健康史评估总结.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,毕节医学高等专科学校,健康评定,护理与美容、保健教研室,厚德博爱 笃学弘医,健康史评估总结,第1页,1.,识记交谈方式,2.,识记交谈技巧与注意事项,能正确使用健康史评定方法,经过学习相关内容，能以科学、严,谨态度进行健康史采集,知识目标,能力目标,安全目标,注意采集病史时用语文明，防止因,言语不妥造成护患冲突,情感目标,第,1,节 健康史评定方法,【,教学目标,】,健康史评估总结,第2页,3,第,1,节 健康史评定方法,2,交谈技巧与注意事项,1,交谈方式,健康史评估总结,第3页,第,1,节 健康史评定方法,【,案例导入,】,伍女士，,38,岁。因咳嗽、咳痰,3,天就诊，伴乏力、身痛、食欲不振。既往体质不佳，经常感冒，有重复咳嗽、咳痰病史,10,余年。查体：,T38.8,，,P96,次,/,分，,R25,次,/,分，,BP130/85mmHg,，咽部充血，肺部呼吸音增粗，心率,96,次,/,分，律齐。,思索：,1.,怎样对该病人进行健康史采集？,2.,采集时要注意什么？,健康史评估总结,第4页,第,1,节 健康史评定方法,健康史采集基本方法是交谈；交谈是评定者经过与被评定者或知情者之间进行目标明确而有序交谈；是有计划地、系统地搜集病人健康资料，了解其病情发生、发展和演变过程及患病后身心情况和生活自理情况等过程。,健康史评估总结,第5页,第,1,节 健康史评定方法,健康史评定有那些临床意义？,1.,健康史评定是护理程序第一步；,2.,为提出护理诊疗、制订和实施护理计划提供主要依据；,3.,是建立良好护患关系主要路径和基础。,健康史评估总结,第6页,第,1,节 健康史评定方法,（一）交谈方式：,1.,正式交谈：,谈话对象：病人、家眷或病史知情者。,谈话阶段：准备阶段,开始阶段,深入阶段,结束阶段,2.,非正式交谈：,健康史评估总结,第7页,第,1,节 健康史评定方法,1.,以诚待人，尊重对方,2.,选择适当提问方式,（,1,）开放式提问,（,2,）封闭式提问,3.,防止诱问或逼问,4.,防止使用医术语,5.,善于倾听和呼应,6.,及时核实资料：复述、澄清、反问、质疑、解析,您哪里不舒服？您除腹痛以外还有其他不舒服吗？,您腹痛多长时间了？您睡眠好不好？,健康史评估总结,第8页,第,1,节 健康史评定方法,7.,注意被评定者特殊性：,（,1,）老年人,（,2,）焦虑者,（,3,）情绪低落者,（,4,）愤恨者,（,5,）病情危重者,您别急，慢慢听我说！您的病不是什么大问题？,老人家，我说话您听得清吗？我重复一下，好不好？,健康史评估总结,第9页,第,1,节 健康史评定方法,思索题：,1.,属于开放式提问是,A.,“您昨天呕吐了几次？”,B.,“您早餐后服过药了么？”,C.,“现在您头还晕么？”,D.,“您需要吃点什么吗？”,E.,“您昨晚睡了几个小时？”,2.,在倾听病人话语时，错误做法是,A.,全神贯注,B.,集中精神,C.,无须保持目光接触,D.,专心听讲,E.,双方保持适当距离,你真棒？,健康史评估总结,第10页,识记健康史内容,能全方面采集健康史,经过学习相关内容，能以科学、严,谨态度进行健康史采集,知识目标,能力目标,安全目标,注意采集病史时用语文明，防止因,言语不妥造成护患冲突,情感目标,第,2,节 健康史内容,【,教学目标,】,健康史评估总结,第11页,第,2,节 健康史内容,健康史,：,是关于评定对象当前及既往健康情况、影响健康情况相关原因及其本人对自己健康情况认识与反应等主观和客观资料。,健康史评估总结,第12页,第,2,节 健康史内容,普通资料,主诉,现病史,既往史,用药史,健康史内容,个人史,婚姻史,月经与生育史,家族史,系统回顾,健康史评估总结,第13页,一、普通资料,病人姓名、性别、年纪、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、统计日期、入院方式、入院诊疗、病史供述人、可靠程度等。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第14页,普通资料举例：,姓名：刘某某 性别：女 年纪：,32,岁,民族：汉 职业：会计 婚姻：已婚,籍贯：贵州省毕节市 文化程度：大学,住址：贵州省毕节市,.,街,.,号 联络电话：,139.,入院日期：,年,5,月,21,日早晨,10,时 入院方式：搀扶,入院医疗诊疗：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，,心功效,级；上呼吸道感染,病史叙述人：病人本人 可靠程度：可靠,评定日期：,年,5,月,21,日早晨,10,时,10,分,医疗费用支付方式：公费,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第15页,二、主诉,1.,概念：主诉是病人感受到最痛苦最显著症状、体征及其连续时间，就诊最主要原因。,2.,主诉统计关键点：,（,1,）简明扼要：不超出,20,个字，或不超出,3,个症状,（,2,）注明主诉自发生到就诊时间。,（,3,）症状在前，时间在后，按先后次序统计。,（,4,）普通不要使用诊疗名词。,（,5,）体征普通不作为主诉（特殊情况例外）,例：,“,发烧,1,天,”,，,“,活动后心慌气短,2,年，下肢水肿,1,月,”,。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第16页,三、现病史,1.,概念：是病史中主体部分，是围绕主诉详细描述患者自患病来疾病发生、发展、和诊疗、护理全过程。,2.,统计现病史层次：,（,1,）病史过程,（,2,）有判别意义阴性症状,（,3,）患病后普通情况改变,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第17页,起病情况：起病时间、地点、发生急缓、,病因及诱因等。,主要症状特点：部位、性质、发作频率和,连续时间、程度、加重或缓解原因等。,3.,内容,病情发展与演变,伴随症状,诊疗及护理经过,病后普通情况,疾病对被评定者影响,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第18页,主诉：劳累后心悸、气促,3,年，发烧,1,周，不能平卧,3,天。,现病史：患者,3,年前出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。六个月前因体力劳动后症状加重，且右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少、不能平卧，诊疗为,“,风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功效不全,”,，经用,“,地高辛,”,等药品治疗，症状缓解出院。,1,周前，因受凉发烧，体温,38,39,之间，伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰，自服,APC,及复方甘草片，症状无改进，且心悸、气促加重。,3,天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不能平卧，遂来我院就诊，门诊以,“,风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，心功效,III,级；上呼吸道感染,”,收入院。最近睡眠差，食欲减退，大便正常。,第,2,节 健康史内容,举例,健康史评估总结,第19页,现病史举例分析,患病时间与起病情况：,3,年前开始出现劳累后心悸、,气促，短时休息可缓解。,主要症状特点及演变情况：劳累后心悸、气促，短,时休息可缓解。六个月前因体力劳动后症状加重。,1,周前，因受凉发烧。,3,天来不能平卧。,伴随症状：右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽,痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第20页,现病史举例分析,诊疗及护理经过：住某医院诊疗为“风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全，心功效不全”，经用“地高,辛”等药品治疗，症状缓解出院。出院后每日,服“地高辛,0.25mg”,维持，,3,个月前停服。自,服,APC,及复方甘草片，症状无改进，且心悸、,气促加重。,病后普通情况：最近睡眠差，食欲减退，大便正常。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第21页,四、既往史,：包含被评定者既往健康情况、曾患疾病及其求医经过。,1.,统计要求：（,1,）统计次序普通按年月先后排列。,（,2,）诊疗必定者可用病名并引号。,（,3,）诊疗不必定者，可简述其症状、时间及转归。,2.,统计内容：（,1,）既往健康情况及患病史,（,2,）急性、慢性传染病病史,（,3,）预防接种史,（,4,）外伤、手术史,（,5,）过敏史,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第22页,既往史举例,：,自幼体质较差，,2,岁时曾患,“,麻疹,”,，,4,岁时曾患,“,百日咳,”,，,10,岁时曾患,“,化脓性扁桃体炎,”,，今后每受凉后易有咽痛、发烧、咳嗽。无游走性关节疼痛病史。未患过其它传染病。无外伤、手术史。无食物及其它接触过敏史。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第23页,五、用药史,包含被评定者过去及当前使用药品名称、剂型、使用方法、用量、效果及不良反应等。,尤其要问询是否有药品过敏史，对过敏者，应统计过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有利于正确适时指导用药，防止发生药品过敏反应及因使用不妥或过量而致毒性反应。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第24页,六、个人史,1.,社会经历,2.,职业及工作条件,3.,生活习惯及癖好,4.,生长发育史：出生及成长情况,5.,冶游史,个人史举例,个人史：自幼上学，,19,岁财会院校毕业后任会计,工作。生活规律，经济条件很好，无烟,酒、毒品癖好，无不良性行为。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第25页,七、婚姻史,八、月经与生育史,1.,月经史,统计格式：,3.,生育史,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第26页,婚姻史、月经与生育史举例,婚姻史：,24,岁结婚，配偶体健。,月经史：月经,141999,年,5,月,2,日，量不多，,色正常，无血块，无痛经史，少许白带，,无异常气味。,生育史：孕一产一，足月顺产，妊娠期和分娩,期无显著心悸、气促史。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第27页,九、家族史,包含父母、同胞弟兄、姐妹及儿女。,当前身体健康情况及曾患过疾病情况，,尤其要问询是否患有与病人类似疾病及遗传,相关疾病。,对已死亡亲属，还要问询死亡病因和年纪。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第28页,家族史举例：,父亲因患“肝癌”于两年前病故。母亲健在，一兄一妹身体健康。现有一子，身体健康，家中无遗传性疾病史。,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第29页,十、系统回顾：,1.,身体、心理、社会系统回顾,2.,功效性健康型态系统回顾,第,2,节 健康史内容,健康史评估总结,第30页,第,2,节 健康史内容,【,思索题,】,张先生，,53,岁。因重复头痛、头晕,1,月就诊，,3,天前头痛加重并伴心慌、心悸、乏力。既往体质不佳，有糖尿病病史,10,年。查体：,T36.8,，,P90,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP160/95mmHg,，咽部充血，肺部无异常，心率,90,次,/,分，律不齐。,思索：,1.,该病人主诉是什么？,2.,怎样对其进行现病史采集？,健康史评估总结,第31页,第,2,节 健康史内容,测试题,1.,以下哪项主诉写得规范,(),A.2,天发烧,B.,右下腹痛伴脓血便,1,天,C.,胸痛、咳嗽、咳痰,D.,冠心病,3,年,E.,右小腿膝盖痛，但不肿,2.,曾先生，,24,岁，因发烧、咳嗽入院。护士搜集其现病史时，不包含内容是,(),A.,患病时间与起病情况,B.,主要症状发生和发展,C.,诊治经过,D.,习惯与癖好,E.,伴随症状,健康史评估总结,第32页,-5,感谢聆听！,厚德博爱 笃学弘医,健康史评估总结,第33页,