压疮个案护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疑难病例护理查房,一例重度压疮的处理,林树云 陈 云 陈亚梅 李 燕,压疮分期,大家懂得期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合,期,期,期,期,可疑深部组织损伤,不可分期,病情简介,患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化,患者“因发现血糖升高六个月余”于7月22日入院，六个月前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，予以对症治疗（详细用药不详），今转入我院深入治疗。,体格检查,入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能对的交流，大小便失禁,评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分,查体：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L,BP120/80mmHg,体格检查,骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮,右侧髂部5.05.0cm 2 期压疮,右侧腰部1.0 10cm 2 期压疮,全身多处散在小范围期压疮,既往史、个人史、家族史,既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史,长期居住当地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常,无传染性病史，无家族性遗传病史,辅助检查,白细胞 19.5*109/L,中性粒 71.0%,血红蛋白 109g/L,血小板 384109/L,D-二聚体 6800.0ug/L,葡萄糖 14.58mmol/L,钾 5.10mmol/L,钠 131.7mmol/L,氯 95.7mmol/L,二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L,肌酐 273.5mmol/L,尿酸 627.9umol/L,辅助检查,血沉95mm/h,碱性磷酸酶152IU/L,谷酰转肽酶68U/L,白球比0.78,前白蛋白81.0mg/L,甘油三酯1.61mmol/L,总胆固醇5.04mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L,治疗方案,一级护理,半流质,留置导尿,监测血糖,抗感染,护胃、护肝,清创、换药等,大家讨论,护理问题及难点?,？,07-22 护理问题及难点,1.体温过高（T39.0、wbc19.5*109/L）,2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）,3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L,高血糖（16.8mmol/L）,4.沟通障碍（酒精性脑病）,5.皮肤及皮下组织完整性受损,6.排便异常（大小便失禁）,7.潜在并发症：静脉血栓,（D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h）,7-22护理措施,护理目的：病人的体温五天内恢复正常,护理措施：（1）评估病人体温的变化，亲密监测并汇,报医师,（2）予以病人多喝开水，每日不小于ml,（3）保持合适的室温1822，保持室内,空气新鲜，每日通风12次,（4）予以温水擦浴,（5）口腔护理Bid,（6）减少探视人员,（7）遵医嘱使用抗生素,护理目的：病人的意识障碍无深入加重,意识逐渐恢复,护理措施：（1）评估意识状态和生命体征,（2）体温过高时采用降温措施,（3）戒酒,（4）补充维生素，如：维生素B1等,（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物,护理目的：（1）不可分期压疮得到及时处理,（2）期压疮皮肤逐渐愈合,护理措施：（1）期压疮处予泡沫敷料外贴,（2）不可分期压疮处予以清创、换药,（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h,（4）合适增长营养,（5）必要时予以气垫床使用,（6）遵医嘱使用抗生素,护理目的：在住院期间电解质维持在正常范围内,护理措施：（1）监测电解质,（2）遵医嘱补充电解质,（3）予以高钠饮食,（4）观测病情,7-22护理措施,护理目的：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常,范围,护理措施：（1）制定糖尿病的食谱,（2）三餐定期定量,（3）教会病人家眷饮食换算法,（4）根据血糖高下对的使用胰岛素,（5）定期监测血红蛋白、血糖、总,蛋白,护理目的：(1)肛周皮肤保持完整,(2)病人逐渐养成定期排便的习惯,护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部,使用赛肤润,(2)保留导尿,(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物,(4)清淡饮食,(5)腹部保暖,护理目的：（1）病人不发生血栓,（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理,护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食,（2）观测病情，发现异常立即汇报医生,（3）监测出凝血时间、D-二聚体,（4）使用抗凝、活血药物,（5）协助床上活动,护理目的：病人住院期间生活护理得到满足,护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床,上活动四肢,（2）提供病人安静、舒适的环境，,每日为其做好生活护理和基础护理,（3）协助病人翻身，并为其拉好栏,（4）协助病人家眷为病人制定活动计,划，逐渐提高活动耐力,07-23,患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎,保留导尿,胰岛素治疗,护肝护肾、改善微循环,补液支持,7-23新增护理问题及难点,尿管有关性感染及留置导尿有关,潜在并发症：低血糖,潜在并发症：酮症酸中毒,7-23护理措施,护理目的：导尿管保持在位畅通,护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆,流尿袋1次,（2）协助其多喝开水,（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等,（4）每日观测尿量、尿色并记录,（5）做好导管标识，妥善固定导尿管,（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操,作规程,护理目的：（1）患者不发生低血糖反应,（2）病人发生低血糖时能及时发现并,得到及时处理,护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、,软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖,（2）发生低血糖时可予以病人进食食物，,如24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖,静脉推注50%葡萄糖4060ml,护理目的：（1）病人未发生酮症酸中毒,（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理,护理措施：（1）观测病情，有无糖尿病症状加重、疲乏 无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识变化,2）发生酮症酸中毒时,A、精确执行医嘱，保证胰岛素和液体及时使用,B、病人绝对卧床休息，注意保暖,C、严密观测和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化,D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力,08-01,患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。,骶尾部压疮有大量渗液，有异味。,科主任请伤口治疗师会诊,全身评估,神志清,不能正常交流,不能正常进食,消瘦,仪容不整,大小便不能自控,躁动不安,不配合治疗护理,清创后伤口评估,部位：骶尾部,大小：7.57.02.0cm3,潜行：3、6、9、12 点,潜行 2.8、1.5、5.5、1.5cm,伤口基底：75%黄色腐肉25%红色,伤口类型：慢性感染伤口,周围皮肤：红肿 明显,伤口渗液：大量，有恶臭,伤口边缘：不规则,皮温：偏高,疼痛：4分,08-01护理措施,压疮伤口处理：,保守性利器清创,生理盐水冲洗,银离子敷料,皮肤保护膜,封闭负压闭合治疗,压力-125mmHg,08-01新增护理问题及难点,脱管的危险及躁动不安有关,创口愈合困难及高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关,家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力,家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力,家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力,08-01新增护理措施,脱管的危险,1.巡视病房QH，检查引流管与否在位,2.负压维持在125mmHg,3.妥善固定引流管,4.亲密观测引流液色、量并及时记录,5.烦躁时使用约束带,健康宣传教育,创口愈合困难,1.对的评估伤口和全身状况,2.采用合理的清创措施,3.有效的渗液管理,4.伤口潜行和窦道的管理,5.合理的营养支持,6.合理选择辅料,7.家庭配合,健康宣传教育,08-06效果评价,伤口状况,大小：7.0*8.5*2.0 cm3,潜行：3、6、9、12 点潜行,1.0、0.5、6.0、1.0cm,基底：25%黄色腐肉75%红色,类型：慢性肉芽生长伤口,渗液：少许，无味,边缘：上皮开始爬行,皮温：正常,疼痛：2分,08-06效果评价,全身状况：,通过饮食和药物调整，血糖和蛋白都控制在正常范围内,患者能简朴沟通,患者和家眷理解压疮防止措施，可以配合治疗，防止了局部继续受压,患者和家眷理解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施,后续创面处理,停负压吸引,清创换药大量生理盐水冲洗,银离子敷创面,油纱布填充,无菌敷料外敷,周围皮肤使用皮肤保护膜Prn,压疮家庭延续护理指导,09-06效果评价,家庭照护一种月后的状况,07-22至09-02,负压伤口治疗,目的,移除伤口过多的渗液,增进血管新生，增进肉芽组织生长,提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会,合用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。,结束语,对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者,除了进行对的伤口评估、采用合适清创措施、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外,适时采用床边简易低负压封闭治疗,谢谢聆听,