监理用表-A-.doc

表号：JX-QP-109-05

工程：

承包单位用表及其填表说明
（A类表）

总监理工程师：

重庆市继兴工程监理有限公司
年 月 日

表号：JX-QP-109-06

A类表（承包单位用表目录）

A-1 工程开工报审表
A-2 施工组织设计（施工方案）报审表
A-3 工程竣工报验单
A-4 分包单位资格报审表
A-5 复工报审表
A-6 报验申请表
A-7 材料/构配件/设备报验单
A-8 施工进度计划报审表
A-9 工程款支付申请表（含附件）
A-10 原材料认质认价申报表（含附件）
A-11 承包单位通用申报表
A-12 工程延期申请表
A-13 费用索赔申请表
A-14 监理通知回复单
A-15 质量安全问题报告单

注：1、“本表”系我公司项目监理对承包单位所用表格的最低要求，各项目监理部根据
实际需要，可在上述“承包单位用表”的基础上适当增加表格，但不得删减。

重庆市继兴工程监理有限公司监理用表

A － 1 工 程 开 工 报 审 表 编号：
工 程 名 称

致_____________________________________________项目监理部：
根据合同约定，建设单位已取得主管单位审批的施工许可证，我方也完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1．□施工许可证（复印件）
2．□施工组织设计
3．□施工定位测量放线
4．□主要人员、材料、设备进场（主要管理人员和特殊工种资格复印件）
5．□施工现场道路、水、电、通讯等达到开工条件
6．□其他：

承包单位： 　　　　　　　　　　　 （盖章）
项目经理： 技术负责人： 　　　 日期：
审批意见：

监理工程师： 日期：
审定意见：

项目监理机构： 　　　　　　　　　（盖章）
总监理工程师： 　　　　　 日期：
注：1、本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、本表原则上系一个工程一个开工报告，但若一个工程产生多个平行发包，则每一招标合同工程开工时均需填此表。
3、施工组织设计、施工定位测量放线应有相应的报验资料。

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A – 2 施工组织设计（施工方案）报审表 编号：
工 程 名 称

致 项目监理部：
现报上 工程的施工组织设计/施工方案，请予以审定。

附件：□ 施工组织设计（说明、图表） 份
□ 施工方案（说明、图表） –––––––份

承包单位： （盖章）
技术负责人： 项目经理： 日期：
审查意见：

监理工程师： 日期：
审定结论： □ 同意 □ 修改后报
□ 重新编制

总监理工程师： 日期：
注：1、本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、本表应在承包方内部审核签认完善后予以报送。3、必要时可增设业主意见栏。

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A － 3 工　程　竣　工　报　验　单 编号：
工 程 名 称

致______ _____________________________项目监理部：
我单位已完成了 工程按合同要求约定的全部工作内容，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位： （盖章）
项目经理： 　技术负责人： 　 　　　日期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构： （盖章）
监理工程师：　　　　　　　　　总监理工程师：　　　　　　　　　日期：
注：1、本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、对于审查意见栏中的选择项，采用/划除予以表示。
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A － 4 分包单位资格报审表 编号：
工 程 名 称

致_____________________________ ______________________项目监理部：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查批准。
附件：1、分包单位的资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位： （盖章）
项目经理： 　 　 　　　日期：
审查意见：、

监理工程师： 日期：
审定结论：

总监理工程师： 日期：
注：1、本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、必要时或据监理合同约定，可增加业主审核栏。
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A － 5 复 工 报 审 表 编号：
工 程 名 称

致___________________________________________________项目监理部：
_______________________________________工程，按总监理工程师要求第 号工程部分暂停指令已进行整改，并经检查后已具备了复工条件，请予审核并批准复工。
附件：具备复工条件的详细说明

承包单位： 　　　　　　　　　　　 （盖章）
项目经理： 　　　　　 　日期：
审查意见：

监理工程师： 日期：
审批结论： □ 具备复工条件，同意复工
□ 不具备复工条件，暂不同意复工

总监理工程师： 日期：
注：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
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A － 6 报验申请表 编号：
工 程 名 称

致 项目监理部：
我单位已完成了 工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。
附件：

承包单位：
项目经理： 日期：
审查意见：

总/专业监理工程师 　日期：
注：1、本表由承包单位填报一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
2、通常分项工程由专业监理工程师签认，分部工程由总监签认。（包括分部、分项工程、定位放线、轴线标高测量记录）
3、根据业主要求，本表可增设业主审查意见栏。
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A － 7 工程材料/构配件/设备报审表 编号：
工 程 名 称

致 项目监理部：
我单位于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

附件： 1.数量清单
2.质量证明文件（包括备案证）
3.自检结果

承包单位：
项目经理： 日期：
审查意见：
经检查上述材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

总/专业监理工程师 　日期：
注：1、本表由承包单位填报一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
2、除有争议或重要材料、构配件、设备由专业监理工程师签认后报总监理工程师签认外，其余均由专业监理工程师签认。3、根据业主要求，本表可增加业主签认栏。

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A － 8 施工进度计划报审表 编号：
工 程 名 称

致 项目监理部：
现报上 年 季/月的 工程施工进度计划，请予以审查和批准。
附件： □ 施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）
□
□

承包单位： 　　　　　　　　　　　
项目经理： 日期：
监理工程师审查意见：

监理工程师： 日期：
审查结论： □ 同意 □ 修改后报
□ 重新编制

总监理工程师： 日期：
审核结论：

业主(代表)： 日期：
注：1、本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。2、本表应在承包单位自审和签认后予以报送。

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A － 9 工程款支付申请表 编号：
工 程 名 称

致 项目监理部：
我单位已完成了 工作，按工程施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
申请支付金额：（大写）
（小写）

附件：
1. □ 工程量清单
2. □ 计算方法

承包单位： 　　　　　（盖章）
项目经理： 日期：
注：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批并签署B-7“工程款支付证书”后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
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A－9（附表） 实物完成量报审表 共 页第 页

工 程 名 称

工　程　内　容
单位
申报
数量
工　程　部　位
监理核定工程量
备　　　注

项目经理：
日期：
监理工程师：
日期：
业主代表：
日期：
注：本表一式三份，核签完后，作为工程支付申请表的附件。

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A － 10 原材料认质认价申报表 编号：
工 程 名 称

致___________________________________________________项目监理部：
根据合同条款的规定或工程的实际情况，我单位要求确认下列材料（设备）、定额子目或定额子目的换算系数，报请审批。
附件： 1.价格调整计算表
2.有关证明文件
3.原材料价格确认申报表
承包单位： 　　　　　　　　　　

项目经理： 造价管理人：　　　　 日期：
监理审查意见：

监理工程师： 总监： 日期：
业主审查意见：

业主(代表)： 日期：
承包单位回复意见：

项目经理： 日期：
注：1、本表由承包单位报送三份，查验后业主、监理、承包单位各执一份。
2、本表申报时，应连同其附表一同报送。

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A－10（附表） 原材料价格确认申报表 共 页第 页
工 程 名 称

材料名称
规格型号
单位
数量
产地或供
选厂家
申报
单价
选定
厂家
监理审
核单价
业主审
核单价

项目经理：
日期：
监理工程师：
日期：
业主代表：
日期：
注：本表一式三份，核签完后，作为原材料认质认价申报表的附件。
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A － 11 承包单位通用申报表 编号：
工 程 名 称

致___________________________________________________项目监理部：

事由：

内容：

附件：

承包单位：
项目经理： 日期：
注：1、本表适用于没有专用表格时使用。需要回复时，监理单位使用监理通知答复。
2、有关单位各存一份。

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A － 12 工程延期申请表 编号：
工 程 名 称

致___________________________________________________项目监理部：
根据合同条款第 条的规定，由于
的原因，申请工程延期 天，请批准。
工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：
申请延期后的竣工日期：
附件：证明材料
承包单位：
项目经理： 日期：

注：1本表由承包单位填报，一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、监理单位以《监理通知》形式答复。

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A － 13 费用索赔申请表 编号：
工 程 名 称

致___________________________________________________项目监理部：
根据合同条款第 条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（人民币）（大写） 元，请予审查和批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单位：
项目经理： 日期：
注：1、本表由承包单位填报，一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、本表应附有证明材料予以报送。
3、监理部将以“监理通知“或”工作联系单“予以回复。

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A － 14 监 理 通 知 回 复 单 编号：
工 程 名 称

致___________________________________________________项目监理部：
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
_______________________________ ________________________工作，现报上，请予复查。
详细内容：

承包单位：
项目经理： 日期：
复查意见：

总/专业监理工程师： 日期：
注：1、本表由承包单位报送二份，查验后监理、承包单位各执一份。
2、本表使用范围系指令性监理通知。

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A － 15 质量安全问题报告单 编号：
工 程 名 称

致_________________________________________________项目监理部：

于_________年___ _月______日______时,在 发生

_______________________________________________________的问题,报告如下:
(性质或类型)
1、 原因（初步调查现场结果或现场报告情况）

2、性质:
3、造成损失:

4、应急措施:

5、初步处理意见:

待进行现场调查后,再另作详细报告.

承包单位：
项目经理： 技术负责人： 　　　　日期：
注：1、本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
2、监理单位有不同意见，可用《监理通知》形式回复。