卵巢畸胎瘤破裂合并感染.ppt

疑难病例讨论XXX运城市中心医院运城市中心医院.病历介绍01病情及处理02问题讨论03总结04目 录现病史患者，女，患者，女，52岁，以岁，以“恶心恶心3月，左下腹痛月，左下腹痛20天，上腹胀痛天，上腹胀痛3天天”为主诉于为主诉于2016年年12月月05日入院。日入院。3月前月前患者闻到油腻食物后出现恶心，伴有乏力，不伴有患者闻到油腻食物后出现恶心，伴有乏力，不伴有呕吐，未予诊治，症状未加重。呕吐，未予诊治，症状未加重。20天前天前（11月月15号）出现左下腹持续性剧痛，不可忍受，号）出现左下腹持续性剧痛，不可忍受，无发热，就诊我院行妇科彩超：盆腔偏右侧见无发热，就诊我院行妇科彩超：盆腔偏右侧见10.2*7.8cm混合回声，边界尚清。考虑畸胎瘤可能，就诊运城市同德混合回声，边界尚清。考虑畸胎瘤可能，就诊运城市同德医院，考虑卵巢畸胎瘤可能，给予抗炎对症支持治疗医院，考虑卵巢畸胎瘤可能，给予抗炎对症支持治疗5天后天后疼痛明显缓解。疼痛明显缓解。3天前天前（12月月02号）出现上腹部发胀，无腹痛，伴有恶心，号）出现上腹部发胀，无腹痛，伴有恶心，无呕吐、发热。无呕吐、发热。既往史40+年前患有结核，治疗后好转，未定期复查。2型糖尿病：型糖尿病：16天前监测血糖，空腹及餐后天前监测血糖，空腹及餐后2小时血糖分别为小时血糖分别为9.8mmol/L，17.4mmol/L，考虑，考虑2型糖尿病，给予胰岛素降血糖治疗，型糖尿病，给予胰岛素降血糖治疗，血餐后血餐后2小小时血糖波动于时血糖波动于6.8-8.6mmol/L。现胰岛素用量：早餐前门冬胰岛素注射。现胰岛素用量：早餐前门冬胰岛素注射液液3U,晚餐前精蛋白生物合成胰岛素注射液晚餐前精蛋白生物合成胰岛素注射液4U皮下注射。皮下注射。高血压3级（极高危）：15年前发现高血压增高，最高180/140mmHg，口服寿比山片5mg QD，未规律用药。.生长于原籍，无疫区接触史，未到过疫源地，无烟酒等不良嗜好，从事农业活动，无放射线、化学物品及粉尘接触史。22岁结婚，爱人体健，G5P2A3，1985年自然分娩一女婴，1988年自然分娩一男婴，现均体健，既往人工流产3次。个人史平素月经规律，18岁月经初潮，3/28天，量中，无血块，无痛经，现自然绝经4年，绝经后阴道无异常出血、排液。婚育史父亲有高血压病史，已去世，母亲体健，有1姐2弟均体健，家族中无遗传性疾病记载史。月经史家族史体格检查体格检查 一般情况：一般情况：体温36.9，脉搏108次/分，呼吸19次/分，血压129/70mmHg，身高157Kg，体重 66Kg，双肺呼吸音清，未闻及明显杂音，心率齐，瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈光，子宫中位，子妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈光，子宫中位，子宫萎缩，盆腔触及大小约宫萎缩，盆腔触及大小约10cm肿物，压痛阳性，质地中等，肿物，压痛阳性，质地中等，活动欠佳。活动欠佳。化验血常规血常规：WBC：5.5*109/L，HGB：111g/L，PLT：253*109/L，中性粒细胞百分比：，中性粒细胞百分比：77.0%，中性粒细胞计数：，中性粒细胞计数：4.24。凝血系列凝血系列:PT：17.00,PTA：66.00%，INR:1.31，APTT：29.50，TT：13.10秒，秒，FIB：6.05g/L，D-二聚体：二聚体：1465。大生化大生化：ALT：20U/L，AST：31U/L，TBIL：47.2umol/L,DBIL：35.4umol/L，TP：71.4g/L，ALB：34.8,g/L,GLO：36.6g/L；TBA：32.9umol/L，CG：43.1mg/L,GLU:6.70mmol/L。糖化血红蛋白糖化血红蛋白：7.8%。免疫四项、血型、便常规、尿常规未见异常。免疫四项、血型、便常规、尿常规未见异常。肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA:72.74 ng/ml，CA125：308.9 U/ml，CA-199:48259U/ml，AFP：3.54IU/ml，HE4：100.4pmol/L。辅助检查胸片胸片：双侧少量胸腔积液。：双侧少量胸腔积液。腹部彩超腹部彩超：脂肪肝：脂肪肝颈部血管彩超颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚：双侧颈动脉内膜增厚心脏彩超心脏彩超：三尖瓣少量反流、主动脉少量反流、左室：三尖瓣少量反流、主动脉少量反流、左室顺应性减低顺应性减低泌尿系彩超泌尿系彩超：双肾、膀胱未见异常：双肾、膀胱未见异常双下肢静脉彩超双下肢静脉彩超：未见异常：未见异常胃镜胃镜：非萎缩性胃炎：非萎缩性胃炎肠镜肠镜：所见肠粘膜未见明显异常：所见肠粘膜未见明显异常入院前后妇科彩超对比 妇科彩超妇科彩超（2016.11.15 我院）：子我院）：子宫大小宫大小4.0*2.6cm，形态正，形态正常，内膜呈线状，常，内膜呈线状，肌层回肌层回声均匀，血流正常。盆腔偏声均匀，血流正常。盆腔偏右侧见右侧见10.2*7.8cm，混合回，混合回声，边界尚清，无明显血流声，边界尚清，无明显血流信号。超声诊断：盆腔偏右信号。超声诊断：盆腔偏右侧混合回声（考虑畸胎瘤可侧混合回声（考虑畸胎瘤可能）。能）。经阴道彩超经阴道彩超（2016.12.06我院）：子宫大我院）：子宫大小小3.8*2.8cm，形态正常，形态正常，内膜线居中，厚内膜线居中，厚0.3cm，肌，肌层回声均匀，血流稀疏。右层回声均匀，血流稀疏。右侧附件区侧附件区9.7*5.8cm混合性混合性包块，边界尚清，形态不规包块，边界尚清，形态不规则，内部未见明显血流信号。则，内部未见明显血流信号。左侧附件区未见异常。子宫左侧附件区未见异常。子宫直肠窝可见深直肠窝可见深3.6cm游离液游离液性暗区，包饶子宫后方，内性暗区，包饶子宫后方，内见大量点状回声漂浮。超声见大量点状回声漂浮。超声诊断：诊断：1.右侧附件区混合性右侧附件区混合性包块（性质待定）包块（性质待定）2.子宫后子宫后方积液（粘稠）。方积液（粘稠）。对比：对比：1.包块变小包块变小2.子宫直肠窝出现出现液性子宫直肠窝出现出现液性暗区暗区 盆腔核磁：1.考虑卵巢来源畸胎类肿瘤（恶性不除外），合并破了可能 2.网膜增厚，盆腔积液，腹水 3.双侧髂血管旁小淋巴结，请结合临床（1）全腹部CT：1.盆腔肿块，考虑畸胎瘤，伴瘤体左侧破裂，腹腔、盆腔积液，大网膜增厚；2.肝胆胰脾及双肾、子宫未见明显异常。（2）腹部MRCP：腹腔大量积液。（1）（2）.初步诊断：盆腔包块性质待查初步诊断：盆腔包块性质待查 左侧卵巢畸胎瘤合并破左侧卵巢畸胎瘤合并破裂？裂？左侧卵巢恶性肿瘤？左侧卵巢恶性肿瘤？结肠息肉摘除术后结肠息肉摘除术后 2型糖尿病型糖尿病 高血压高血压2级级实验室检查实验室检查 相关日期WBCX109/L血红蛋白（g/L）中性粒细胞百分比（%）中性粒细胞计数C-反应蛋白(mg/L)降钙素原(ng/ml）12.65.5111774.24 -12.78.410982.416.92 -12.87.611075.715.75 -12.129.512080.817.56244.90.500病情及处理日期日期病情病情 处理处理 评价评价12.05-12.07伴有油腻食物恶心感，无发热、腹胀完善检查查找病因12.08晨起无发热，轻度腹胀，19:00体温最高38.6，伴有腹胀物理降温、柴胡安痛定肌注，予头孢他啶抗炎治疗，复查血常规体温下降，血象偏高，继续抗炎治疗12.09-12.10纳差、腹胀，体温最高38.5请普外科、消化内科会诊，继续抗炎对症治疗普外：行MRCP、腹腔穿刺活检术消化内科：网膜活检1211-12.12饮食差，伴有恶心、腹胀，体温最高38.6复查血常规、CRP，降钙素原MRCP：腹腔大量积液。12.13精神饮食睡眠差，伴有恶心、腹胀，小便量少，大便呈水样，体温38.3。请影像科、超声科、消化内科、普通外科、呼吸内科、医务科院内讨论考虑未成熟畸胎瘤及粘液性卵巢肿瘤，拟行开腹探查术 备卵巢癌减灭术全院讨论：尚云主任医师、张丽珍主任医师、吕卫琴主 治医师、沈需医师、医务科、普外科、消化内科、影像科、超声科、呼吸内科、感染科等科室。.根据病史及辅助检查，入院CA199：48259U/ml（今日复查CA199：18425U/ml），多见于胰腺、肝胆系统，但上腹部CT、MRI及MRCP均未发现消化道病灶，胃肠检查无明显异常，结果均排除消化系统疾病。患者体温38.3，属于地中热，患者无夜间盗汗，但结核病史40余年无症状，建议复查大生化、腺苷脱氢酶及肝功系列，可排除结核及肝胆系列疾病。考虑癌性腹水吸收引起的吸收热。消化内科患者右侧附件区混合性包块，子宫后方积液粘稠考虑畸胎瘤为主，畸胎瘤被膜较薄，患者被膜较厚不排除肿瘤扭转，但是血性或脓性积液或粘液性腺癌破裂，未成熟畸胎瘤也不除外，腹穿可作出诊断。感染科盆腔大包块考虑畸胎瘤，大量腹水考虑畸胎瘤合并感染，腹部MRCP：腹腔大量积液，不除外感染性腹膜疾病，考虑肿瘤破裂后液体刺激腹膜引起大量腹水，腹胀。超声科影像科 尚云主任：初步考虑未成熟畸胎瘤或粘液性肿瘤，拟行开腹探查术，备卵巢癌歼灭术影像科感染科超声科妇科消化内科妇科张丽珍主任：CA199：确实少见，根据随意辅助检查回报后可以排除内科及外科疾病，考虑妇科系统破裂及感染，恶性肿瘤不除外，腹水可以穿刺，如果是恶性肿瘤穿刺后针道转移是个棘手的问题，不论穿刺结果如何均有手术指征，可以行手术治疗。手术记录 麻醉妥后，患者取平卧位，常规用0.5碘伏溶液消毒腹部，上至两乳头连线，下至两大腿中上1/3交界，两侧至腋中线，消毒三遍后，铺无菌巾单，选择左旁正中纵切口10cm长，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，进腹，可见大量黄色粘稠油脂样液体及黄色清亮液体 大网膜上至胃大弯下至结肠，两侧至肝区脾区，均呈水肿增厚，呈透明状，饼状，增厚达5cm,浸泡在富含油脂液体，全部粘连于腹前壁，钝性分离粘连后，探查：肝脾表面未见明显异常。术中请外科姚占胜医师看过大网膜状态，不建议特殊处理，给予充分冲洗。缓慢吸出腹水约4000ml边加压边吸腹水，防止血压下降。吸去大部分腹水后探查见：左侧卵巢肿物大小约7*6*6cm,同左侧输卵管扭转2圈，表面呈紫黑色，其上见多个破口，最大直径1.0cm，右侧附件，子宫表面，盆腔及腹腔，肠管表面,肠系膜表面点状充血，水肿增厚，表面覆盖油脂样膜状结构。大网膜水肿增厚充血，质地中等，呈团块状。双侧结肠旁沟肝肾间隙，脾窝见多量含油脂液体，未见乳头及结节。钳夹左侧卵巢悬韧带，对夹左侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，7号丝线双重缝扎。标本剖开见包块内多量毛发，油脂及骨骼成分，术中冰冻提示良性病变，大量生理盐水15000ml冲洗腹盆腔，直至液体清亮。道格拉斯窝放置橡胶引流管，清点纱布器械无误后，依次关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，尿管通畅，尿色清亮，患者安返病房。术中诊断左侧卵巢畸胎瘤扭转坏死并破裂 化学致敏性腹膜炎 低白蛋白血症 高血压2级2型糖尿病 脂肪肝 高血压肾损害术后治疗1.抗炎补液对症支持治疗；2.肠管水肿明显，给予地塞米松10mg对症治疗；3.注意盆腔引流情况注意术后病理