010门静脉高压症.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/30,#,门静脉高压症,概念,由于门静脉系统压力的增高，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状的疾病称为门静脉高压症（,portal hypertension,）。门静脉正常压力,13-24cmH,2,O,，平均值,18cmH,2,O,。,胃冠状静脉,肠系膜上,静脉,肠系膜下,静脉,脾静脉,门静脉,门静脉系统的合成行程与毗邻,一、门静脉系统的外科解剖,门、腔静脉间的侧支循环,-A,门静脉压力正常值为,1.27,2.35kPa,，平均为,1.76kPa,。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压,(portal hypert-,ension),肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为,1500ml/min,，相当于心输出量的,20,25,一、门静脉系统的外科解剖,一、门静脉系统的外科解剖,门、腔静脉间的侧支循环,-B,门静脉特点：,1.,门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；,2.,门静脉系统两端均为毛细血管网。,四个交通支：,1.,胃底、食管下段交通支；,2.,直肠下段、肛管交通支；,3.,前腹壁交通支；,4.,腹膜后交通支。,解剖概要,1,门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。,2,门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。,3,门静脉供血肝脏,75%,，肝动脉供血,25%,，但两者的供氧量几乎相等。,1100ml/min,二、门静脉高压症的分型,本症分,肝内,和,肝外,两型，前者,95%,。,肝内型又可分为,窦前阻塞,（血吸虫性肝纤维化）和,窦后阻塞,（肝炎后肝硬化）。,肝外型主要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。,门脉系统三维成像,门脉系统三维成像,门脉系统三维成像,分型,肝内型：常见,肝炎后肝硬变：肝窦和窦后,我国占,90%,血吸虫病性肝硬变：窦前,过去在血吸虫病流行地区,肝炎后肝硬变：肝窦、窦后,肝小叶纤维组织增生和肝细胞结节再生,挤压肝窦，使其变窄或闭塞,肝窦和窦后的阻塞使门静脉的血流受阻,汇管区肝动脉、门静脉小分支的交通支,平时不开放，肝窦受压和阻塞时大量开放,压力高,8,10,倍的肝动脉血流直接进入压力较低的门静脉小分支,血虫病性肝硬变：窦前,血吸虫卵沉积在汇管区门静脉小分支内,门静脉小分支管腔变窄，周围发生肉芽肿性反应,血流受阻，门静脉压力随之增加,门静脉压力,正常压力在,13,24cmH,2,O,（,1.27,2.35kPa,）之间,门静脉高压症时，压力可升高至,30,50cmH,2,O,（,2.94,4.90kPa,）,压力不超过,25cm H,2,O,（,2.45kPa,）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血,门脉高压的病理变化,脾肿大、脾功能亢进,交通支扩张 ,腹水,脾肿大、脾功能亢进,脾充血肿大,长期脾窦充血,-,脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生,脾破坏血细胞的功能增加,白细胞、血小板减少,脾亢,交通支扩张,四个交通支会显著扩张,胃底、食管下段交通支破裂出血,直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔,脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张,腹膜后的小静脉也明显扩张、充血,胃底食管下段交通支出血病理,离门静脉主于最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大,受门静脉高压的影响也最早、最显著,食道、胃交界处食管，静脉位于固有层,发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易为粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤,恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，导致曲张静脉的破裂,腹水,门脉压升高使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔,肝硬变后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍而含量减低，引起血浆胶体渗透压降低,肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，钠和水的储留,门静脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃粘膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。,肝性脑病：门静脉高压时由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质不能代谢与解毒而直接进入人体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病或门体性脑病。,肝硬化的分型,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,混合性肝硬化,三、门静脉高压症的临床表现,1,脾肿大,所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。,脾肿大、脾功能亢进,肿大后可在左肋缘下摸到,程度不一，大者可达脐下,巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见,脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进,表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血,三、门静脉高压症的临床表现,2,呕血与黑便,约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约,50%,的病人在,第一次大出血,时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。,呕血或黑便,曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红,肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止,大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷,首次大出血的死亡率可达,25,；第一次大出血后的,1,2,年内，约半数病人可以再次大出血,三、门静脉高压症的临床表现,3,腹水,约,1/3,的病人可有腹水。呕血后常引起,腹水,加剧。,4,腹壁静脉怒张,因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生,水母头,(caput medusae),症。,腹水,肝功能损害的表现,大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成,有些“顽固性腹水”甚难消退,常伴有腹胀、食欲减退,三、门静脉高压症的临床表现,5,其他症状,蜘蛛痣,肝 掌,三、门静脉高压症的临床表现,5,其他症状,黄 疸,男性乳房发育,诊断,病史（肝炎或血吸虫病）,三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面,辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、,B,超,辅助检查,血象 血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数改变最为明显,肝功能检查 血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置，血清转氨酶和胆红素常增高，,PT,可以延长,食管吞钡,X,线检查 钡剂充盈时轮廓呈虫蚀状的改变；排空时表现为蚯蚓样或串珠状负影,B,型超声检查 可见肝硬变波型，可确定脾肿大和腹水,门静脉高压症的辅助检查,1.,内镜检查食管、胃及十二指肠,了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无,红色征,等。同时检查胃及十二指肠有无伴发,溃疡、糜烂,以及,肿瘤,。,门静脉高压症的辅助检查,2.,影像学检查,(1),胸片。,(2),食管吞钡摄片示,食管静脉曲张,的程度、范围。,(3),肝、脾,B,超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解,门静脉血流量及直径、血流方向。,食管静脉曲张钡餐透视影像,normal liver,cirrhotic liver,metastatic cancer,肝活组织检查,1,根据病史、临床表现和体征。,2,实验室检查，评价肝功能的代偿能力。,门静脉高压症的诊断,Child-pugh,肝功能分级,A,级为,5,6,分；,B,级为,7,9,分；,C,级为,10,15,分,（,1,）,血常规,、血小板计数、尿常规、粪孵化,3,次（怀疑,感染,血吸虫病,者）。,（,2,）,肝功能检查,总胆红素、直接胆红素、,SALT,、,SAST,、血浆总蛋白、清蛋白、清,/,球蛋白比值。,（,3,）,AFP,检测，以除外,肝癌,。,（,4,）,肝炎病毒检测,，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝,炎发展情况。,（,5,）,凝血酶原时间,检测。,（,6,）,尿素氮、肌酐,检测，以了解,肾功能,变化。,大出血时的鉴别诊断,胃十二指肠溃疡大出血等鉴别,对急性出血、一时难于鉴别的病人，可先试行三腔管压迫止血,必要时可在继续输血、输液、维持血压平稳，行胃镜检查,治疗,肝硬化,无（肝移植）,腹水,无有效外科治疗（肝移植）,脾肿大、脾功能亢进,视肝功能情况,部分可单纯脾切除,食道胃底曲张静脉破裂出血,本章讨论重点,治疗,肝硬变仅有,40,出现食管胃底静脉曲张,食管胃底静脉曲张约有,50,60,并发大出血,肝炎后肝硬变的肝功能损害多较严重,手术对肝脏功能都将加重肝脏负担,可能引起肝功能衰竭,不作预防性手术,食管胃底静脉出血的治疗,非手术治疗：,抗休克治疗,药物：生长抑素，血管加压素,内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效）,三腔管,压迫,TIPSS,手术治疗,断流,手术,分流手术,肝移植,1,一般急救措施,曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房,(ICU),，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。,（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,门静脉高压症的非手术治疗,复苏及早期处理,开放周围大静脉和建立中心静脉插管。,以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。,输液、输血、抗休克,门静脉高压症的非手术治疗,2,药物治疗,目前药物治疗可适用于下列情况：,为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；,经内镜治疗失败；,胃底曲张静脉出血或,门脉高压性胃病出血,；,Child C,级病人。,目前常用药物有：加压素,(vasopressin),；三甘氨酰赖氨酸加压素,(glypressin),；生长抑素,(somatostatin),及其八肽衍生物奥曲肽（,octreotide),。,门静脉高压症的非手术治疗,生长抑素,静脉注射,收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力,无血管加压素的心血管系统的副作用,垂体加压素,一般剂量为,20U,，溶于,5,200ml,内,20,30,分钟内滴注，,4,小时后可重复,能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力,使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血,有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点,对高血压和有冠状血管供血不足者不适用,近年来有人行选择性腹腔动脉插管注药,3,三腔管压迫止血,：,该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气,60,100ml,，胃囊充气,150,200ml,。放置时间一般为,24,72h,，过久可致,食管或胃底粘膜坏死,。,门静脉高压症的非手术治疗,三腔二囊管压迫止血,三腔管压迫止血,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,共有三腔,圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底,柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段,胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物,三腔管用法,证实无漏气,涂上石蜡油，插管至胃腔,先向,胃,囊充气,150,200m1,，充足,牵引：,滑车装置，悬重物约,0.5kg,，备剪刀，注意，角度，重物离地位置,用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气,食管气囊为,100,150m1,，适量,放置三腔管后,应抽除胃内容,用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出,无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊,再观察,12,24,小时，如确已止血方可拔管,三腔管并发症、注意事项,防止,窒息,：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现,防止,误吸,：头部侧转,防止,食道穿孔,：每隔,12,小时，应将气囊放空,10,20,分钟，一般放置,24,小时，放置时间不宜持续超过,3,5,天,内镜硬化剂注射治疗（,EVS,）：,本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有,血管腔内注射、血管旁注射,及两者混合。,硬化剂注射疗法最常见的并发症为,食管溃疡,、,吸入性肺炎,及,食管穿孔,。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。,4.,经内镜治疗,门静脉高压症的非手术治疗,经内镜曲张静脉套扎,(EVL),EVS,和,EVL,在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但,EVL,并发症较少，,EVL,治疗后复发出血率可达,10%,左右。,门静脉高压症的非手术治疗,5,经颈静脉肝内门腔静脉分流术（,TIPS,）,TIPS,的内支撑管直径为,8,12mm,。,操作步骤：,1.,导管进入门静脉,2.,送入导丝,3.,球囊扩张,4.,置入内支撑,5.,抽出导丝,门静脉高压症的非手术治疗,TIPS,TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC,PORTOSYSTEMIC SHUNT,（,TIPS,，,TIPSS,）,经颈内静脉肝内门体分流术,TIPS,采用介入放射方法,经颈内静脉插入穿刺导管,通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，,6cm,左右长支撑，口径,8,10mm,能显著降低门脉压，控制出血和腹水,适合：药物治疗无效，肝功能不适手术,肝性脑病，血栓形成（,1,年，,50%,），肝移植前的过渡治疗,经过严格的内科治疗,48,小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。,Child C,病人,不宜行急诊手术。,急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，,该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。,门静脉高压症的非手术治疗,七、门静脉高压症的手术治疗,1.,贲门周围血管断流术,贲门周围血管的局部解剖,七、门静脉高压症的手术治疗,贲门周围血管离断术示意图,1.,贲门周围血管断流术,门,-,腔静脉端侧分流术,门,-,腔静脉侧侧分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,2.,门体分流术,限制性门,-,腔静脉桥式分流术,远端脾,-,肾静脉分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,2.,门体分流术,七、门静脉高压症的手术治疗,3.,肝移植,肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。,作者：杨镇,End-stage liver disease,Recipient,（受体手术）,移除病肝,New,liver,Production of bile by new liver,Schematic of completed liver transplantation,Graft Implantation,Piggyback Technique,门静脉高压症的手术治疗,4.,单纯脾切除,对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好。,门静脉高压症的手术治疗,5.,顽固性腹水的治疗,对于肝硬化引起的顽固性腹水，,TIPS,和腹腔,-,静脉转流术。最有效的办法是肝移植。,Budd,Chiari,综合征,肝后门静脉高压症,肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞,病因有：,肝上下腔静脉、肝静脉先天性发育异常,肝静脉血栓性病变,肿瘤压迫、侵犯肝静脉或下腔静脉,临床表现与诊断,肝脾肿大，顽固性腹水,食管胃底静脉曲张破裂出血,下腔静脉高压时，出现胸腹壁及背部浅表静脉曲张和下肢静脉曲张,超声检查,上腔静脉和下腔静脉会师式造影,经皮肝穿刺肝静脉造影,CTA,MRI,治疗,介入放射方法，球囊导管扩张、支撑架置放,各种转流手术,切开，根治手术,肝移植,END,结 束,