健康管理服务培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基本公共卫生服务健康管理项目培训,句容市卫生局,-1-10,健康管理服务培训,第1页,健康管理概述,健康管理定义：,健康管理内容：,健康管理目标：,健康管理流程：,健康管理优点：,健康管理服务培训,第2页,健康管理概述,健康管理(Health Management)定义：,是对个体或群体健康进行全方面监测、分析、评定、提供健康咨询和指导以及对健康危险原因进行干预全过程。,广义健康管理：,指经过吸纳多行业相关资源，构建一套完整、科学、当代、多元化服务体系，在国家层面为全国人民制订一整套完善强大周密健康防御计划。,狭义健康管理：,是指基于健康体检结果，建立健康档案，给出健康情况评定，并有针对性提出个性化健康管理方案（处方），据此，由专业人士提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使客户从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全方面健康维护和保障服务。,健康管理服务培训,第3页,健康管理概述,健康管理内容：,健康管理是连续、长久、循环往复、一直贯通过程；主要内容是围绕对个体和群体健康进行全方面监测、分析、评定、提供健康咨询和指导及对健康危险原因进行干预展开。,健康管理服务可分为,健康档案管理,、,健康体检管理,、,健康风险分析与评定管理,、,生活方式管理、亚临床管理、疾病管理、健康需求管理、健康知识管理、动态跟踪管理,等九部分内容。,健康管理服务培训,第4页,健康管理概述,健康管理目标：,就是要把科学健康生活方式传授给健康需求者，变被动护理健康为主动管理健康，愈加有效地维护和促进人们健康。,健康管理服务实现目标是未病先防，防患于未然；疾病早期及早发觉，得到及时治疗，使疾病毁灭在萌芽状态；对已患病者是防复发、防进展，使病情程度减轻并得到良好控制，改进健康情况，提升生活满意度。,健康管理服务培训,第5页,健康管理概述,健康管理服务基本流程,1健康信息搜集 健康信息管理。,2健康风险分析评定 了解疾病危险性。,3健康管理干预计划 采取行动。,4健康动态跟踪随访 效果评价。,健康管理服务培训,第6页,健康管理概述,健康管理服务培训,第7页,健康管理概述,健康管理优点,健康管理服务培训,第8页,基本公卫与健康管理,一、基本公共卫生服务健康管理项目内容：,1.居民健康档案管理服务（6分）,2.0-6岁儿童健康管理服务（5分）,3.孕产妇健康管理服务（5分）,4.65岁及以上老年人健康管理服务（5分）,5.慢性病患者健康管理服务（10分）,6.重性精神疾病患者健康管理服务（4分）,健康管理服务培训,第9页,基本公卫与健康管理,健康管理服务培训,第10页,基本公卫与健康管理,0-6岁儿童,孕产妇,慢性病患者,65岁及以上老年人,普通人群,健康管理服务培训,第11页,基本公卫与健康管理,普通档案,0-6岁儿童档案,孕产妇,慢性病患者,老年人,健康管理服务培训,第12页,居民健康档案管理服务,服务对象：,辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。,健康管理服务培训,第13页,居民健康档案管理服务,服务内容1-,居民健康档案内容：,居民健康档案内容包含个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理统计和其它医疗卫生服务统计。,1.个人基本情况包含姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。,2.健康体检包含普通健康检验、生活方式、健康情况及其疾病用药情况、健康评价等。,3.重点人群健康管理统计包含国家基本公共卫生服务项目要求06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群,健康管理统计,。,4.其它医疗卫生服务统计包含上述统计之外其它接诊、转诊、会诊统计等。,健康管理服务培训,第14页,居民健康档案管理服务,服务内容2-,居民健康档案建立,1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接收服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和服务提供情况填写对应统计。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。,2.经过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等各种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并依据其主要健康问题和服务提供情况填写对应统计。,3.已建立居民电子健康档案信息系统地域应由乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）经过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准医疗保健卡。,4.将医疗卫生服务过程中填写健康档案相关统计表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地域能够家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案数据存放在电子健康档案数据中心。,健康管理服务培训,第15页,居民健康档案管理服务,服务内容3-,居民健康档案使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情况，及时更新、补充对应统计内容。,2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象健康档案并携带对应表单，在服务过程中统计、补充对应内容。已建立电子健康档案信息系统机构应同时更新电子健康档案。,3.对于需要转诊、会诊服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊统计。,4.全部服务统计由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。,健康管理服务培训,第16页,居民健康档案管理服务,健康管理服务培训,第17页,居民健康档案管理服务,健康管理服务培训,第18页,居民健康档案管理服务,服务要求：,居民健康档案管理分工；,健康档案建立和管理要保护个人隐私；,建档及更新要求；,编码要求；,内容要求；,保管要求；,中医药应用;,信息化建设要求;,健康管理服务培训,第19页,居民健康档案管理服务,考评指标,：,（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。,（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。,（三）,健康档案合格率,=抽查填写合格档案份数/抽查档案总份数100。,（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态统计档案份数/抽查档案总份数100。,健康管理服务培训,第20页,居民健康档案管理服务,考评方法：,考评每县（区）,随机,抽查建立居民健康档案,抽查档案数应满足最少,20份不失访,档案,不足20份全部抽取，剩下份数随机抽查档案补足。,核实：,（1）核查档案信息是否,真实,；,（2）在真实档案中，依据档案统计，核查档案填写是否符合国家规范要求。,健康管理服务培训,第21页,65岁及以上健康管理服务,一、服务对象：,辖区内65岁及以上常住居民。,二、服务内容1,每年为老年人提供1次健康管理服务，包含生活方式和健康情况评定、体格检验、辅助检验和健康指导。,健康管理服务培训,第22页,二、服务内容2,（一）生活方式和健康情况评定。经过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及当前用药和生活自理能力等情况。,（二）体格检验。包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。,（三）辅助检验。包含血常规、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,65岁及以上健康管理服务,健康管理服务培训,第23页,二、服务内容3,（四）健康指导。通知健康体检结果并进行对应健康指导。,1.对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入对应慢性病患者健康管理。,2.对体检中发觉有异常老年人提议定时复查。,3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒办法、意外伤害预防和自救等健康指导。,4.通知或预约下一次健康管理服务时间。,65岁及以上健康管理服务,健康管理服务培训,第24页,三、服务流程,65岁及以上健康管理服务,健康管理服务培训,第25页,四、服务要求,（一）开展老年人健康管理服务乡镇卫生院和小区卫生服务中心应该具备服务内容所需基本设备和条件。,（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门联络，掌握辖区内老年人口信息改变。加强宣传，通知服务内容，使更多老年人愿意接收服务。,（三）每次健康检验后及时将相关信息记入健康档案。详细内容详见城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入对应慢病健康管理老年人，此次健康管理服务可作为一次随访服务。,（四）主动应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,65岁及以上健康管理服务,健康管理服务培训,第26页,五、考评指标,（一）老年人健康管理率接收健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。,（二）,健康体检表完整率,抽查填写完整健康体检表数/抽查健康体检表数100。,六、附件：,老年人生活自理能力评定表,65岁及以上健康管理服务,健康管理服务培训,第27页,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,健康管理服务培训,第28页,二、服务内容1,（一）筛查,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,2.对第一次发觉收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必要，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,3.提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导。,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第29页,二、服务内容2,（二）随访评定,对原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访。,（1）测量血压并评定是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。,（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,（5）了解患者服药情况。,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第30页,（三）分类干预,（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。,（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。,（3）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（4）对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第31页,（四）健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考城镇居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第32页,三、服务流程：高血压筛查流程图,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第33页,高血压患者健康管理服务规范,三、服务流程：高血压随访流程图,健康管理服务培训,第34页,四、服务要求,（一）高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。,（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第35页,五、考评指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。,注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。,（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100。,（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数100。,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第36页,六、附件,高血压患者随访服务统计表,高血压患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第37页,一、服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,二、服务内容：筛查、随访评定、分类干预、健康体检,（一）筛查,对工作中发觉2型糖尿病,高危人群,进行有针对性健康教育，提议其,每年最少测量1次空腹血糖,，并接收医务人员健康指导。,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第38页,（二）随访评定1,对确诊,2型糖尿病患者,，,每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访,。,（1）测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第39页,随访评定2,（2）若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。,（3）测量体重，计算体质指数（BMI），,检验足背动脉搏动。,（4）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,（5）了解患者服药情况。,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第40页,（三）分类干预,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（4）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第41页,（四）健康体检,对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考,城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表（附件4）,。,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第42页,糖尿病患者健康管理服务规范-,服务流程,健康管理服务培训,第43页,四、服务要求,（一）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应主动与患者联络，确保管理连续性。,（二）随访包含预约患者到,门诊就诊、电话追踪和家庭访视,等方式。,（三）,乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患病情况,。,（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。,糖尿病患者健康管理服务规范-,服务流程,健康管理服务培训,第44页,五、考评指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。,注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数100。,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数100。,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第45页,糖尿病患者健康管理服务规范,五、考评指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。,注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,（二）,糖尿病患者规范健康管理率,=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数100。,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数100。,健康管理服务培训,第46页,六、附件,2型糖尿病患者随访服务统计表,糖尿病患者健康管理服务规范,健康管理服务培训,第47页,重性精神疾病患者管理服务规范,一、服务对象,辖区内诊疗明确、在家居住重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损一组精神疾病。主要包含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,健康管理服务培训,第48页,二、服务内容,（一）患者信息管理,在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家眷提供或直接转自原负担治疗任务专业医疗卫生机构疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全方面评定，为其建立普通居民健康档案，并,按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表,。,重性精神疾病患者管理服务规范,健康管理服务培训,第49页,（二）随访评定,对应管理重性精神疾病患者每年最少随访4次，每次随访应对患者进行,危险性评定,；检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者躯体疾病、社会功效情况、服药情况及各项试验室检验结果等。其中，危险性评定分为6级,重性精神疾病患者管理服务规范,健康管理服务培训,第50页,重性精神疾病患者管理服务规范,（三）分类干预1,依据患者危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功效是否恢复，以及患者是否存在药品不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。,1.病情不稳定患者。,若危险性为35级或精神病症状显著、自知力缺乏、有急性药品不良反应或严重躯体疾病，对症处理后马上转诊到上级医院。必要时汇报当地公安部门，帮助送院治疗。对于未住院患者，在精神专科医师、居委会人员、民警共同帮助下，2周内随访。,2.病情基本稳定患者。,若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，首先应判断是病情波动或药品疗效不佳，还是伴有药品不良反应或躯体症状恶化。分别采取在要求剂量范围内调整现用药品剂量和查找原因对症治疗办法，必要时与患者原主管医生取得联络，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持当前治疗方案，3个月时随访;,若初步处理无效，则提议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,。,健康管理服务培训,第51页,重性精神疾病患者管理服务规范,（三）分类干预2,3.病情稳定患者。,若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功效处于普通或良好，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定，无其它异常，继续执行上级医院制订治疗方案，3个月时随访。,4.每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。,健康管理服务培训,第52页,重性精神疾病患者管理服务规范,（四）健康体检,在患者病情许可情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检验，可与随访相结合。内容包含普通体格检验、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。,健康管理服务培训,第53页,重性精神疾病患者管理服务规范-,服务流程,健康管理服务培训,第54页,四、服务要求,（一）配置接收过重性精神疾病管理相关培训专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。,（二）与相关部门加强联络，及时为辖区内新发觉重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。,（三）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（四）加强宣传，勉励和帮助病人进行生活功效康复训练，指导患者参加社会活动，接收职业训练。,重性精神疾病患者管理服务规范,健康管理服务培训,第55页,重性精神疾病患者管理服务规范,五、考评指标,（一）重性精神疾病患者管理率=全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。,（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理确实诊重性精神疾病患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数100。,（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数100。,健康管理服务培训,第56页,重性精神疾病患者管理服务规范,六、附件,1.重性精神疾病患者个人信息补充表,2.重性精神疾病患者随访服务统计表,健康管理服务培训,第57页,