国有企业医院信息调查表.docx

国有企业医院信息调查表
（填表对象：①企业医院；②经过改革的企业医院，其中包括经过改革后变成非企业医院的医院）
医院名称 中船澄西船舶修造有限公司职工医院 _______
医院地址 江苏 省 无锡 市 江阴 县（区、市） 夏港 乡（镇） 衡山路1号
邮政编码 214433 联系人 侯义弘 联系电话（请附手机号码） 13584123175 13584123175
填表日期 2013 _ 年 11 _ 月 28 日
A.基本情况
a1 最初成立时间： 1984 _ 年 4 _月
a2 医院经济类型：1. 国有全资 2. 集体全资 3. 股份合作 4. 联营 5. 有限责任公司 6. 股份有限公司 7. 私有 8.其他内资 9. 港澳台投资（包括合资、合作、、其他投资等） 10. 国外投资（包括合资、合作、其他投资等） 11. 其他（请注明： 1 ）
a3 医院分类管理性质：1.营利 2.非营利 3.其他（请注明： ） （3 ）
a4 目前，医院的产权所有人包括(可多选) ： 1.中央政府 2.地方政府 3.中央国有企业 4.地方国有企业 5.私营企业 6.非营利组织 7.医院职工 8.院外自然人（个人） 9.其他（请注明： ） ( 3 )
a5企业最大股东性质：1.中央政府 2.地方政府 3.中央国有企业 4.地方国有企业 5.私营企业 6.非营利组织 7.医院职工 8.院外自然人（个人） 9.其他（请注明： ） （3）
a6最大股东所占股份为：（ 100% ）
a7 医院等级：1= _级 _等 0=尚未评级 （ 0 ）
a8 医保定点(可多选)：1.城职保定点机构 2.城居保定点机构 3.新农合定点机构 4.非定点 （ 1 ）
a9 医院人员编制情况：1.行政编制 2.事业编制 3.企业编制 3.其他（请注明： ） （ 3 ）
a10 目前是否归企业所有：1.是 2.否 ( 1 )
a11 所属企业名称 中船澄西船舶修造有限公司 _______ (若医院目前不归任何企业所有，则填写改革前所属企业名称)
a12 所属企业性质：1.中央国有企业 2.地方国有企业 3.集体企业 4.民营企业 5.其他 (请注明: ) （1 ）
a13 企业所属行业：1. 农林牧渔业 2.采矿业 3.制造业 4. 水、电、燃气、通信、交通等公共设施服务业 5.科、教、文、卫等社会服务业 6.其他（请注明： ） ( 3 )
a14 所属企业职工在你院就诊付费方式： 1.病人先就诊，年终企业与医院统一结算 2.采取与一般性社会医院相同的付费方式 3.其他（请注明： ） （ 2）
a15医院为职工缴纳五险一金（或三险一金）的比例：1.养老保险 100 %；2.医疗保险 100 %；3.失业保险 100 %；4.工伤保险 100 %；5.生育保险 100 %；6.公积金 100 %。（没有则填0）
a16 医院是否进行过改革：1.是 2.否 （ 2 ）
如果a16回答“是”，则回答a17-a26题:
a17 改革时间： _年 _月至 _年 _月
a18 医院的改革方式：1.整体移交地方政府 2.企业政府合建 3.托管（政府托管 、其他形式托管）4.股份制改造（列举股份组成： ） 5.被地方或大学机构兼并 6.建立医疗联合体（列举形式： ） 7. 其他（请注明： ） ( )
a19改革时医院资产评估为（ ）元，改革成本为（ ）元。改革的过程是怎样的？改革后医院在管理方面有哪些变化？（请附改革方案相关文件）
a20原医院离退休人员安置方式：1，财政出资安置；2，企业出资安置；3，医院资产折现安置；4，其他（请注明_____） ( )
a21原医院在职人员安置方式（可多选）：1.财政出资买断；2.企业出资买断；3.医院资产折现安置；4.医院资产折改制后医院股份安置；5.调回上级企业；6.其他（请注明_____）( );自愿选留改制后医院的人员比例为（ ），于改革当年一次性签订______年劳动合同。原医院员工共持有医院股份（ ）。
a22 离院人员的出路和去向？（请注明： ）
a23 是否经历二次改制：1.是 2.否 （ ）
a24如经历二次改制，改制后的产权所有人包括（可多选）1.中央政府 2.地方政府 3.中央国有企业 4.地方国有企业 5.私营企业 6.非营利组织 7.医院职工 8.院外自然人（个人） 9.其他（请注明： ）( );最大股东为：（ ），持有股份比例为（ ）。
a25 你院是否属缴税经营机构？1.是 2.否 （ ）
a26 若是缴税机构，请列举缴税包含类别： 1. 企业所得税 2.营业税 3.城镇土地使用税 4. 印花税 5.其他（请注明： ） （ ）
B． 医院人员情况 （最后三列仅限经过改革的医院填写）

2010年
2011年
2012年
改革前一年
改革当年
改革后
一年
b1
医院在岗正式职工总数（人）
35
36
37

b2
学历
结构
硕士及以上（人）
1
1
1

b3
本科及以下（人）
34
35
36

b4

岗位
结构
医生（人）
7
7
12

b5
护士（人）
7
9
9

b6
医技人员（人）
10
9
5

b7
行政管理人员（人）
3
3
3

b8
工勤人员（人）
7
7
7

b9
医院在编正式职工人数（人）
35
36
37

b10
医院聘用职工人数 （人）

b11
离退休职工人数（人）
1
1
2

b12
年内新招聘职工人数(人)

C． 医院经营情况（最后三列仅限经过改革的医院填写）

2010年
2011年
2012年
改革前一年
改革
当年
改革后一年
c1
总收入（万元）
404.7
384.5
373.7

c2
其中：财政补助（万元）

c3
上级拨款（万元）
179.3
175.5

c4
医疗收入（万元）
67.8
69.7
69.9

c5
其中：基本医保收入（万元）

c6
企业补充医保收入（万元）

c7
药品收入（万元）
145.6
123
128.2

c8
其中：基本医保收入（万元）
125.1
116.9
121.5

c9
企业补充医保收入（万元）

c10
其他收入（万元）
12
16.3
175.6

c11
总支出（万元）
333.2
331.6
325.8

c12
其中： 药品支出（万元）
125.1
114.8
120.6

c13
医疗支出（万元）
6.8
6.2
6.5

c14
在职人员工资总额（万元）
181.5
168.8
162.3

c15
离退休人员支出费用（万元）
91.5
93.8
97.4

c16
缴纳税收（万元）

c17
总资产（万元）
324.5
337.7
394.4

c18
净资产（万元）
324.5
337.7
394.4

c19
固定资产（万元）
304.5
312.7
369.4

c20
总负债（万元）

c21
其中：流动负债（万元）

c22
非流动负债（万元）

c23
编制床位数（张）
26
26
26

c24
实际开放床位数（张）
26
26
26

c25
当年门急诊人次数（人次）
15212
13974
13811

c26
当年出院人次数（人次）
1348
1273
1206

c27
患者平均住院日（日）
4.2
4.3
4.1

c28
年度出院患者手术例数（例）
9
7
0

c29
病床使用率（％）
77.7%
91.4%
87.0%

c30
医院发展建设基金（万元）

c31
其中：大型设备购置费（万元）

c32
教学和科研费用（万元）

c33
人才培养费用（万元）