心律失常的心电图诊断与治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,-,*,心律失常的心电图诊断与治疗,1,-,概 念,心律失常(,cardiac arrhythmia),是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常。,心脏传导系统,2,-,主要内容,心电图基础与正常心电图,缓慢心律失常的诊断与治疗,快速心律失常的诊断与治疗,3,-,Electrical System of Heart,心电图基础与正常心电图,4,-,P,Q,R,S,T,5,-,Components of a NSR,6,-,识别心律失常的基础,Step 1:,是否有波,?,Step 2:,是否有波,?,Step 3:,波与波是否相关,?,7,-,Example,窦性心律,III,度房室传导阻滞,8,-,心脏传导阻滞,分类,部位 窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,程度 第一度传导阻滞,第二度传导阻滞,莫氏型和型,第三度传导阻滞,9,-,房室传导阻滞,(,atrioventricular block AVB),病因：,正常人或运动员-文氏阻滞,AMI、,冠状动脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌,病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿,瘤、先心病、高血压、心脏手术、电解质紊乱、,药物中毒、黏液性水肿、,Lyme,病,（螺旋体感染、可致心肌炎）,Chagas,病,（原虫感染、可致心肌炎）,Lev,病,（心脏纤维支架的钙化与硬化）,Lenegre,病,（传导系统的原发性硬化变性疾病）,10,-,临床表现,度,AVB,无症状,度,AVB,心悸、心搏脱落,度,AVB,疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心衰、,Adams-Stokes,综合征,暂时性意识丧失、抽搐、严重者死亡,度,AVB S1,减弱,度型,AVB S1,逐渐减弱，心搏脱落,度型,AVB S1,恒定，心搏脱落,度,AVB S1,变化，心房音、大炮音,11,-,ECG,度,AVB,PR0.20s,12,-,13,-,ECG,度型,AVB,(Wenckebach block),1.,PR,间期进行性延长、直至一个,P,波受阻,不能下传心室,2.相邻,RR,间期进行性缩短，直至一个,P,波,不能下传心室,3.包含受阻,P,波在内的,RR,间期小于正常窦,性,PP,间期的两倍,4.常见的房室传导比率3:2/5:4,14,-,15,-,ECG,度型,AVB,心房冲动传导突然阻滞,PR,间期恒定不变,间歇出现,P,波后,QRS,脱落,房室传导比率3:2/4:3,16,-,17,-,ECG ,度,AVB,心房与心室活动各自独立、互不相关（,P-P,相等,R-R,相等,）,心房率快于心室率,，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房速、房扑、房颤）,心室起搏点通常在阻滞部位稍下方,(位于希氏束及其附近,40-60,次/分，,QRS,正常；位于室内传导系统远端,40,次/分,QRS,宽大畸形),18,-,19,-,20,-,缓慢性心律失常的治疗,治疗原发病,Atropine 0.5-2.0mg iv,Isoprenaline 1-4mg/min iv drop,起搏器治疗,21,-,起搏器植入,22,-,起搏器植入,23,-,房性心律失常,房早,房性心动过速,房扑,房颤,24,-,心房扑动,(,atrial flutter),病因：风心病、冠心病、高心病、心肌病,肺栓塞、心衰,甲亢、酒精中毒、心包炎,ECG:1.P,波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(,F,波)，,F,波频率250-300次/分，等电位线消失,2.心室率规则或不规则，,A:V2:1、3:1、4:1,3.QRS,波群形态正常，出现差异传导或束支阻,滞时增宽、变型,25,-,心房扑动(,atrial flutter),26,-,27,-,心房扑动,(,atrial flutter),治疗：原发病治疗,减慢心室率:,verapamil diltiazem,B-block,洋地黄,复律：直流同步电复律 50100,J,经食道/静脉心房起搏,药物-,A、C,类,预防：,amiodarone 200mg/d,5,天/周,射频消融：顽固性房扑,28,-,心房颤动,(,atrial fibrillation),心房颤动是心房呈无序激动和无效收缩,的房性节律.,Cox,等统计 人群总患病率 0.15%-1.0%,Framingham,心脏研究 发病率男性 2.15%,女性 1.71%,55-64岁患病率 6%,85-94岁患病率 76%,29,-,心房颤动,(,atrial fibrillation),病因,：,阵发性房颤,正常人；激动、手术后、运动、酒精中毒,心肺疾病者：缺氧、高,CO,2,血症、血流动力学紊乱,持续性房颤,风心病、冠心病、高心病、甲亢、心包炎、,心肌病、,SBE、,肺心病,孤立性房颤,：房颤发生在无心脏病变基础者。,30,-,发病机制,心房的大小,心房越大，易发生房颤。,哺类动物中：,体积大者，心房大，,房颤发生率高。,31,-,心房颤动,(,atrial fibrillation),临床表现,心排血量减少25%以上,体循环栓塞危险增加5-7倍,体检 第一心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌,32,-,心房颤动,(,atrial fibrillation),ECG:1.P,波消失，呈小而不规则的基线波,动(,f,波),频率350-600次/分,2.心室律不规则,3.,QRS,波群形态正常，室内差传时增,宽变型,33,-,34,-,35,-,心房颤动的治疗,一 病因治疗 二 控制心室率,三 房颤的复律 四 窦性心律的维持,五 抗凝治疗 六 消融治疗,七 外科治疗 八 房颤的起搏治疗,九 埋藏式心房除颤复律器,36,-,一 病因治疗,积极治疗原发病,冠心病,风湿性心脏病,甲状腺机能亢,进症,对于房颤的复律或心室率的控制至要,即使不能治愈病因,能解除血流动力学异常,也很重要.,37,-,二 控制心室率,目的 安静时60-80次/分、运动后100次/分,1.洋地黄,地高辛 0.1250.25,mg qd po,西地兰 0.20.4,mg iv.,若不明显46小时后再予0.20.4,mg,2.B-,阻滞剂,美托洛尔515,mg iv 515min,起效,普奈洛尔112,mg iv 512min,起效,3.钙通道拮抗剂,维拉帕米515,mg iv 5min,起效,再用0.050.2,mg/min,静点可继续控制心室率,地尔硫卓10,mg/10ml+NS/5min iv,再用10,mg/h,静点可继续控制心室率,注意,：*心衰、低血压者忌用,B-,阻滞剂、钙通道拮抗剂,可选洋地黄,*,WPW,合并房颤者忌用洋地黄、钙通道拮抗剂,可用胺碘酮或普罗帕酮,38,-,三 房颤的复律,1.,紧急复律,房颤后患者神智不清,心肌缺血,心力衰竭,血压下降,心室率难以控制等,采用体外直流电复律.,2.50%的初发房颤在24小时内会自动复律,故症状轻且无器质性心脏病者,在发病24小时内可以不复律,仅给休息与镇静药.,3.如房颤已持续24小时以上应复律,因为房颤超过48小时后,可以出现心肌电重构,使房颤产生房颤,房颤更加持续,还可能出现血栓栓塞并发症.,4.如房颤发作已超过12周,复律难度渐渐增加.,39,-,三 房颤的复律,5.房颤持续1年以上者复律难度更大,左房大者尤难奏效.,6.虽然慢性房颤复律成功的机会少,但有报道复律成功半年后再测左右心房容积,见显著缩小,房室功能亦有恢复.因此有的专家提出要给每个房颤患者有一次复律机会,除非有一些特殊的紧急状况.,40,-,1.电击复律,1962年,Lown,首创,有效率90%,一个月后复发67%,1-2年保持窦律者42-36%.,适应症,:持续性房颤伴血流动力学紊乱,药物复转失败,方法,:同步直流电复律,首次100-150,W,如无效,递增能,量,不超过250,W,连续4次无效则不宜再使用.,并发症,:1%,栓塞,肺水肿,一过性低血压,吸入性肺炎,心律失常.,预防血栓,:复律前口服华法令3-4周抗凝.,41,-,2.药物复律,持续房颤48小时,有效率15-30%,奎尼丁,600-1200,mg/d,44%,的患者48小时内转复,为窦性心律,胺碘酮,5-7,mg/kg iv,47%,的患者48小时内转复为,窦性心律,200-400,mg/d po 3,个月和12个月分别有,72.6%和59.8%转复为窦性心律,普罗帕酮,第一次150-300,mg po,以后150,mg tid po,索他洛尔,开始80-160,mg po,继而80,mg bid po,42,-,四 窦性心律的维持,1.奎尼丁,0.1,g qd po 1,个月内复发者为32%,未用者复发率达68%.,2.胺碘酮,0.1-0.2,g qd po,长期使用有效率,53-83%,死亡率0.4%,不良反应,:甲减,窦缓,3.其他,普鲁卡因酰胺,双异丙吡胺,普罗帕酮,氟卡胺,索他洛尔等缺乏深入了解.,B-,阻滞剂、钙拮抗剂的疗效均不够理想.,43,-,五 抗凝治疗,栓塞并发症是房颤致死或致残的主要原因之一,是房颤治疗的重要目标.,有下列之一必须抗凝：栓塞病史、严重瓣膜病、,高血压、糖尿病、老年患者、左房扩大、冠心病,1.,warfarin 2-3mg qd,开始,以后1-15,mg/d,维持,INR 2.0-3.0,副作用,:皮疹,胃肠道反应,出血,2.,aspirin 300-325mg qd po,44,-,六 消融治疗,1.射频消融改良房室结,2.迷宫式射频消融术,3.线形射频消融术,4.局灶性射频消融术,45,-,与房室交界区相关的折返性心动过速,阵发性室上性心动过速,(,paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),窦房折返性心动过速-窦房结,心房折返性心动过速-心房,房室结内折返性心动过速-房室结,占,PSVT,的90%以上,46,-,阵发性室上性心动过速,(,paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),病因：,无器质性心脏病者，与年龄、性别,无关,表现：,特点 突然开始与终止，时间不一,症状 心悸、焦虑、眩晕、晕厥、,心绞痛、心衰、休克等,体征 第一心音强度恒定,心率绝对规则,47,-,阵发性室上性心动过速,(,paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),ECG：,1.,心率150-250次/分，节律规则,2.,QRS,形态与时限正常，发生室内差,异传导或原有束支阻滞时形态异常,3.,P,波为逆行性，常埋于,QRS,内或其,终末部位，,P,与,QRS,关系恒定,4.起始突然，常由早搏开始,48,-,阵发性室上性心动过速,(,paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),49,-,PSVT,的治疗,急性发作期,刺激迷走神经,Valsalva,动作,颈动脉窦按摩,诱导恶心,面部浸于冰水内,50,-,PSVT,的治疗,急性发作期,腺苷,(,adenosine),转复率90%,6,mg iv,无效者5,min,后12,mg iv,半衰期6秒,ATP,5-10mg iv,无效者2,min,后20,mg iv，,维拉帕米,(,verapamil),转复率80%,5-10,mg(0.15-0.2 mg/kg)/20/10min iv,无效者10,min,后5-10,mg iv,总量不超过15-20,mg,禁忌；心衰、低血压、宽,QRS、,诊断不清,地尔硫卓,(,diltiazem),转复率60-86%,0.25-0.35,mg/kg iv(,同,verapamil),51,-,PSVT,的治疗,急性发作期,普罗帕酮(,propafenone),转复率 90%,70,mg(1.0-1.5mg/kg)iv,无效者10,min,后70,mg iv,总量不超过210,mg,硫酸镁 转复率40-50%,25%硫酸镁10,ml iv,药原丰富,可酌情使用.,52,-,PSVT,的治疗,急性发作期,直流同步电复律,150-200,J,适应症：出现心绞痛、低血压、心衰、,药物无效,禁 忌,：已用洋地黄,经静脉心房或心室起搏,经食道心房起搏,53,-,PSVT,的治疗,预防复发,洋地黄制剂 地高辛 0.125-0.25,mg/d,长效钙通道阻滞剂,缓释维拉帕米 240,mg/d,长效地尔硫卓 60-120,mg bid,长效普萘洛尔 80-120,mg/d,普罗帕酮 150-300,mg q8h-q12h,54,-,PSVT,的治疗,介入方法,经导管射频消融（,radiofrequency catheterablation RFCA),植入抗心动过速起搏器,55,-,室性心律失常,室性期前收缩,室性心动过速,加速性心室自主心律,尖端扭转型室速,室扑与室颤,56,-,室性期前收缩,(,premature ventricular beats),病因,：正常人,心脏病：冠心病、心肌病、风心病、心肌,炎、二尖瓣脱垂,缺血、缺氧、麻醉、左室假键索,药物 洋地黄、奎尼丁、三环类抗,抑郁药物中毒,电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡,57,-,室性期前收缩,(,premature ventricular beats),临床表现,心悸不适,晕厥,心绞痛,低血压,听诊时有长间歇,58,-,室性期前收缩,(,premature ventricular beats),ECG：,1.,提前发生的,QRS0.12s，,宽大畸形，继发,ST-T,改变,2.配对间期恒定,3.完全代偿间期,59,-,60,-,