急性呼吸困难的诊断和鉴别.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 呼吸困难,急诊教研室,-,曹学锋,2016-11,主要教学内容,呼吸困难的概述,1,支气管哮喘急性发作,2,自发性气胸,3,4,急性左心衰,肺栓塞,5,6,急性呼吸窘迫综合症,第一节 概 述,主要教学内容,病因分类,1,临床特点,2,鉴别诊断,3,4,治疗原则,快速评估与处理流程,5,定 义,呼,吸,困,难,呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者,主观上,有空气不足或呼吸费力的感觉；,客观上,患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变状态。,呼吸困难分类,疾病分类,常见疾病,肺源性呼吸困难,胸廓和肺部,上呼吸道疾病,咽后壁脓肿，喉及气管内异物，,喉水肿,或肿物,支气管及肺部疾病,感染性疾病,急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（,ALI,），,ARDS,，肺结核,过敏或变态反应性疾病,支气管哮喘,，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症,阻塞性病变,COPD,，弥漫性间质性肺疾病,肺血管病变,急性肺水肿、,肺栓塞,胸膜疾病,自发性气胸,，大量胸腔积液，胸膜炎,胸廓及纵隔疾病,呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤,心源性呼吸困难,急性左心衰,、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病,中毒性呼吸困难,一氧化碳,、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等,血液和内分泌系统疾病,重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒,神经精神性呼吸困难,严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，,癔症,异物窒息,喉水肿,支气管哮喘,气道炎症,气胸,胸腔积液,重症肌无力,缺氧,呼吸困难,（非中枢性,）,贫血等,运输障碍,病因分类,肾功能衰竭,心源性,气体和药物中毒,肺水肿,氧和障碍,肺血管病变,肺间质病变,气道不畅,临床特点,（,1,）,临 床,表 现,呼吸困难类型,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困,难,潮式呼吸和间歇呼吸,体位改变,端坐呼吸,平卧呼吸,端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,起 病 方 式,一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症,二、夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础,-COPD,三、原发病基础上进行性加重：,ARDS,呼吸困难类型及不同点,肺源性呼吸困难,机制,特征,常见疾病,吸气性呼吸困难,大气道通畅受限（喉、气管）,吸气相喘鸣明显（,三凹征,）,上呼吸道炎症、,水肿、异物，肿物压迫,呼气性呼吸困难,段以下支气管通畅受限,呼气明显延长伴呼气相喘鸣,支气管哮喘、,COPD,混合性呼吸困难,上述机制,上述两种特征都有,重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸,特殊呼吸困难类型,潮式呼吸,深快,浅慢,暂停,浅慢,肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点,病史,支气管哮喘、,COPD,等,循环系统疾病,发病诱因,受凉,劳累、激动,伴随症状,咳嗽、大量粘液痰,泡沫痰、粉红色泡沫痰,肺部体征,单侧或双侧干湿性罗音,双城肺底水泡音或者,”,干肺“,心脏体征,心率增快,心界扩大、奔马律、心脏杂音,X,线检查,肺野清晰、局限性炎症、,肺气肿,肺淤血、左心增大,实验室检查,BNP,正常,BNP,明显增高,床边心脏超声,收缩、舒张功能正常,收缩,/,舒张功能异常,不同点,肺源性,呼吸困难,心源性,呼吸困难,临床特点,（,2,）,X,线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助,检 查,鉴别诊断,（,1,）,器官系统,危重症,急症,非急症,肺,气道阻塞,自发性气胸,胸腔积液,肺栓塞,哮喘,肿瘤,非心源性肺水肿,肺心病,肺炎,过敏,肺炎,COPD,胸膜炎,心脏,急性左心衰,心包炎,先天性心脏病,急性心肌梗死,心脏瓣膜病,心肌病,腹部,腹膜破裂引起的脓毒症,妊娠,肠梗阻,腹水,肥胖,鉴别诊断,（,2,）,器官系统,危重症,急症,非急症,精神性因素,高通气综合征、躯体化障碍、,恐慌攻击,内分泌代谢系统,糖尿病酮症酸中毒,电解质紊乱,甲状腺疾病,低血糖症,代谢性酸中毒,感染、创伤,会厌炎,肺炎,肺炎,张力性气胸,气胸、血气胸,肋骨骨折,心包压塞,膈撕裂,连枷胸,血液系统,贫血,血卟啉病,急性中毒,一氧化碳中毒,有机磷杀虫药中毒,食物中毒,神经,-,肌肉性损害,脑血管意外,多发性硬化,肌营养不良性侧索硬化,颅内占位,吉兰,-,巴雷综合征,多肌炎,保持呼吸道通畅,支持疗法,纠正缺氧,病因治疗,治疗原则,流程图,保持呼吸道通畅,开放气道,清除气道内分泌物及异物,纠正缺氧,依据 可能的病因选择鼻导管或面罩给氧,使得,Po2,60mmHg,或,SpO2,【,90%,】,病因治疗,依据可能的病因选择迅速改善症状、纠正缺氧的治疗措施,纠正和维持水电解质酸碱平衡紊乱,加强心肾等重要器官的功能支持,第二节 支气管哮喘 急性发作,定 义,支,气,管,哮,喘,支气管哮喘：,是由多种细胞和细胞组分参与的气道,慢性炎症性疾病,，这种慢性炎症与,气道高反应性相关,，通常出现广泛而多变的,可逆性气流受限,，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治 疗,病因及诱因,呼吸道感染,过敏源，特别是接触猫,运动,气候：寒冷和干燥、天气变化空气,污染,服用阿司匹林,某些黄色染料,围月经期妇女,接触有机颗粒：棉花、去污剂、,化学刺激物,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床,特 点,哮鸣音的响亮程度常,提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断,(1),1,既往病史,2,症状与体征,3,排除诊断,4,重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难,双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸,急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化,呼吸困难加重,氧合指数下降,心率,120,次,/,分；只言片语或不能说话,精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍,PaCO,2,转为正常，或,45mmHg,（一）诊断要点,诊断与鉴别诊断,(2),（二）鉴别诊断,过敏性疾病,儿童咽喉气管支气管炎,血管性水肿,儿童气管内异物,支气管炎,支原体肺炎,COPD,急性呼吸窘迫综合征,HIV,感染和,AIDS,绦虫感染,二尖瓣狭窄,毛滴虫病,肺部肿瘤,其他需考虑疾病,儿童过敏症,结节性多动脉炎,儿童毛细支气管炎,结节病,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（,1,）血液检查,（,2,）血茶碱水平测定,（,3,）脉搏氧饱和度监,测,（,4,）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象,可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,迅速控制,哮 喘,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,给 氧,治 疗,控制哮喘,症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用,肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,主要内容,概 述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,概 述,无创伤或医源性损伤因素，,自行发生的气体进入胸膜腔,内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X,线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床,特 点,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,诊断要点,1,既往,X,线胸片检查无明显病变或有,COPD,、肺结核、哮喘等肺部基础病变,2,突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X,线,1,X,线胸片检查无明显病变,COPD,肺结核,哮喘等,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难,患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊鼓音，肝肺浊音界消失,听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊,处 理,胸腔排气,（,1,）胸腔穿刺抽气,（,2,）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：,停止抽气,患者取半卧位,吸氧,应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,主要内容,概 述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,概 述,急性心力衰竭,（,acute heart failure,）,是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状,1,呼吸困难,（,1,）端坐呼吸,（,2,）夜间阵发性呼吸困难,（,3,）急性肺水肿,2,交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征,1.,两肺湿性啰音和（或）哮鸣音,2.,心尖部有舒张期奔马律、,P,亢进、心率增快,3.,心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,辅助检查,胸部,X,线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,诊断与鉴别诊断,急 性,左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸,频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓,双肺湿啰音或哮鸣音，,HR,100,次,/min,心尖区可闻及舒张期奔马律,X,线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,急性呼吸困难处理流程,呼吸困难,急性肺水肿,治疗流程,急性呼吸困难处理流程图,急性肺水肿处理流程图,第五节 肺栓塞,主要教学内容,一,概述,二,临床特点,三,诊断要点,四,急诊处理原则,肺栓塞病理,概 述,常见病因,1,血栓,2,其他栓子,肺 栓 塞,常见诱因,1,血流淤滞,2,静脉管壁损伤,3,高凝状态,肺栓塞,(PE),的高危因素,临床特点,临床症状,不能解释的呼吸困难,胸 痛,恐惧、烦躁、咳嗽,突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征,R,20,次,/min,HR100,次,/min,局部湿性啰音及哮鸣音,固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂,室上性心律紊乱心律失常,非特异性,容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影,“金标准”,临床表现,血浆,D-,二聚体,低于,500g/L,则排除诊断,肺栓塞诊断,骨折术后咯血,胸片,CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,肺灌注显像,可疑急性肺栓塞的诊断流程,影像学检查,血浆,D-,二聚体,临床表现,危险因素,诊断流程图,可疑急性肺栓塞诊断流程图,溶栓,治疗,一般处理,抗凝,治疗,其他治疗,治疗原则,第六节 急性呼吸 窘迫综合征,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,治疗,4,概 述,（,1,）,急性呼吸窘迫综合征（,acute respiratory distress syndrome,ARDS,）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,概 述,（,2,）,ALI,急性肺损伤,ALI,（,acute lung injury,）,ARDS,早期阶段,与,ARDS,有程度上的区别,感染,高危因素,主要死因,病生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加,非心源性肺水肿,ARDS,的病理改变,肺泡通气与血流比例失调模式图,导致,ARDS,的原因,临床特点,起病急，,伤后,12,48 h,小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床,特征,临床特点,（一）临床表现,1,早期为原发病的临床表现,2,主要表现,（,1,）急性起病，在直接或间接肺损伤后,12,48 h,小时内发病,（,2,）常规吸氧后低氧血症难以纠正,（,3,）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低,（,4,）早期病变以间质性为主，,X,线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变,（,5,）无心功能不全证据,ALI/ARDS,相关疾病或危险因素,X,线胸片,临床特点,（二）,胸部,CT,检查改变,临床特点,（三）肺活检和支气管肺泡灌洗,CT,引导下肺活检技术,诊断与鉴别诊断,(1),急性起病,氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)200,肺动脉楔压,18mmHg,X,线胸片,显示双肺均有斑片状阴影,PaO,2,/FiO,2,300,且满足,上述其他标准,可诊断,ALI,1994,年欧美联席会议提出的诊断标准,诊断与鉴别诊断,(2),心源性,肺水肿,呼吸困难与体位有关,咳粉红色泡沫痰,强心、利尿等治疗效果较好,肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大,血痰为非泡沫样稀血水样,常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降,肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，,PCWP,正常或降低,ALI/ARDS,与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能,支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,谢谢,