一定程,度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可,保持相对好的位置，偶然会滑落下来。,总 分 14分,申报难免压疮的,必要条件：,符合2-3项即可,Braden 评分12分,持续强迫体位,（翻身角度不能20 度）,白蛋白30g/,持续大/小便失禁,压疮的治疗原则,翻身是必须的，使用多个器具和敷料都不能替代翻身！,伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,谢 谢,