散发性共济失调.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,散发性共济失调,1,.,共济失调是一种表现为,肢体、躯干,及,语言运动,不协调的临床症状。,共济失调,是指,小脑、本体感觉,以及,前庭功能,障碍导致的运动笨拙和不协调，累及,躯干、四肢,和,咽喉肌,时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。,小脑性共济失调,是最常见的类型，主要症状包括,姿势和步态异常,，随意运动协调障碍（辨距不良，意向性震颤，写字过大征等），,言语障碍,（爆发性或吟诗样语言等），,眼球运动障碍,（眼震等），,肌张力减低,（钟摆样腱反射等）。,引起共济失调的病因很多，但主要可分为遗传性及散发性两大类,遗传性共济失调,是指具有明显家族史或遗传突变的共济失调,而,散发性共济失调,是指散在发病的、没有明确家族史的共济失调,2,.,散发性共济失调,的病因非常复杂，主要分为,(1),获得性原因，由内源或者外源性的,非遗传因素,引起,(2),遗传性原因，一些遗传性共济失调的基因变异也可出现在散发患者中,(3),非遗传的退行性共济失调,3,.,获得性共济失调即,继发性共济失调,，病因包括：,有毒物质蓄积,维生素缺乏,免疫介导,慢性中枢神经系统感染,表面铁沉积,4,.,有毒物质导致的共济失调：,酒精性小脑变性,(ACD),ACD,是一种慢性小脑疾病，主要见于,长期嗜酒,的中年男性是慢性共济失调最常见的类型之一。,病变主要累及,小脑蚓部,及邻近的,小脑皮质,，有的仅累及,锥体束,对应的临床症状主要是,严重的步态异常,和,下肢共济失调,，上肢、发音及眼球运动症状较轻,ACD,的发病机制很复杂，包括,酒精的毒性反应,以及,继发的维生素,B1,缺乏,导致的损害；乙醇、乙醛以及它们的高毒性的衍生物在中枢神经元可以发生多种毒性反应。,5,.,诊断,ACD,主要依据,长期的饮酒史,和典型的姿势和步态的小脑共济失调症状，且,MRI,常表现为,小脑蚓部萎缩,。严格戒酒可以改善共济失调症状，而继续嗜酒则会导致共济失调的恶化,戒酒,是治疗,ACD,最有效的方法。,及时,补充维生素,B1,6,.,有毒物质导致的共济失调,其他有毒物质导致的共济失调,：,除酒精之外，其他化合物也可以导致小脑损害。临床上最常见的有,锂、苯妥英钠、甲苯,以及,抗肿瘤药物,五氟尿嘧啶和阿糖胞苷等。此外，,重金属,如汞、铅和铊等在体内蓄积也可引起小脑损害。,治疗有毒物质导致的小脑损害的最重要的措施是迅速终止及切断有毒物质的接触。对于一些急性中毒，,血液透析,和,血浆置换,是首选的治疗方法。,7,.,获得性维生素缺乏导致的共济失调,维生素,B1,缺乏,维生素,B1,缺乏多与酒精中毒协同引起小脑损害,在慢性嗜酒者的小脑中经常可以发现酒精的毒性反应和维生素,B1,缺乏导致的结果同时存在,这些患者维生素,B1,缺乏的原因主要是饮食缺乏、维生素,B1,吸收障碍以及酒精对维生素,B1,依赖的酶的直接毒性反应,一项最近的磁共振研究表明：,慢性酒精中毒患者的血清维生素,B1,水平与小脑容积减少程度存在着很好的相关性,8,.,严重的,维生素,B1,缺乏,可以导致急性或亚急性的脑病，即,Wemieke,脑病,表现为一组包括,共济失调,、,复视,、,周围神经病,、,癫痫发作,以及,意识模糊,的临床综合征,它的神经病理学标志为分布在,第三脑室周围,并累及,乳头状体,和,丘脑核团,的出血性病变,在应用了,大剂量的维生索,B1,之后，,WE,的症状能够得到迅速的改善。,9,.,获得性维生素缺乏导致的共济失调,维生素,B12,缺乏,：,维生素,B12,缺乏常由胃病引起的内因子缺乏所致。它可以导致,巨细胞性贫血,、,运动感觉性多发神经病,以及,亚急性脊髓联合变性,主要的治疗方法是肌内补充或长期大剂量口服,维生素,B12,：,10,.,获得性维生素缺乏导致的共济失调,维生素,E,缺乏,维生素,E,缺乏主要是由于各种胃肠道疾病导致的吸收不良引起,可以引起维生素,E,缺乏的主要疾病包括,乳糜泻、胆囊纤维化、短肠综合征,等,维生素,E,缺乏导致的共济失调主要表现为,姿势和步态共济失调,、,构音障碍、感觉性神经病,及,腱反射消失,。,为了终止疾病进展，应该长期肌内,注射维生索,E,。,11,.,免疫介导的共济失调,副肿瘤性小脑变性,是一组免疫介导的小脑退行性疾病，是最常见,的,副肿瘤性神经系统疾病,之一,平均发病年龄为,63,岁，亚急性起病。大多数患者症状在数周或数月内加重并导致瘫痪,PCD,患者临床上主要表现为,单纯小脑性共济失调,，常为对称性，多伴有,吞咽困难、眼震、复视,。,共济失调症状可以先于前驱症状,(,流感、恶心、眩晕等,),出现一,12,.,PCD,的神经病理标志是弥漫性浦肯野细胞丢失，伴下橄榄体的继发变性大多数,PCD,患者机体内可产生由潜在肿瘤表达的针对神经元抗原的自身抗体,最常见的有,抗浦肯野细胞抗体,1,型,(YO),、抗,Hu,、抗,Tr,和,抗代谢型谷氨酸受体,l,型,(mGluRl),。,检测这些抗体有助于特异诊断,PCD,及区分潜在肿瘤的类型,如具有抗,YO,的患者都患有,PCD,且常伴有,霍奇金淋巴瘤,13,.,对疑似,PCD,的患者应进行,抗神经元抗体,筛选，结果阳性可确诊。不论筛选是否发现抗体，都应对原发肿瘤进行仔细和反复检查，包括胸部、腹部和骨盆的,CT,检查或全身性的,PET,或,CT,检查,除个别患者外，大多数,PCD,患者对,免疫抑制疗法,及抗肿瘤治疗反应不佳。,14,.,抗谷氨酸脱羧酶,(Anti-GAD),共济失调,血清中存在,GAD,抗体的患者，可以表现为多种自身免疫综合征，如僵人综合征、胰岛素依赖型糖尿病、甲状腺功能减退,共济失调,可以是其中一种临床症状,多见于女性。临床上以缓慢进展的,小脑共济失调,症状为特点，并且大约一半的患者,MRI,显示有,小脑萎缩,诊断依赖于,血清中,GAD,抗体,的检测,但是目前还没发现有确切疗效的方法，甾体类激素和静脉注射,免疫球蛋白,治疗,AntiGAD,共济失调的报道,15,.,谷蛋白共济失调,(GA),：,GA,是由于谷蛋白过敏而累及小脑所导致的自身免疫性疾病。,GA,起病较晚，主要表现为,步态共济失调,，常伴有,周围神经损害,的症状和体征以及其他自身免疫疾病,诊断主要依靠血清中,AGA,的检测,疾病的早期诊断和,无麸质饮食治疗,有助于改善,GA,患者共济失调的症状并且阻止其进展,对于,GA,作为一种独立的疾病持有怀疑的态度，有些研究还发现,AGA,在遗传性共济失调尤其是常染色体显性脊髓小脑共济失调,(SCA2),型中有着较高的阳性率,16,.,中枢神经系统感染,急性小脑共济失调可以作为多种病原体感染导致的一种并发症，预后比较好，能在数周之内完全恢复正常,一些慢性神经系统感染性疾病会导致进展性共济失调。最常见的疾病包括,脊髓梅毒、莱姆病、,Whipple,病、获得性免疫缺陷综合征,及,Creutzfeldt-Jakob,病,。,17,.,中枢神经系统表面铁沉积症,中枢神经系统表面铁沉积症的特征为自由铁或者含铁血黄素沿着脑和脊髓的软膜和软膜下沉积，导致小脑皮质、蜗神经、大脑皮质和脊髓损害,临床症状包括,进行性小脑共济失调,，,听力下降,及,锥体束,18,.,发病年龄从,14,到,77,岁不等，病程为,1,一,38,年。,被广泛接受的一个病因是,反复的蛛网膜下腔出血,，出血原因可以是血管瘤或者血管变异,中枢神经系统表面铁沉积症的诊断主要依靠磁共振磁敏感加权成像上看到脑和脊髓表面出现线性低信号,最近的一项研究表明磁共振磁敏感加权成像,(SWI),显示的含铁血黄素沉积较,T2,加权成像上的更明显，另外,SWI,还能发现一些脑内的出血，从而为发现表面铁沉积症的潜在病因提供了线索,目前治疗中枢神经系统表面铁沉积症的惟一治疗方法是去除出血源，,铁螯合剂,及,脑脊液分流术,的效果尚不确定。,19,.,早期发病及明显的家族聚集情况是遗传性共济失调的典型特征，然而，遗传性共济失调也可以表现为散发的成年发病的共济失调。,20,.,隐性遗传性小脑共济失调,一些常染色体隐性共济失调，包括,弗里德里希共济失调,，当突变较弱或发病较晚时，可以表现为成年发病的散发性共济失调,许多溶酶体储存障碍疾病，如,Krabbe,病、,NiemarmPick,病，有时会成年发病，而且共济失调也可以是它们的表型之一,大约,15,的弗里德里希共济失调患者发病年龄大于,25,岁，甚至有些大于,60,岁。这些患者经常会有明显的锥体束征、痉挛状态和活跃的腱反射，而且这些体征都要比共济失调的体征明显,线粒体隐性共济失调综合征是一种由于线粒体,DNA,聚合酶,_v,突变导致的遗传病，发病年龄可以达到,50,岁，但主要在斯堪的纳维亚半岛地区流行,常染色体隐性共济失调,l,型是一种较晚发病的隐性共济失调，主要流行于加拿大的魁北克地区，其他地区还没有这种疾病报道,21,.,SCA,可以表现为散在发病,由于,SCA6,型在所有,scA,亚型中发病最晚，,所以在成年发病的散发性共济失调患者发现的基因变异中导致,SCA6,的基因,(CACNAlA),变异最多。,22,.,脆性,x,相关震颇共济失调综合征,(FXTAS),：,FXTAS,是一种特殊的与散发性共济失调相关的遗传疾病,症状主要包括进行性的震颤，明显的共济失调、认知功能下降、帕金森综合征、周围神经病和自主神经功能受损,MRI,扫描显示为齿状核外侧并延伸到小脑中脚的特异性高信号改变，且常伴有幕上白质信号改变及广泛的脑萎缩,23,.,线粒体病,：,共济失调,是线粒体病中枢神经系统受累最常见的症状之一。散发的成年发病的共济失调常见于肌阵挛性癫痫合并不整红边纤维,(MERRF),，线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征,(MELAS),，以及神经病、共济失调和色素性视网膜炎,(NARP),24,.,散发性退行性共济失调,多系统萎缩,(MSA),：,MSA,是一种散发的成年发病的神经退行性疾病，临床表现主要包括：,严重的自主神经功能障碍,、,多巴胺反应差的帕金森症,(,帕金森型,),、,小脑性共济失调,(,小脑型,),。,所有类型,MSA,的共同神经病理学特点为少突胶质细胞胞质内包涵体的存在,MSA,患者存在广泛的中枢神经系统退化，部位包括基底节、脑干、小脑和脊髓中间外侧柱。,25,.,病因不明的散发成年发病的共济失调,(SAOA),：病因不明的,SAOA,是,Kloekgether,等,2007,年定义的，指非遗传性且排除了多系统萎缩的成年发病的共济失调,SAOA,一般,50,岁左右起病，并且持续进展，但进展速度要比,MSA,缓慢得多。半数,SAOA,患者起病,10,年后仍能独立行走,尽管影像学和少量的病理学研究表明,SAOA,是一种单纯的小脑性疾病但临床检查经常发现一些轻微的非共济失调症状,(,感觉症状和巴氏征,),SAOA,的确诊需要严格排除获得性和遗传性共济失调的病因，包括,MSA,。,SAOA,区别于,MSA,的最重要的特点就是它始终缺乏严重的自主神经受损症状,迄今为止，,SAOA,的病因和发病机制还不清楚,还不能确定它到底是一种独立的疾病还是多种不同的但症状相似的疾病的集合,26,.,27,.,MRI,还可以用来检测,小脑畸形,。,如,Chiari,畸形,，一种可以引起散发性共济失调的疾病。,在,T2,加权,MRI,上观察到,典型线性低信号,就足以确立中枢神经系统表面,铁沉积症,的诊断,如果,MRI,上的高信号改变高度提示为,FXTAS,，那么就可以,通过基因检测轻松确诊,小脑和脑桥的萎缩合并,脑桥“十字征”,改变提示为,MSA,，但也可以出现在,SAOA,和,SeA,中。,ACD,经常伴有,小脑蚓部的萎缩,MRI,弥散加权成像中基底节区、丘脑枕部和沿着皮质脑回分布的高信号即“,花边征,”，是,scJD,的高度特异的征象,28,.,