医院医疗纠纷协议书.doc

医疗纠纷处理协议

甲方：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
委托代理人：
乙方： 性别： 年龄：
身份证号：
家庭住址：
委托代理人：
身份证号：
家庭住址：
乙方于 年 月至 年 月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整，分三次给付。第一次？第二次？第三次？双方纠纷一次性解决，今后互不追究。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用元整由甲方承担。
六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日