内分泌系统疾病病例分析--.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内分泌系统病例分析,临床学院,尹晓燕,QQ：191990627,第一部分：内分泌的总论,第二部分：内分泌系统病例分析,第三部分：内分泌练习题,第一部分：内分泌总论,内分泌系统,下丘脑调节肽,腺垂体,靶腺or靶细胞,TRH,CRH,GnRH,GHRH,GHRIH,PRF,PIF,MRF,MIF,TSH,ACTH,LH/FSH,GH,PRL,MSH,甲状腺,肾上腺,性腺,靶细胞,腺垂体激素,T3 T4,皮质 髓质激素,雌 孕 雄,下丘脑-腺垂体-靶腺轴,腺垂体激素,1、生长激素,（hGH）,促进生长,促进,骨骼,和,肌肉,的生长发育；,但对,脑的发育无影响,。,幼年时期缺乏侏儒症；,幼年时期过多巨人症；,成年以后过多肢端肥大症,调节代谢：,蛋白质、血糖、血脂,巨人症,侏儒症,肢端肥大症,(acromegaly),腺垂体激素,2、催乳素（PRL）,1）,调节乳腺活动,:,促进乳腺发育，发动并维持乳腺泌乳,2）调节,性腺功能:,女性：与LH配合，促进黄体形成并维持孕激素的分泌；,男性：促进雄性性成熟。,甲状腺激素,激素的分泌：,TSH刺激胞饮TG溶酶体水解,分离出:T,3,和T,4,释放入血。,甲状腺激素的生理作用,1、促进生长发育,T,4,、T,3,具有促进组织分化、生长与,发育成熟的作用，,尤其对,脑,和,长骨,。,婴幼儿缺乏甲状腺激素将患,呆小病(克汀病）,。,2、,调节新陈代谢,甲亢,喜凉怕热,甲低,喜热恶寒,甲亢,肌肉消瘦无力，骨质疏松。,血中血糖、胆固醇。,甲低,蛋白质合成，但粘液蛋白（粘液性水肿）。,血中胆固醇，易患动脉硬化。,甲状腺激素的生理作用,肾上腺激素,肾上腺皮质激素,球状带：盐皮质激素（醛固酮）；,束状带：糖皮质激素（氢化可的松、皮质醇）；,网状带：性激素(少量的雄性激素和,微量的雌二醇，亦可分泌皮质醇)。,盐皮质激素-醛固酮,醛固酮增多-,原发性醛固酮增多症,临床表现：高血压、低血钾,实验室诊断：醛固酮立卧位试验,醛固酮减少-Liddle综合征,糖皮质激素-皮质醇增多症,Cushing 综合征,临床表现,：,满月脸、多血质外貌、,向心性肥胖、皮肤紫纹、,痤疮、高血压和骨质疏松等。,实验室诊断,：大剂量地塞米松抑制试验,（可鉴别垂体性及肾上腺性）,Cushing病是什么？,肾上腺皮质功能减退,Addison,病：,各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致。,临床表现,：,疲乏、软弱、色素沉着、低血压、,小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱,实验室诊断,：ACTH兴奋试验,（鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能不全）,色 素 沉 着：,垂体ACTH,黑素细胞刺激素（MSH）,促脂素（LPH）,A,ddison,病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,胰岛内分泌,胰岛中有：,A细胞（20%）:分泌胰高血糖素；,B细胞（75%）:分泌胰岛素；,D细胞（5%）:分泌生长抑素；,D,1,细胞:分泌血管活性肠肽；,F细胞:分泌胰多肽。,胰 岛 素,蛋白分解,脂肪分解,酮体生成,酮血症,酮 尿,酸中毒,昏 迷,体重,(尿氮,),多饮,多尿,(,尿糖,),多食,血糖,糖氧化,胰岛素缺乏时的三多一少症状,葡萄糖利用,饥饿感,能量不足,高渗性利尿,肾糖阈,脱水,口渴,1.功能诊断,(1)症状、体征(2)实验室检查 代谢紊乱证据,激素分泌异常的证据,内分泌腺动态功能试验：,兴奋试验,抑制试验,免疫学检查,2.病理诊断,(1),影像学检查:,X,线、,CT、MRI；,超声；放射性核素检查,(2),细胞学和病理组织活检:细针活检、病理切片检查,3.病因诊断,(1)自身抗体检测,(2)血细胞染色体检查 (3),HLA,鉴定,内分泌的诊断原则和检查方法,预防:,如缺碘性甲状腺肿、呆小病,治疗：,1.功能亢进治疗措施,(1)手术治疗:切除肿瘤或增生组织(2)放射治疗:毁坏肿瘤或增生组织(3)药物:抑制激素合成分泌:如奥曲肽、溴隐亭、,赛庚啶,抗甲亢药：咪唑类和硫脲类 米非司酮-阻断糖皮激素受体 酚妥拉明-阻断,a,肾上腺素能受体(4)其他:化学治疗恶性内分泌肿瘤,2.功能减退治疗措施,(1)替代治疗或补充治疗,(2),内分泌腺组织移植,3.肿瘤治疗,:手术、放疗、化疗与病因治疗,4.基因治疗,：尚待研究,内分泌疾病的防治原则,第二部分：内分泌系统病例分析,病例一：,口渴、多饮、多尿伴体重减轻,于，女性，55岁。,主诉：口渴、多饮、多尿伴体重减轻4年。,现病史,缘于入院前4年无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约2500ml，伴尿量增加，与饮水量大致相当。无明显多食。到当地医院就诊，查空腹血糖12.0mmol/L，明确诊断为糖尿病。患者自服多种降糖药物（具体药名及剂量诉不清），未控制饮食，未监测血糖，无意识不清、恶心呕吐。入院前2日到我院复查血糖，测空腹血糖16.0mmol/L，早餐后2小时血糖22.23mmol/L。故为求进一步调整血糖而入我院。病程中无心慌、气短，无肢体浮肿，无视力减退，无肢体末端麻木、疼痛。,家族史,无糖尿病家族史。,体格检查,T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，视野正常，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心率80次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。,问题1：糖尿病的主要临床表现是什么？,1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可有外阴瘙痒。,2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。,问题2糖尿病的诊断标准是什么？,糖尿病的典型三多一少症状加上随机血糖11.1mmol/L；,空腹血糖7.0mmol/L；,口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值11.1mmol/L。,问题3口服降糖药物的种类？,磺脲类,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,格列奈类,最近新出的降糖药物：,二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制剂,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂,钠依赖的葡萄糖转运体-2（SGLT-2）抑制剂,问题4：糖尿病的治疗原则是什么？,问题4胰岛素使用的适应症？,1,型糖尿病,糖尿病合并各种急、慢性并发症,围手术期,妊娠和分娩,2,型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制,继发性糖尿病,问题5：糖尿病最常见的并发症都有哪些？,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,慢性并发症,大血管病变,微血管病变,神经病变,眼的其他病变,糖尿病足,案例短评,通过对本病例的学习，了解糖尿病的临床表现，并掌握糖尿病的并发症、诊断要点及主要治疗方法。,病例二：多饮、多尿，意识不清,张，男性，16岁。,主诉多饮、多尿半个月，意识不清1天。,现病史,于半个月前自觉口渴，多饮，每日饮水量约4000ml，尿量增多，每次尿量较多，无明显尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐渐出现嗜睡，意识不清，故前来就诊。发病以来，体重下降约5kg，无明显心慌、怕热、多汗症状，无多食。,既往史及家族史：,无药物及食物过敏史。否认糖尿病家族史。,体格检查,T 36.3，R 30次/分，Bp 120/80mmHg，P 102次/分。急性病容，颜面潮红，全身浅表淋巴结未触及。口唇黏膜干燥，皮肤弹性差。甲状腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，节律规整，心音正常，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射正常对称，未引出病理反射。,辅助检查,急检血糖39.3mmol/L。肾功：肌酐189mol/L，尿素氮10.5mmol/L。血离子：血钾4.85mmol/L，血钠130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳结合力10.2mmol/L。尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白阴性，尿比重1.030。,问题1该患者的诊断及鉴别诊断？,根据该患者有典型的多饮、多尿及体重减轻症状，血糖39.3mmol/L，尿常规：尿糖3+，可明确诊断为,糖尿病,；患者有意识不清，体格检查有明显的脱水体征，结合血糖及尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低，可明确诊断为,糖尿病酮症酸中毒。,该患者的鉴别诊断主要是：,尿崩症：该患者虽然有多饮、多尿症状，但尿比重明显升高，可排除尿崩症；,甲状腺功能亢进症：该患者有体重明显减轻，心率较快，不能排除甲状腺功能亢进症。但该患者甲状腺不大，无突眼，不支持甲亢，可进一步做甲状腺功能检查，明确诊断。,问题2该患者应如何治疗？,首先应建立静脉通路：,补液：先快后慢。,胰岛素持续静脉滴注。胰岛素的剂量为0.1U/kg.H,纠正电解质紊乱：补钾。,纠正酸中毒：,问题3该患者还应进一步做哪些检查？,血气分析、血常规、糖化血红蛋白、甲功三项、胸片等，每2小时监测肾功、离子及血糖。,待患者酮症酸中毒纠正后，可进一步进行胰岛功能检查，谷氨酸脱羧酶抗体及胰岛素抗体/胰岛细胞抗体检查，进一步进行糖尿病的临床分型。,案例短评,糖尿病酮症酸中毒是内科系统常见的急症之一，本病主要是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要的临床表现。特别注意，有部分I型糖尿病患者，可以酮症酸中毒为首发的临床表现；型糖尿病在某些诱因下也可发生酮症酸中毒。,病例三：心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降,陈，男性，32岁。,主诉：心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降2个月。,现病史,于2个月前出现“心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降”症状，当时甲状腺功能检查示：FT3 8.2pmol/L，FT4 45.6pmol/L，TSH100.0uIU/ml，FT3 2.6pmol/L，FT4 6.5pmol/L，诊断为“甲状腺功能减退症”，给予优甲乐50g口服后出现心悸、胸闷，现为进一步治疗来我院。门诊以“甲状腺功能减退症”收入我科。病程中少言懒动，动作迟缓，明显乏力，体重增加6kg。大便每34天一次。,既往史：否认甲状腺疾病史。月经周期不规律，23个月，月经量少。,体格检查,T 36.1，Bp 95/60mmHg，贫血貌，皮肤粗糙，颜面浮肿，舌大，可见齿痕，甲状腺II度肿大，质韧，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率56次/分，心音弱，腹软，无压痛，双下肢非凹陷性水肿。,辅助检查,血常规：红细胞3.141012/L，血红蛋白96g/L，白细胞、血小板正常。,空腹血糖：5.4mmol/L。,甲功五项：TSH100.0uUI/ml，FT3 2.9pmol/L，FT4 7.1pmol/L，TGAB 40，TPOAB 53。,尿常规正常。,问题1该患者的诊断是什么？,甲状腺功能减退症,问题3激素替代治疗的注意事项有哪些？,替代治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围内，其中血清,TSH,水平最为重要，一般在更换剂量后1个月TSH水平达到新的平衡。,替代治疗剂量的个体差异较大，接受替代治疗的患者需每年检测至少2次血清TSH、T4、T3水平；替代治疗应从小剂量开始。,L-T4通过胎盘的剂量很小，胎儿不能获得替代作用，因此妊娠时母体所需的替代剂量显著加大，一般主张维持血清TSH水平在正常范围上限，以有益胎儿的正常发育。,亚临床甲减患者在下述情况需要替代治疗；高胆固醇血症、血清TSH10mU/L、甲状腺自身抗体强阳性，目的是阻止其发展为临床甲减和防止动脉粥样硬化的发生。,案例短评,通过对本病例的学习，对甲状腺功能减退的临床表现及治疗有一定的了解。,病例五：面部皮肤变黑、乏力,杨，女性，54岁。,主诉:面部皮肤变黑伴乏力1年。,现病史,缘于1年前无明显诱因，出现面部皮肤变黑，并伴有乏力，食欲尚可。曾于省医院行肝功及两对半检查，未发现异常。3天前出现全身酸痛，于当地静点消炎止痛药物，有所缓解。至发病以来口重，喜吃咸食，体重约下降8kg。病程中无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无下肢浮肿，二便如常，睡眠尚可。,既往史,既往健康，无高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病等传染病史，无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。,体格检查,T 36.5，P 80次/分，R 18次/分，Bp 90/60mmHg。一般状态较好，查体合作。面部、手掌、乳晕、束腰部位有色素沉着，呈棕黑色，有光泽，不高出皮面。呼吸平稳，舌质不干，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。叩诊心界不大，心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,辅助检查,血游离皮质醇：2月19日40.82nmol/L，2月20日78.78nmol/L（参考值248660nmol/L）；促肾上腺皮质激素606.00pg/ml（参考值550pg/ml）；自身抗体检查结果呈阴性。,胸片示：右上中野外带似见小点状影。,肾上腺CT所见：,双侧肾上腺增大，以右侧为著,，形态饱满，失去常态，呈多处结节状向外突出，增强后病变强化程度减低，大部呈低密度影。考虑：双侧肾上腺改变，考虑为结节状增生可能性大。,肾上腺彩超示：双侧肾上腺回声减低，右侧肾上腺增大。,问题1本病临床诊断及诊断依据是什么？,临床诊断：原发性肾上腺皮质功能减退症。,诊断依据：面部皮肤变黑伴乏力1年。面部、手掌、乳晕、束腰部位有色素沉着，呈棕黑色，有光泽，不高出皮面。游离皮质醇：2月19日40.82nmol/L，2月20日78.78nmol/L；促肾上腺皮质激素606.00pg/ml；故病人典型的皮肤色素沉着，血皮质醇降低，ACTH高，可明确诊断。,问题2患者为何肤色发黑？,原发性皮质功能减退为肾上腺本身病变所致，表现为肾上腺皮质激素分泌降低，促肾上腺皮质激素（ACTH）反馈性分泌升高，ACTH及其前体均为促黑素刺激激素类似物，故可导致皮肤色素沉着，表现为易暴露及摩擦部位的皮肤可变黑。,问题3ACTH兴奋试验临床意义有哪些？,ACTH兴奋试验是用外源性ACTH兴奋肾上腺皮质，以检测肾上腺皮质的储备功能，现一般采用尿皮质醇、血皮质醇及尿17羟作为观察指标。原发性肾上腺皮质功能减退者，兴奋后反应不明显。,继发于垂体前叶功能减退症的肾上腺皮质功能减退者，兴奋后呈延迟反应。,双侧肾上腺皮质增生者反应高于正常。,肾上腺腺瘤者半数无反应。,肾上腺癌绝大多数无反应，异位ACTH综合征分泌量过大时无反应。,问题4本病的主要治疗原则是什么？,糖皮质激素替代治疗,。宜模仿激素分泌周期在清晨睡醒时服全日量的2/3，下午4时服余下的1/3。一般成人，氢化可的松早20mg，下午10mg，或强的松早5mg，下午2.5mg,案例短评,掌握原发性肾上腺皮质功能减退症的临床表现，诊断及治疗原则。,第三部分：总结及练习题,下列哪一项不属于下丘脑调节肽,A促甲状腺素释放激素,B抗利尿激素,C促性腺激素释放激素,D生长抑素,E促肾上腺皮质激素释放激素,影响神经系统发育最重要的激素是,A,肾上腺素,B甲状腺激素,C生长素,D胰岛素,E醛固酮,体内最重要的内分泌腺体是,A胰岛,B甲状腺,C腺垂体,D肾上腺,E性腺,女，40岁。肥胖、高血压、闭经2年。查体：BP160/90mmHg，向心性肥胖，脸圆。多血质外貌，腹部可见宽大紫纹，血糖11.8 mmol/L，该患者最可能的诊断是,A库欣综合征,B糖尿病,C代谢综合征,D肥胖症,E高血压,男，16岁。诊断为Graves病。治疗宜选用,A抗甲状腺药物,B立即手术治疗,C131I治疗,D镇静剂,E鼓励多食海带,丙硫氧嘧啶治疗甲亢过程中，下列哪种情况需停药处理,A规则用药已6个月，甲亢仍未控制,BT3、T4恢复正常,C甲状腺较治疗前明显增大,D突眼情况加重,E血中性粒细胞1.5l09/L,女，29岁。2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3kg，查体：血压126/68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺度大，可闻及血管杂音，心率94次分，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查,A血TSH、FT3、FT4,B甲状腺131I摄取率,C甲状腺核索扫描,D抗甲状腺抗体,E甲状腺刺激免疫球蛋白,下列哪项检查对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义,A醛固酮,B血糖,C血钠,D皮质醇,EACTH,女，28岁。皮肤色素沉着，乏力3年，经常感冒，食欲差，偶尔恶心，呕吐，查体：P 100次分，BP 90/60mmHg，全身皮肤较黑，掌纹，乳晕色深，齿龈、颊黏膜叶可见色素沉着，余未见异常，替代治疗应用的药物可首选用,A氢化可的松,B地塞米松,C泼尼松,D甲泼尼松,E泼尼松龙,女，65岁。昏迷一天人院，既往无糖尿病史。BP 160/85 mmHg(21.3/11.3kPa)，血糖38.9mmol/L,血钠160mmol/L，血pH 7.35，血酮体弱阳性，可能的诊断是,A糖尿病酮症酸中毒昏迷,B饥饿性酮症酸中毒,C高渗性非酮症性糖尿病昏迷,D乳酸性酸中毒,E脑血管意外,男，50岁。肥胖，2型糖尿病5年，口服二甲双胍250mg，3次日。5个月前因外伤发生左足溃疡至今未愈，空腹血糖7.2mmol/L，三餐后血糖分别为9.2 mmol/L8.7mmol/L，8.6mmol/L。控制糖尿病的最佳治疗方案应选择,A增加二甲双胍剂量,B加用胰岛素制剂,C加用磺脲类口服降糖药,D加用-葡糖糖苷酶抑制剂,E加用噻唑烷二酮类药,糖尿病的诊断是糖尿病症状加上随机血糖,A7.0mmol/L,B7.8 mmol/L,C10Ommol/L,D11.1mmol/L,E13.9mmol/L,下列哪项对于诊断早期糖尿病肾病最有意义,A尿常规检查,B尿微量白蛋白测定,C尿渗透压测定,D双肾B超,E肌酐清除率,肾性与中枢性尿崩症的鉴别方法是,A禁水（禁饮）试验,B测定尿渗透压和血钠,C测定尿渗透压和比重,D测定血浆和尿渗透压,E加压素试验,（共用题干）男，18岁。神志不清1小时入院，既往患1型糖尿病4年，长期皮下注射胰岛素。近3天因腹泻而停用。体检：血压80/60mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，有烂苹果味，心率130次分。,1.最可能的诊断是,A高渗性非酮症性糖尿病昏迷B糖尿病酮症酸中毒C糖尿病乳酸性酸中毒D低血糖昏迷E感染性休克,2.最可能与诊断无关的检查是,A血气分析B血电解质测定C血糖D尿糖、尿酮E血培养,3.需立即采取的治疗措施是,A静脉滴注5%碳酸氢钠B纠正电解质紊乱C补液并恢复皮下注射胰岛素D补液加有效的抗生素E补液同时静脉滴注胰岛素,祝大家顺利通过考试,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,