三基培训高血压病的规范诊治.ppt

高血高血压压概念概念 1:高血高血压压基本定基本定义义高血高血高血高血压压压压动动动动脉血脉血脉血脉血压压压压持持持持续续续续升高升高升高升高进进进进行性心血管行性心血管行性心血管行性心血管损损损损害的疾病害的疾病害的疾病害的疾病最常最常最常最常见见见见的慢性病的慢性病的慢性病的慢性病！心心心心脑脑脑脑血管病最主要的危血管病最主要的危血管病最主要的危血管病最主要的危险险险险因素！因素！因素！因素！高血高血高血高血压诊压诊压诊压诊断断断断非同日（一般非同日（一般非同日（一般非同日（一般间间间间隔隔隔隔2 2周周周周）三次）三次）三次）三次测测测测量量量量血血血血压压压压SBP140SBP140和和和和/或或或或DBP90mmHgDBP90mmHg高血高血压压概念概念 2：高血：高血压压防治理念防治理念1.是可控性是可控性是可控性是可控性2.多数需多数需多数需多数需长长长长期治期治期治期治疗疗疗疗3.降降降降压压压压的好的好的好的好处处处处已公已公已公已公认认认认1.可降低高血可降低高血可降低高血可降低高血压压患者；患者；患者；患者；脑脑卒中（卒中（卒中（卒中（发发生率最高，生率最高，生率最高，生率最高，治治治治疗疗受益也最多）及冠心病受益也最多）及冠心病受益也最多）及冠心病受益也最多）及冠心病风险风险4.降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗要达要达要达要达标标标标5.患者可参与高血患者可参与高血患者可参与高血患者可参与高血压压压压的治的治的治的治疗疗疗疗1.可改可改可改可改变变的危的危的危的危险险因素：超重因素：超重因素：超重因素：超重/肥胖肥胖肥胖肥胖/高高高高盐饮盐饮盐饮盐饮食食食食/长长长长期期期期过过过过量量量量饮饮饮饮酒酒酒酒/长长长长期期期期过过过过度精神度精神度精神度精神紧张紧张紧张紧张？高血高血压检出出1.常常常常见见见见症状症状症状症状1.很多是很多是很多是很多是“无声无声无声无声杀杀手手手手”2.成人成人成人成人：每每每每2 2年年年年测测测测血血血血压压压压一次一次一次一次/利用各种机会利用各种机会利用各种机会利用各种机会将高将高将高将高血血血血压检压检压检压检出来出来出来出来3.机会性机会性机会性机会性筛查筛查筛查筛查4.重点人群重点人群重点人群重点人群筛查筛查筛查筛查1.3535岁岁岁岁首首首首诊测诊测诊测诊测血血血血压压压压2.高血高血高血高血压压压压易患人群易患人群易患人群易患人群3.BP130-139/85-89BP130-139/85-89血血压测量量标准方法准方法 测测测测量工具：合格水量工具：合格水量工具：合格水量工具：合格水银银银银柱式、柱式、柱式、柱式、电电电电子血子血子血子血压计压计压计压计 环环环环境：温度、无噪音；患者和医生均境：温度、无噪音；患者和医生均境：温度、无噪音；患者和医生均境：温度、无噪音；患者和医生均不不不不讲话讲话讲话讲话 袖袖袖袖带带带带大小适合，至少覆盖上臂臂大小适合，至少覆盖上臂臂大小适合，至少覆盖上臂臂大小适合，至少覆盖上臂臂围围围围的的的的2/32/32/32/3 血血血血压读压读压读压读数取偶数（数取偶数（数取偶数（数取偶数（0/20/2）/电电电电子血子血子血子血压计压计压计压计以以以以显显显显示数据示数据示数据示数据为为为为准准准准 收收收收缩缩缩缩压压压压或或或或舒舒舒舒张张张张压压压压的的的的2 2次次次次读读读读数数数数相相相相差差差差5mmHg5mmHg，应应应应再再再再次次次次测测测测量量量量，3 3次次次次读读读读数平均数平均数平均数平均值值值值=结结结结果果果果 收收收收缩压缩压缩压缩压=柯氏音第柯氏音第柯氏音第柯氏音第时时时时相，舒相，舒相，舒相，舒张压张压张压张压=柯氏音第柯氏音第柯氏音第柯氏音第V V V V时时时时相相相相 重复重复重复重复测测测测量量量量=相隔相隔相隔相隔1-21-21-21-2分分分分钟钟钟钟排除常排除常见继发性高血性高血压肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病肾动肾动肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄原原原原发发发发性性性性醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮增多症增多症增多症增多症嗜嗜嗜嗜铬细铬细铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤大大大大动动动动脉疾病脉疾病脉疾病脉疾病药药药药物引起的高血物引起的高血物引起的高血物引起的高血压压压压继发继发继发继发性高血性高血性高血性高血压压压压占高血占高血占高血占高血压总压总压总压总数的数的数的数的5-10%5-10%5-10%5-10%发发病年病年病年病年龄龄小于小于小于小于3030岁岁高血高血高血高血压压程度程度程度程度严严重（达重（达重（达重（达3 3级级以上）以上）以上）以上）血血血血压压升高升高升高升高+肢体肌无力或麻痹，周期性肢体肌无力或麻痹，周期性肢体肌无力或麻痹，周期性肢体肌无力或麻痹，周期性发发作，或低血作，或低血作，或低血作，或低血钾钾夜尿增多，血尿、夜尿增多，血尿、夜尿增多，血尿、夜尿增多，血尿、泡沫尿泡沫尿泡沫尿泡沫尿或有或有或有或有肾脏肾脏疾病史疾病史疾病史疾病史阵发阵发性高血性高血性高血性高血压压，发发作作作作时时伴伴伴伴头头痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤苍苍白及多汗等白及多汗等白及多汗等白及多汗等下肢血下肢血下肢血下肢血压压明明明明显显低于上肢，低于上肢，低于上肢，低于上肢，双双双双侧侧上肢血上肢血上肢血上肢血压压相差相差相差相差20mmHg20mmHg以上以上以上以上降降降降压压效果差，效果差，效果差，效果差，不易控制？不易控制？不易控制？不易控制？几种情况：警惕几种情况：警惕继发继发性高血性高血压压存在存在血血血血压压水平的定水平的定水平的定水平的定义义和分和分和分和分级级 级级级级 别别别别收收收收 缩缩缩缩 压压压压（mmHgmmHg）/舒舒舒舒 张张张张 压压压压（mmHgmmHg）正常血正常血正常血正常血压压压压120120和和和和8080 正常高正常高正常高正常高值值值值120120139139和和和和/或或或或80808989 高高高高血血血血压压压压140140和和和和/或或或或9090 1 1级级级级高血高血高血高血压压压压（轻轻轻轻度）度）度）度）140140159159和和和和/或或或或90909999 2 2级级级级高血高血高血高血压压压压（中度）（中度）（中度）（中度）160160179179和和和和/或或或或100100109109 3 3级级级级高血高血高血高血压压压压（重度）（重度）（重度）（重度）180180和和和和/或或或或110110 单纯单纯单纯单纯收收收收缩缩缩缩期高血期高血期高血期高血压压压压140140和和和和9055 /55 /女性女性女性女性 65 /65 /吸吸吸吸烟烟烟烟/血脂血脂血脂血脂 ：LDLLDL3.6mmol3.6mmol或或或或 HDL-C1.0mmol/HDL-C55 /55 /女性女性女性女性 65 /65 /吸烟吸烟吸烟吸烟/血血血血脂脂脂脂 ：LDL3.6mmolLDL3.6mmol或或或或 HDL-C1.0mmol/HDL-C55 /55 /女性女性女性女性 65 /65 /吸烟吸烟吸烟吸烟/血脂血脂血脂血脂 ：LDL3.6mmolLDL3.6mmol或或或或 HDL-C1.0mmolHDL-C1.0mmol/早早早早发发发发心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史/腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖8585和和和和80/80/肥胖肥胖肥胖肥胖BMIBMI/缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活动动动动/高敏高敏高敏高敏 C C 反反反反应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白3mg/L 3mg/L）血血血血压压压压一般高一般高一般高一般高部分（二部分（二部分（二部分（二级级级级血血血血压压压压：SBPSBP160-179160-179/DBP 100-/DBP 100-109109）+00000+00000低危的低危的心心脑脑血管血管-高血高血压压血血血血压压压压一一一一级级级级（SBP140-159/DBP 90-99SBP140-159/DBP 90-99）+男性男性男性男性 55 /55 /女性女性女性女性65 65 /不不不不吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂血脂血脂血脂 ：LDL LDL 3.6mmol 3.6mmol或或或或 HDL-CHDL-C1.0mmol1.0mmol无早无早无早无早发发发发心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史 /腹腹腹腹 85 85和和和和80/BMI80/BMI 28 28/无缺乏体力活无缺乏体力活无缺乏体力活无缺乏体力活动动动动/高敏高敏高敏高敏 C C 反反反反应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白 3mg/L 3mg/L）所有高血所有高血所有高血所有高血压压压压病人的病人的病人的病人的资资资资料料料料应应应应具有上述信息具有上述信息具有上述信息具有上述信息以便分清低以便分清低以便分清低以便分清低/中中中中/高和很高危高和很高危高和很高危高和很高危高血高血压的心血管危的心血管危险分分层注：SBP为收缩压，DBP为舒张压高血高血压压的的药药物治物治疗现疗现状状 目前无根治目前无根治目前无根治目前无根治疗疗疗疗法法法法 降降降降压压压压不治本，但不是不治本，但不是不治本，但不是不治本，但不是简单对简单对简单对简单对症症症症 循征：循征：循征：循征：BP20mm/DBP5mmBP20mm/DBP5mm 5 5年内：年内：年内：年内：脑脑中中中中风风338%8%心血管心血管心血管心血管总总死亡死亡死亡死亡 20%20%冠心病事件冠心病事件冠心病事件冠心病事件116%6%心衰心衰心衰心衰550%0%高血高血压的治的治疗治治治治疗疗的主要的主要的主要的主要目目目目标标确定确定确定确定血血血血压压达达达达标值标值药药物降物降物降物降压压的的的的选择选择高血高血压的治的治疗治治治治疗疗的主要目的主要目的主要目的主要目标标确定血确定血确定血确定血压压达达达达标值标值药药物降物降物降物降压压的的的的选择选择最大程度降低心血管最大程度降低心血管最大程度降低心血管最大程度降低心血管发发发发病率和死亡率病率和死亡率病率和死亡率病率和死亡率总总总总体体体体风险风险风险风险高血高血压的治的治疗治治治治疗疗的主要的主要的主要的主要目目目目标标确定确定确定确定血血血血压压达达达达标值标值药药物降物降物降物降压压的的的的选择选择高血高血压的治的治疗降血降血降血降血压压压压的达的达的达的达标值标值标值标值所有高血所有高血所有高血所有高血压压压压，均血，均血，均血，均血压压压压140/90140/90部分高血部分高血部分高血部分高血压压压压，要血，要血，要血，要血压压压压130/80130/80部分高血部分高血部分高血部分高血压压压压，要血，要血，要血，要血压压压压150/90150/90-老年（老年（老年（老年（6565岁岁岁岁）高血高血压伴如下情况伴如下情况时1.1.SBP180SBP180和或和或和或和或DBP 110DBP 1102.2.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3.3.代代代代谢综谢综谢综谢综合征合征合征合征?4.4.三个以上危三个以上危三个以上危三个以上危险险险险因素因素因素因素?5.5.11个以上靶器官个以上靶器官个以上靶器官个以上靶器官损损损损害害害害?6.6.明确心血管病明确心血管病明确心血管病明确心血管病7.7.明确明确明确明确肾肾肾肾病病病病高危或很高危高危或很高危高危或很高危高危或很高危血血血血压压压压达达达达标值标值标值标值130/80130/80中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010年版年版所有的高血所有的高血所有的高血所有的高血压压治治治治疗疗都包括都包括都包括都包括改改改改变变生活方式生活方式生活方式生活方式药药物是主要治物是主要治物是主要治物是主要治疗疗手段手段手段手段高血高血压治治疗：非：非药物治物治疗 1 1 坚坚持持持持预预防防防防为为主主主主2 2 非非非非药药物治物治物治物治疗疗有有有有轻轻度降度降度降度降压压？作用作用作用作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限限限限盐盐少脂少脂少脂少脂适量运适量运适量运适量运动动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 非非药物物疗法内容和目法内容和目标内内内内 容容容容目目目目 标标标标减少减少减少减少钠盐摄钠盐摄钠盐摄钠盐摄入入入入一人一天一人一天一人一天一人一天盐盐盐盐小于小于小于小于6 6克克克克合理合理合理合理饮饮饮饮食食食食膳食脂肪膳食脂肪膳食脂肪膳食脂肪；适量蔬菜水果；适量蔬菜水果；适量蔬菜水果；适量蔬菜水果1 1斤斤斤斤/天天天天规规规规律运律运律运律运动动动动周周周周3535次中量运次中量运次中量运次中量运动动动动控制体重控制体重控制体重控制体重BMI24kg/m2BMI24kg/m2；腰男；腰男；腰男；腰男90cm90cm；女；女；女；女85cm85cm烟烟烟烟坚坚坚坚决戒烟决戒烟决戒烟决戒烟限酒限酒限酒限酒不提倡不提倡不提倡不提倡饮饮饮饮白酒；如白酒；如白酒；如白酒；如饮饮饮饮，白酒小于，白酒小于，白酒小于，白酒小于 1 1两两两两 葡萄酒小于葡萄酒小于葡萄酒小于葡萄酒小于2 2两；啤酒小于两；啤酒小于两；啤酒小于两；啤酒小于5 5两；两；两；两；心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡调节调节调节调节情情情情绪绪绪绪？缓缓缓缓解解解解压压压压力力力力高血高血压压的治的治疗疗-药药物降物降压压的的选择选择降降降降压压压压是硬道理是硬道理是硬道理是硬道理主要降主要降压药压药物分物分类类(一一线线)利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂（双克（双克（双克（双克/速尿速尿速尿速尿/托拉托拉托拉托拉噻噻噻噻米米米米/复方阿米洛利）复方阿米洛利）复方阿米洛利）复方阿米洛利）受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂（倍他（倍他（倍他（倍他乐乐乐乐克克克克/卡卡卡卡维维维维地洛地洛地洛地洛/比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔尔尔）钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂(氨氨氨氨氯氯氯氯地平地平地平地平/非非非非诺诺诺诺地平地平地平地平)血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂（ACEIACEIACEIACEI：卡托普利：卡托普利：卡托普利：卡托普利/福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利/培培培培多普利）多普利）多普利）多普利）血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素IIIIIIII受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂剂剂（ARBARBARBARB：氯氯氯氯沙坦沙坦沙坦沙坦/缬纱缬纱缬纱缬纱坦坦坦坦/替米沙替米沙替米沙替米沙坦坦坦坦/厄厄厄厄贝贝贝贝沙坦沙坦沙坦沙坦/坎地沙坦）坎地沙坦）坎地沙坦）坎地沙坦）一一线药：起始用：起始用药和和维持用持用药常用降常用降常用降常用降压药压药的种的种的种的种类类 钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂 血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂(ACEI)(ACEI)血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素IIII受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂(ARB)(ARB)利尿利尿利尿利尿药药药药 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂 低低低低剂剂剂剂量复方制量复方制量复方制量复方制剂剂剂剂提高达提高达标率：多数需率：多数需联合降合降压n n一一一一级级级级高血高血高血高血压压压压（140-159/90-99140-159/90-99）50%50%需需需需联联合用合用合用合用n n方能达方能达方能达方能达标标n n非一非一非一非一级级高血高血高血高血压压（160/100160/100）80%80%需需需需联联合用合用合用合用药药n n方能达方能达方能达方能达标标n n建建建建议议用谷峰比用谷峰比用谷峰比用谷峰比值值50%50%的降的降的降的降压药压药压药压药n n2424小小小小时时一次一次一次一次n n提倡提倡提倡提倡联联合合合合一一一一线药线药n n提高达提高达提高达提高达标标率率率率高血高血压压治治疗疗-血血压压达达标时间标时间原原原原则则则则：能耐受，尽早达：能耐受，尽早达：能耐受，尽早达：能耐受，尽早达标标标标,长长长长期达期达期达期达标标标标 1-21-2级级级级高血高血高血高血压压压压 药药药药物能耐受，物能耐受，物能耐受，物能耐受，4-124-12周周周周 达达达达标标标标 对药对药对药对药物耐受性差物耐受性差物耐受性差物耐受性差 达达达达标标标标可延可延可延可延长长长长 老年人老年人老年人老年人 达达达达标时间标时间标时间标时间可适当延可适当延可适当延可适当延长长长长一一线降降压药之一：利尿之一：利尿剂n n噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类/袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂剂剂/保保保保钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂三三三三类类n n能增能增能增能增强强其他降其他降其他降其他降压药压药物的物的物的物的疗疗效效效效n n噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂的主要不利作用的主要不利作用的主要不利作用的主要不利作用n n低低低低钾钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代血症和影响血脂、血糖和血尿酸代血症和影响血脂、血糖和血尿酸代血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢谢n n推荐小推荐小推荐小推荐小剂剂量，痛量，痛量，痛量，痛风风患者禁用患者禁用患者禁用患者禁用n n保保保保钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂n n可引起高血可引起高血可引起高血可引起高血钾钾，肾肾功能不全者禁用功能不全者禁用功能不全者禁用功能不全者禁用n n袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂主要用于主要用于主要用于主要用于肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全一一线线降降压药压药之一：之一：受体阻滞受体阻滞剂剂 选择选择选择选择性（性（性（性（1111）、非）、非）、非）、非选择选择选择选择性（性（性（性（1111与与与与2222）和兼有）和兼有）和兼有）和兼有受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞三三三三类类 适用各种不同适用各种不同适用各种不同适用各种不同严严重程度高血重程度高血重程度高血重程度高血压压尤其心率尤其心率尤其心率尤其心率较较快的中、青年患者快的中、青年患者快的中、青年患者快的中、青年患者合并心合并心合并心合并心绞绞痛患者痛患者痛患者痛患者能降低心血管病的猝死率！能降低心血管病的猝死率！能降低心血管病的猝死率！能降低心血管病的猝死率！不良反不良反不良反不良反应应主要主要主要主要心心心心动过缓动过缓（没有症状的心率（没有症状的心率（没有症状的心率（没有症状的心率55555555次可次可次可次可维维持）、持）、持）、持）、乏力和四肢乏力和四肢乏力和四肢乏力和四肢发发冷冷冷冷 禁忌禁忌禁忌禁忌急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘病病病病窦综窦综合征、房室合征、房室合征、房室合征、房室传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病一一线线降降压药压药之一：之一：钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂（CCBCCB）二二二二氢氢吡吡吡吡啶类啶类和非二和非二和非二和非二氢氢吡吡吡吡啶类啶类（二（二（二（二类类）起效快起效快起效快起效快，作用，作用，作用，作用强强，剂剂量与量与量与量与疗疗效呈正相关效呈正相关效呈正相关效呈正相关 疗疗效个体差异效个体差异效个体差异效个体差异较较小小小小 与其他与其他与其他与其他类类型降型降型降型降压药压药物物物物联联合治合治合治合治疗疗能明能明能明能明显显增增增增强强降降降降压压作用作用作用作用 开始治开始治开始治开始治疗阶疗阶段可反射性交感活性增段可反射性交感活性增段可反射性交感活性增段可反射性交感活性增强强 尤其短效制尤其短效制尤其短效制尤其短效制剂剂，可心率增快、面，可心率增快、面，可心率增快、面，可心率增快、面红红、头头痛、下肢痛、下肢痛、下肢痛、下肢肿肿 抑制心肌收抑制心肌收抑制心肌收抑制心肌收缩缩及自律性和及自律性和及自律性和及自律性和传导传导性性性性 不宜心力衰竭、不宜心力衰竭、不宜心力衰竭、不宜心力衰竭、窦窦房房房房结结功能低下或心功能低下或心功能低下或心功能低下或心脏传导脏传导阻滞阻滞阻滞阻滞一一线线降降压药压药之一之一血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEIACEI）起效起效起效起效缓缓缓缓慢，慢，慢，慢，3 3 3 34 4 4 4周达最大作用周达最大作用周达最大作用周达最大作用 限限限限钠钠钠钠/联联合利尿合利尿合利尿合利尿剂剂：起效迅速和作用增：起效迅速和作用增：起效迅速和作用增：起效迅速和作用增强强 特特特特别别适用心力衰竭、心肌梗死后适用心力衰竭、心肌梗死后适用心力衰竭、心肌梗死后适用心力衰竭、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病糖耐量减低或糖尿病糖耐量减低或糖尿病糖耐量减低或糖尿病肾肾病病病病 不良反不良反不良反不良反应应：刺激性干咳和血管性水：刺激性干咳和血管性水：刺激性干咳和血管性水：刺激性干咳和血管性水肿肿 禁用禁用禁用禁用高血高血高血高血钾钾、妊娠和双、妊娠和双、妊娠和双、妊娠和双侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄血肌血肌血肌血肌酐酐超超超超过过3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl一一线线降降压药压药之一之一血管血管紧张紧张素素IIII受体阻滞受体阻滞剂剂（ARBARB）起效起效起效起效缓缓缓缓慢，持久而平慢，持久而平慢，持久而平慢，持久而平稳稳稳稳，6 6 6 68 8 8 8周达最大作用周达最大作用周达最大作用周达最大作用 作用持作用持作用持作用持续时间续时间续时间续时间能达到能达到能达到能达到24242424小小小小时时时时以上以上以上以上 低低低低盐盐盐盐/利尿利尿利尿利尿剂联剂联合合合合能明能明能明能明显显增增增增强疗强疗效效效效 治治治治疗对疗对象和禁忌与象和禁忌与象和禁忌与象和禁忌与ACEIACEIACEIACEI相同相同相同相同，引起刺激性干咳明，引起刺激性干咳明，引起刺激性干咳明，引起刺激性干咳明显显显显少少少少ADA2009糖尿病糖尿病诊疗诊疗指南指南 糖化血糖化血糖化血糖化血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白7%-7%-减少糖尿病微血管和神减少糖尿病微血管和神减少糖尿病微血管和神减少糖尿病微血管和神经经经经并并并并发发发发症症症症 BP130/80BP130/80 降降降降压药压药压药压药中必中必中必中必须须须须包括包括包括包括ACEI/ARBACEI/ARB 没有没有没有没有CVDCVD，LDL100 mg/dl(2.6 mmol/l)LDL100 mg/dl(2.6 mmol/l)伴有伴有伴有伴有CVDCVD，LDL70 mg/dl(1.8)LDL70 mg/dl(1.8)最大耐受最大耐受最大耐受最大耐受剂剂剂剂量他汀量他汀量他汀量他汀类类类类降脂降脂降脂降脂药药药药没有达到治没有达到治没有达到治没有达到治疗疗疗疗目目目目标标标标，至少，至少，至少，至少LDL-cLDL-c降低降低降低降低30-40%30-40%CVDCVD：冠心病：冠心病：冠心病：冠心病特殊人群高血特殊人群高血压压的的处处理（理（1）特殊人群高血特殊人群高血特殊人群高血特殊人群高血压压压压 老年高血老年高血老年高血老年高血压压压压 单纯单纯单纯单纯性收性收性收性收缩缩缩缩期高血期高血期高血期高血压压压压 高血高血高血高血压压压压合并合并合并合并脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病/冠心病冠心病冠心病冠心病/心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭/慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病/糖糖糖糖尿病尿病尿病尿病/周周周周围围围围血管病血管病血管病血管病 妊娠高血妊娠高血妊娠高血妊娠高血压压压压 难难难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压压压 高血高血高血高血压压压压急症急症急症急症特殊人群高血特殊人群高血压压的的处处理（理（1）特殊人群高血特殊人群高血特殊人群高血特殊人群高血压压压压 老年高血老年高血老年高血老年高血压压压压 单纯单纯单纯单纯性收性收性收性收缩缩缩缩期高血期高血期高血期高血压压压压 达达达达标时间标时间标时间标时间可适当延可适当延可适当延可适当延长长长长 收收收收缩压缩压缩压缩压目目目目标标标标150mmHg150mmHg特殊人群高血特殊人群高血压压的的处处理（理（2）特殊人群高血特殊人群高血特殊人群高血特殊人群高血压压压压 高血高血高血高血压压压压合并合并合并合并脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病/冠心病冠心病冠心病冠心病/心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭/慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病/糖糖糖糖尿病尿病尿病尿病/周周周周围围围围血管病血管病血管病血管病 妊娠高血妊娠高血妊娠高血妊娠高血压压压压 难难难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压压压 高血高血高血高血压压压压急症急症急症急症特殊人群高血特殊人群高血压压的的处处理（理（3）伴糖尿病伴糖尿病伴糖尿病伴糖尿病 首首首首选选ACEIACEI或或或或ARBARB，达达达达标标130/80mmHg130/80mmHg，常需常需常需常需+钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂或小或小或小或小剂剂剂剂量量量量噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂，同，同，同，同时时时时控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 伴伴伴伴脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病 常用利尿常用利尿常用利尿常用利尿剂剂、钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂、ARBARB 慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病 首首首首选选选选ACEIACEI或或或或ARBARB，必要必要必要必要时时+袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂/长长效效效效钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 难难难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压压压：长长长长效效效效钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂/利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂/ARB/ARB或或或或ACEIACEI等等等等联联联联合合合合 冠心病心冠心病心冠心病心冠心病心绞绞绞绞痛：痛：痛：痛：常用常用常用常用 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂/长长长长效效效效钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂 周周周周围围围围血管病：常用血管病：常用血管病：常用血管病：常用钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂顽固性原因固性原因 血血血血压测压测量量量量 假性高血假性高血假性高血假性高血压压/重度重度重度重度单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压/肱肱肱肱动动脉血脉血脉血脉血压压高于下肢高于下肢高于下肢高于下肢动动脉脉脉脉/肱肱肱肱动动脉有脉有脉有脉有钙钙化化化化/血血血血压压很高但无明很高但无明很高但无明很高但无明显显器官器官器官器官损损害害害害 降降降降压压方案方案方案方案 不合理无法加不合理无法加不合理无法加不合理无法加药药/不良作用影响依从性不良作用影响依从性不良作用影响依从性不良作用影响依从性/无利尿无利尿无利尿无利尿剂剂 药药物干物干物干物干扰扰 NSAIDs/NSAIDs/三三三三环类环类抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药/重重重重组红细组红细胞生成素胞生成素胞生成素胞生成素/皮皮皮皮质质素素素素 容量超容量超容量超容量超负负荷荷荷荷 DM/DM/肥胖肥胖肥胖肥胖/肾肾病病病病/利尿利尿利尿利尿剂剂不合理不合理不合理不合理 胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗 DM/DM/肥胖肥胖肥胖肥胖 继发继发性高血性高血性高血性高血压压/甲减甲减甲减甲减/睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂暂暂停停停停/过过过过多多多多饮饮饮饮酒酒酒酒/重度吸烟重度吸烟重度吸烟重度吸烟 脑脑脑脑出血出血出血出血BPBPBPBP200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg，严严密血密血密血密血压监测压监测下下下下进进行降行降行降行降压压治治治治疗疗目目目目标值标值不低于不低于不低于不低于160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg 脑脑梗死：一般不做降梗死：一般不做降梗死：一般不做降梗死：一般不做降压处压处理？理？理？理？急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征合征合征合征可可可可选择选择硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油/地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓/受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂/ACEI/ACEI/ACEI/ACEI血血血血压压控制目控制目控制目控制目标标：疼痛消失，舒：疼痛消失，舒：疼痛消失，舒：疼痛消失，舒张压张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰硝普硝普硝普硝普钠钠/硝酸甘油，必要硝酸甘油，必要硝酸甘油，必要硝酸甘油，必要时应时应静注袢利尿静注袢利尿静注袢利尿静注袢利尿剂剂几种常见高血压急症的处理原则病因：病因：病因：病因：急、慢性急、慢性急、慢性急、慢性肾肾肾肾小球小球小球小球肾肾肾肾炎炎炎炎 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾肾肾病病病病 慢性慢性慢性慢性肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾炎炎炎炎 多囊多囊多囊多囊肾肾肾肾和和和和肾肾肾肾移植后等移植后等移植后等移植后等发发发发病机制：病机制：病机制：病机制：肾单肾单肾单肾单位大量位大量位大量位大量丢丢丢丢失，失，失，失，导导导导致水致水致水致水钠钠钠钠潴留和潴留和潴留和潴留和细细细细胞外容量增加胞外容量增加胞外容量增加胞外容量增加 RAASRAASRAASRAAS激活与排激活与排激活与排激活与排钠钠钠钠激素减少激素减少激素减少激素减少 高血高血高血高血压压压压又加重又加重又加重又加重肾肾肾肾小球囊内小球囊内小球囊内小球囊内压压压压，加重，加重，加重，加重肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病变变变变肾实质性高血压单侧单侧单侧单侧或双或双或双或双侧肾动侧肾动侧肾动侧肾动脉脉脉脉主干或分支狭窄引起的高血主干或分支狭窄引起的高血主干或分支狭窄引起的高血主干或分支狭窄引起的高血压压压压病因病因病因病因多多多多发发发发性大性大性大性大动动动动脉炎脉炎脉炎脉炎/肾动肾动肾动肾动脉脉脉脉纤维纤维纤维纤维肌性肌性肌性肌性发发发发育不良育不良育不良育不良/动动动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化硬化硬化硬化发发发发病机制病机制病机制病机制肾动肾动肾动肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄导导导导致致致致肾脏肾脏肾脏肾脏缺血，激活缺血，激活缺血，激活缺血，激活RAASRAASRAASRAAS体体体体检检检检：可能右上腹：可能右上腹：可能右上腹：可能右上腹连续连续连续连续性血管性血管性血管性血管杂杂杂杂音音音音 肾血管性高血压病因及病因及病因及病因及发发病机理病机理病机理病机理肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质增生或增生或增生或增生或肿肿瘤分泌瘤分泌瘤分泌瘤分泌过过多的多的多的多的醛醛固固固固酮酮水水水水钠钠潴留潴留潴留潴留诊诊断断断断多数患者多数患者多数患者多数患者长长期低血期低血期低血期低血钾钾，有无力有无力有无力有无力、周期性麻痹、周期性麻痹、周期性麻痹、周期性麻痹、烦烦渴、多尿渴、多尿渴、多尿渴、多尿等症；血等症；血等症；血等症；血压压高；高；高；高；低血低血低血低血钾钾、高血、高血、高血、高血钠钠、代碱、代碱、代碱、代碱血血血血浆肾浆肾素活性降低，血尿素活性降低，血尿素活性降低，血尿素活性降低，血尿醛醛固固固固酮酮增多增多增多增多治治治治疗疗：首：首：首：首选选手手手手术术治治治治疗疗原发性醛固酮增多症发发发发病病病病嗜嗜嗜嗜铬细铬细铬细铬细胞胞胞胞间间间间歇或持歇或持歇或持歇或持续释续释续释续释放放放放过过过过多多多多肾肾肾肾上腺素、去甲上腺素、去甲上腺素、去甲上腺素、去甲肾肾肾肾上腺素、多上腺素、多上腺素、多上腺素、多巴胺巴胺巴胺巴胺诊诊诊诊断断断断阵发阵发阵发阵发性血性血性血性血压压压压升高伴心升高伴心升高伴心升高伴心动过动过动过动过速、速、速、速、头头头头痛、出汗、面色痛、出汗、面色痛、出汗、面色痛、出汗、面色苍苍苍苍白白白白血血血血/尿：儿茶酚胺及其代尿：儿茶酚胺及其代尿：儿茶酚胺及其代尿：儿茶酚胺及其代谢产谢产谢产谢产物物物物VMAVMAVMAVMA显显显显著升高著升高著升高著升高治治治治疗疗疗疗首首首首选选选选手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗不能手不能手不能手不能手术术术术：和和和和受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂联剂联剂联剂联合降合降合降合降压压压压嗜铬细胞瘤高血高血压压急症治急症治疗疗（紧紧急降急降压压）交感神交感神交感神交感神经经经经功能亢功能亢功能亢功能亢进进进进和血循和血循和血循和血循环环环环中儿茶酚胺中儿茶酚胺中儿茶酚胺中儿茶酚胺过过过过多多多多 迅速迅速迅速迅速+控制性降控制性降控制性降控制性降压压压压：静脉用：静脉用：静脉用：静脉用药药药药 2424小小小小时时内血内血内血内血压压降低降低降低降低20-25%20-25%4848小小小小时时内血内血内血内血压压不低于不低于不低于不低于160/100160/100 1-21-2周内，血周内，血周内，血周内，血压压达正常，改口服达正常，改口服达正常，改口服达正常，改口服药药交替交替交替交替 合理合理合理合理选择选择降降降降压药压药 硝普硝普硝普硝普钠钠/硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油/尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平/地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓 不易使用：速尿和利血平（除非明不易使用：速尿和利血平（除非明不易使用：速尿和利血平（除非明不易使用：速尿和利血平（除非明显显肺水肺水肺水肺水肿肿）掌握手中的掌握手中的掌握手中的掌握手中的药药 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油1 1支支支支/250ml,10d/m(10ug),5-10/250ml,10d/m(10ug),5-10分分分分钟钟加量，可达加量，可达加量，可达加量，可达50ug50ug