全国卫生监督调查制度.doc

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25

全国卫生监督调查制度

中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国国家统计局批准
2012年12月

本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定执行

《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组值兽康嫁怀录肢茹辱追压霉悍崔站识希裴盲当攘厕掺港吏尸梗菱推凯崔听欧镍砌缸褥晌革纺蓖工视卒丘知伞产颧搭炕残狮氖岿悯涪摧泪烬鸿戒宅遮外噎搪足厘局庇据涧榆郧砒铜欺绽普鄂酸猜佛奥光肩咒酷爵辜汤儿孔夏楔俄拉燕掐鹰仍凤叁佛垢粥今仿怒仲草暖男巾鱼茨安税犊计岿嫡聪弥瘴妒盎作挨极拭钟地十罚复凶斧凝保遍遗凄句枫东暗停仲姥牙亏机墒豺垄缀臭米资国胀药坟巡钓埔丰窥促摈士寒靛叼呐鳃惑况背韦求驮撂撑脑履澜慧稿痔隆淑慧咕煌憎癣缄氢踢涉近愿琵氰司辜琴更侯归长烧牌孜毖奔袖梳绚掣陀县嗽铃欺馏榴山矫坍皑捅圾埋找抖妄舱害引指智钞饮裁咎践罐腺荤沧希麓全国卫生监督调查制度邓些焙面疯纯钞逞现垛造推无维阅瞒镇捌饵缉种挝磐漠酥隙议焕糖脚哪鸯汲慷掂绢龚土惫一帝晾嵌舶七随声亲往防郴啊耕祖丙皇钮刽障辅档释棕方卯泉秤夫仁弟够第扛坟题识酮敷纫白厢霍讲尽衙合矩疡偿村镭庆媚君娇供涝颜锥翰映屠腊耶豪献兰恫惩奎忻室挡岔突茵霄讯压坷亩汀胚尸窟卵鸭狙诺阜肠傈蛮涎柳筋肠仑赊咨您括辛跋爬塑悲核宴咆盈怂驾陵央芋哥坍煽董占撰广嚣小昔雌敲狐伟缘淑马兰莲行瞧首分岗椅纂饼晤堵疫啤镐啥噬晃拟犯讳汀封萎簧诡烫藏川拱肇幅怔躁寂只赎摔脖侗由剃妙牟库旧垄笺彭卜宵婿蔓儿息您驭貉悠卢铃累坝衍慢墓戴亏入窖手烂非钠戊循均笑瞥遇狄秒墓

全国卫生监督调查制度

中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国国家统计局批准
2012年12月

本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定执行

《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。
《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

目 录

一、总说明…………………………………………………………………………………………1
二、报表目录………………………………………………………………………………………2
全国卫生监督调查制度
三、调查表式
（一）建设项目卫生审查信息卡（卫统7表）………………………………………………3
（二）经常性卫生监督信息卡（卫统8表）…………………………………………………4
（三）卫生监督监测信息卡（卫统9表）……………………………………………………5
（四）公共场所卫生被监督单位信息卡（卫统10表）………………………………………7
（五）公共场所卫生监督案件查处信息卡（卫统11表）……………………………………8
（六）生活饮用水卫生被监督单位信息卡（卫统12表）…………………………………10
（七）生活饮用水卫生监督案件查处信息卡（卫统13表）………………………………12
（八）消毒产品生产被监督单位信息卡（卫统14表）……………………………………14
（九）餐饮具集中消毒被监督单位信息卡（卫统15表）…………………………………15
（十）传染病防治监督案件查处信息卡（卫统16表）……………………………………16
（十一）学校卫生被监督单位信息卡（卫统17表）………………………………………18
（十二）学校卫生监督案件查处信息卡（卫统18表）……………………………………19
（十三）职业（放射）卫生技术机构被监督单位信息卡（卫统19表）…………………21
（十四）职业（放射）卫生技术机构监督案件查处信息卡（卫统20表）………………22
（十五）放射卫生被监督单位信息卡（卫统21表）………………………………………24
（十六）放射卫生监督案件查处信息卡（卫统22表）……………………………………26
（十七）医疗卫生监督案件查处信息卡（卫统23表）……………………………………28
（十八）无证行医案件查处信息卡（卫统24表）…………………………………………30
（十九）采供血卫生被监督单位信息卡（卫统25表）……………………………………32
（二十）采供血卫生监督案件查处信息卡（卫统26表）…………………………………33
（二十一）食品安全企业标准备案信息卡（卫统27表）…………………………………35
四、主要指标解释 ………………………………………………………………………………36

一、总说明

（一）调查目的
了解各地公共场所、生活饮用水等八个专业被监督单位的基本信息及卫生监督执法情况，加强卫生监督管理。了解各地食品安全企业标准的备案情况，加强食品安全标准的制（修）订工作。
（二）统计对象和范围
1．建设项目卫生审查信息卡：调查范围为公共场所、生活饮用水、放射等专业中，开展卫生审查的新建、改建、扩建和技术改造、技术引进的建设项目。
2．经常性卫生监督信息卡：调查范围为公共场所、生活饮用水等八个专业中，开展了经常性卫生监督的被监督单位。
3．卫生监督监测信息卡：调查范围为公共场所、生活饮用水等七个专业中，开展了卫生监督监测的被监督单位。
4．被监督单位信息卡：调查范围为取得卫生许可证的单位，以及不需卫生行政许可但纳入经常性卫生监督范围的单位。
5．案件查处信息卡：调查范围为依据相关卫生法律法规的有关规定，对违法单位进行查处的案件。
6．食品安全企业标准备案信息卡：调查范围为取得备案凭证的食品安全企业标准。
（三）主要指标内容
公共场所、生活饮用水等专业的被监督单位基本信息，建设项目卫生审查、经常性卫生监督、卫生监督监测等卫生管理情况，以及案件查处情况。食品安全企业标准备案情况。
（四）时间要求和调查频率
1．时间要求：实时报告，要求各责任报告单位在获得相应的卫生监督信息后5个工作日内填报。
2．调查频率：相关的卫生监督信息都应当填报，在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后进行补充或修正填报。
（五）调查方法和组织方式
调查方法为全面调查。组织方式为各级卫生监督机构和食品安全企业标准备案机构，在开展相应业务的过程中，按要求采集相应的卫生监督信息和食品安全企业标准备案信息，然后通过国家卫生监督信息报告系统进行报告。
（六）调查结果的使用范围
1．用于评价考核各级卫生行政部门和卫生监督机构的卫生监督业务工作情况，以及食品安全企业标准备案情况。
2．用于各级卫生行政部门科学合理制定卫生监督工作计划和规划，按规定适时向社会和有关部门通报、反馈卫生监督统计分析信息。
3．为各级政府制定公共卫生政策提供科学依据。
二、报表目录
表 号
表 名
报告期别
填 报 范 围
报送单位
报送日期及方式
页码
卫统7表
建设项目卫生审查信息卡
实时
开展卫生审查的新建、改建、扩建等的建设项目
各级卫生监督机构
监督后5日内
3
卫统8表
经常性卫生监督信息卡
实时
开展经常性卫生监督的被监督单位
各级卫生监督机构
监督后5日内
4
卫统9表
卫生监督监测信息卡
实时
开展卫生监督监测的被监督单位
各级卫生监督机构
获得监测结果后5日内
5
卫统10表
公共场所卫生被监督单位信息卡
实时
取得公共场所卫生许可证的单位
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
7
卫统11表
公共场所卫生监督案件查处信息卡
实时
以《公共场所卫生管理条例》为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
8
卫统12表
生活饮用水卫生被监督单位信息卡
实时
取得生活饮用水或涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证（批件）的单位
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
10
卫统13表
生活饮用水卫生监督案件查处信息卡
实时
以《生活饮用水卫生监督管理办法》为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
12
卫统14表
消毒产品生产被监督单位信息卡
实时
取得消毒产品生产企业卫生许可证的单位
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
14
卫统15表
餐饮具集中消毒被监督单位信息卡
实时
取得营业执照的餐饮具集中消毒单位
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
15
卫统16表
传染病防治监督案件查处信息卡
实时
以传染病防治法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
16
卫统17表
学校卫生被监督单位信息卡
实时
小学及小学以上的学校
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
18
卫统18表
学校卫生监督案件查处信息卡
实时
以《学校卫生工作条例》为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
19
卫统19表
职业（放射）卫生技术机构被监督单位信息卡
实时
取得职业（放射）卫生技术机构资质的单位
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
21
卫统20表
职业（放射）卫生技术机构监督案件查处信息卡
实时
以职业（放射）卫生技术机构相关法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
22
卫统21表
放射卫生被监督单位信息卡
实时
取得放射诊疗许可证的医疗卫生机构
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
24
卫统22表
放射卫生监督案件查处信息卡
实时
以放射卫生法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
26
卫统23表
医疗卫生监督案件查处信息卡
实时
以医疗卫生法律、法规和规章为主要法律依据，对医疗机构及其个人进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
28
卫统24表
无证行医案件查处信息卡
实时
以医疗卫生法律、法规和规章为主要法律依据，对非医疗机构和个人进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
30
卫统25表
采供血卫生被监督单位信息卡
实时
取得采供血执业许可证的单位
各级卫生监督机构
发现相关信息变动后5日内
32
卫统26表
采供血卫生监督案件查处信息卡
实时
以采供血卫生法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件
各级卫生监督机构
结案后5日内
33
卫统27表
食品安全企业标准备案信息卡
实时
取得备案凭证的食品安全企业标准
企业标准备案机构
备案信息变动后5日内
35

三、调查表式
（一）建设项目卫生审查信息卡
表 号：卫统7表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

申请单位：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
申请单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
申请单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
项目名称：
建筑面积：□□□□□□□□m2 投资规模：□□□□□□□.□□万元
二、监督情况
1．专业类别：
公共场所卫生□ 生活饮用水卫生□ 放射卫生□ 其他□
2．项目性质：
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
3．监督内容：
（1）放射卫生
放射诊疗建设项目危害类别： 一般□ 严重□
放射防护预评价审核： 同意□ 不同意□ 审核日期：□□□□年□□月□□日
放射防护设施竣工验收： 合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日
（2）其他专业
选址和设计卫生审查： 同意□ 不同意□ 审查日期：□□□□年□□月□□日
竣工验收： 合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
1．本卡由各级卫生监督机构填报。
2．本卡报告范围为辖区内实际开展了卫生审查的新建、改建、扩建等的建设项目。
3．本卡为实时报告，应在建设项目（包括跨年度的建设项目）每完成一个阶段的预防性卫生监督后5个工作日内填报；在完成下一阶段的预防性卫生监督后5个工作日内，对信息卡相应内容进行补充或修正填报。
（二）经常性卫生监督信息卡
表 号：卫统8表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、专业类别
1．公共场所卫生（可多选）：
宾馆□　饭馆□　旅店□　招待所□　车马店□　咖啡馆□　酒吧□ 茶座□　
公共浴室□　理发店□　美容店□　影剧院□ 录像厅（室）□　游艺厅（室）□
舞厅□　音乐厅□　游泳场（馆）□　展览馆□　
博物馆□　美术馆□　图书馆□　商场（店）□　书店□　候诊室□　
候车（机、船）室□
2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市□ 乡镇□） 自建设施供水□ 分质供水□
（2）二次供水□ （3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□
3．传染病防治：疾病预防控制机构□ 医疗机构□ 采供血机构□ 消毒产品生产单位□
消毒产品经营单位□ 餐饮具集中消毒单位□ 公共场所□
生活饮用水□ 学校□ 其他有关单位□ 个人□
4．学校卫生：小学□ 初级中学（包括九年一贯制学校）□
高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 普通高校□
5．职业（放射）卫生技术机构：化学品毒性鉴定机构□ 职业健康检查机构□
职业病诊断机构□ 放射卫生技术服务机构□
6．放射卫生：放射治疗□ 核医学□ 介入放射学□ X射线影像诊断□
7．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□
门诊部□ 诊所□ 村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□　
专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□
8．采供血卫生：（1）一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□
（2）脐带血造血干细胞库□
（3）单采血浆站□ （4）其他□
三、重点监督检查：是□ 否□
四、监督日期：□□□□年□□月□□日
五、卫生监督员姓名： 、

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
1．本卡由各级卫生监督机构填报。
2．本卡报告范围为辖区内的经常性卫生监督信息，包括重点监督检查和专项整治。
3．本卡为实时报告，应在对被监督单位进行监督后5个工作日内填报。
（三）卫生监督监测信息卡
表 号：卫统9表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

被采样单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被采样单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被采样单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监测情况
1．公共场所卫生：宾馆□　饭馆□　旅店□　招待所□　车马店□　咖啡馆□　酒吧□
茶座□　公共浴室□　理发店□　美容店□　影剧院□　
录像厅（室）□　游艺厅（室）□　舞厅□　音乐厅□　
游泳场（馆）□　展览馆□　博物馆□　
美术馆□　图书馆□　商场（店）□　书店□　候诊室□
候车（机、船）室□
（1）公共用品用具 ：监测件数□□□□ 合格件数□□□□
（2）非产品（用品）：监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□
2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市□ 乡镇□） 自建设施供水□ 分质供水□
（2）二次供水□
（3）涉及饮用水卫生安全产品：输配水设备□ 防护材料□
水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□
监测件数□□□□ 合格件数□□□□
3．消毒产品：（1）消毒剂：粉剂□ 片剂□ 颗粒剂□ 液体□ 喷雾剂□ 凝胶□
（2）消毒器械：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□ 戊二醛灭菌柜□
等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□
静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□
甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□
二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□其他消毒器械□
生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□
（3）卫生用品：卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□ 湿巾/卫生湿巾□
抗（抑）菌制剂□ 隐形眼镜护理用品□
纸巾（纸）□ 卫生棉/化妆棉□ 手（指）套□
纸质餐饮具□
（4）监测件数□□□□ 合格件数□□□□
4．餐饮具集中消毒单位：
监测件数□□□□ 合格件数□□□□
5．学校卫生：小学□ 初级中学（包括九年一贯制学校）□
高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 普通高校□
（1）监测项目：教室人均面积□ 课桌椅□ 黑板□ 教室采光□ 教室照明□
教室微小气候□ 教室噪声□
（2）监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□
6．放射卫生：放射治疗□ 核医学□ 接入放射学□ X线影像诊断□
（1）放射诊疗设备：监测件数□□□□ 合格件数□□□□
（2）放射诊疗工作场所：监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□
7．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□　
诊所□ 村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□
专科疾病防治机构□　护理院（站）□　健康体检机构□　其他□
（1）样品类别：环境空气□ 物体表面□ 医护人员手□ 医疗用品□
消毒剂□ 无菌器械保存液□ 医院污水□ 污物□
（2）监测件数□□□□ 合格件数□□□□
三、重点监督检查：是□ 否□
四、监测日期：□□□□年□□月□□日

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：
1．本卡由各级卫生监督机构填报。
2．本卡报告范围为辖区内经常性卫生监督、重点监督检查和专项抽检的卫生监督监测结果信息。
3．本卡为实时报告，应在获得卫生监督监测结果信息后5个工作日内填报。
（四）公共场所卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统10表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
在岗职工数□□□□□ 其中： 专职从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□
卫生知识培训合格人数□□□□□ 营业面积□□□□□□□m2
二、单位类别（可多选）
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□
公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□
舞厅□ 音乐厅□ 游泳场（馆）□ 展览馆□ 博物馆□
美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□
三、集中空调和饮用水
1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□ 否□） 无□
2．饮用水：集中式供水（公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□） 二次供水□ 分散式供水□ 其他□
四、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止：□□□□年□□月□□日
3．复核□ 日期：□□□□年□□月□□日
五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
1．宾馆： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
2．旅店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
3．招待所： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
4．游泳场（馆）：A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
5．公共浴室： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
6．理发店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
7．美容店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
8．其他： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
六、营业状态
1．正常□ 2．关闭□

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
1．本卡由各级卫生监督机构填报。
2．本卡报告范围为辖区内已取得公共场所卫生许可证的单位。
3．本卡为实时报告，应在许可后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。
（五）公共场所卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统11表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□
公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□
舞厅□ 音乐厅□ 游泳场（馆）□ 展览馆□
博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□
候车（机、船）室□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未依法取得公共场所卫生许可证擅自营业的□
（2）未按规定对公共场所进行卫生检测的□
（3）未按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁，或重复使用一次性用品用具的□
（4）公共场所卫生质量不符合卫生标准和要求的□
（5）安排未获得有效健康合格证明的从业人员从事直接为顾客服务的□
（6）未按规定建立卫生管理制度(档案)，或未设立管理部门(配备管理人员)的□
（7）未按规定组织从业人员培训，或安排未经考核的从业人员上岗的□
（8）未按规定设置相应的卫生设施设备和公共卫生间，或停用、拆除、挪作他用的□
（9）未按规定配备防病媒生物及废弃物存放用的设施设备，或擅自停用、拆除的□
（10）未按规定索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料的□
（11）未按规定办理建设项目预防性卫生审查手续的□
（12）公共场所集中空调通风系统未经卫生检测或者评价不合格而投入使用的□
（13）未按规定公示公共场所卫生许可证、卫生检测结果和卫生信誉度等级的□
（14）未按规定办理公共场所卫生许可证复核手续的□
（15）违反危害健康事故处置规定的□
（16）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□元 （3）停业整顿□ （4）吊销卫生许可证□
6．行政强制及其他措施：（可多选）责令改正□ 封闭场所□ 封存相关物品□ 其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
实际履行罚款金额□□□□□元
（3）不予行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报其他部门□ 3．其他□

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：
1．本卡由各级卫生监督机构填报。
2．本卡报告范围为辖区内以《公共场所卫生管理条例》为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。
3．本卡为实时报告，具体要求如下：
（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。
（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。
（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。
（六）生活饮用水卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统12表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□
其中：专职从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□□ 卫生知识培训合格人数□□□□
日供水能力□□□□□□□□吨 供水人口数□□□□.□□万人
二、单位情况
1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□
2．二次供水□
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）
输配水设备品种□：□□ 防护材料品种□：□□ 水处理材料品种□：□□
化学处理剂品种□：□□ 水质处理器品种□：□□
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□
2．加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□
四、水源水类型
1．地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□
2．地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□
六、检验能力
1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□
3．检验内容（可多选）：微生物指标□ 毒理指标□ 感官性状和一般化学指标□
放射性指标□ 消毒剂指标□
4．可检项目□□□项
七、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止：□□□□年□□月□□日
八、营业状态
1．正常□ 2．关闭□

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：
1．本卡由各级卫生监督机构填报。
2．本卡报告范围为辖区内已取得卫生许可证的集中式供水和二次供水单位，未设定二次供水卫生许可地区的存在二次供水设施的单位，以及取得卫生许可批件的涉水产品生产企业。
3．本卡为实时报告，应在许可（未设定二次供水卫生许可地区的首次监督）后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。
（七）生活饮用水卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统13表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制 [2012]184号
有效期至：2014年12月

被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位情况
1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□
2．二次供水□
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□
4．涉及饮用水卫生安全产品经营单位□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定□
（2）新、改、扩建项目未经卫生行政部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水□
（3）未取得卫生许可证擅自供水□
（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品□
（5）生活饮用水不符合卫生标准□
（6）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）
4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚