高血压急症的处理.ppt

高血压急症的处理一、概一、概 念念n以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血高血压急症压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。n1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告（JNC6）提出的高血压急症高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症高血压亚急症（hypertensive urgencies）定义简单明了。高血压急症高血压急症(Hypertensive Emergency)n高血压急症是指原发性高血压或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。n高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死急性心衰、肺水肿、急性冠脉综合征主动脉夹层子痫等。n应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。n部分高血压急症并不伴特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，如血压不及时控制在合理范围会对脏器功能造成严重影响，甚至危及生命，处理中应高度重视。n并发急性肺水肿、急性心肌梗死、主动脉夹层者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。中国高血压防治指南2010年修订版高血压亚急症高血压亚急症(Hypertensive Urgency)(Hypertensive Urgency)n高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。n患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。n血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。中国高血压防治指南2010年修订版二、二、高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则评价靶器官功能:当怀疑高血压急症时，应行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受损情况，以尽快明确是否为高血压急症。严密监测:应收入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压、尿量、生命体征和靶器官功能状况药物治疗:应尽快使用合适的降压药物，酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理，并针对不同靶器官损害给予相应的处理高血压急症的治疗原则降压目标:初始目标是数分钟1h内将平均动脉压降低不超过25%。在随后的26h内降到安全水平，一般为160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24 48h使血压达正常水平个体化治疗:充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异制定具体方案。药物选择:原则上应该选择短效静脉降压药物。高血压伴急性冠脉综合征的处理原则高血压伴急性冠脉综合征的处理原则p血血压目目标：一般：一般130/80mmHg130/80mmHg，但舒，但舒张压应维持在持在60mmHg60mmHg以上以上n应采用采用综合性治合性治疗方案，包括卧床休息、持方案，包括卧床休息、持续心心电监护、氧、氧疗、吗啡、静脉啡、静脉给予硝酸予硝酸酯类药物、物、ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂或其替代或其替代药非二非二氢吡吡啶类CCBCCB。高血压伴心力衰竭的处理原则高血压伴心力衰竭的处理原则n降降压目目标：130/80mmHg130/80mmHgn常需常需联合合2 2种或种或3 3种降种降压药物物n在用利尿在用利尿剂基基础上，加用上，加用ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞受体阻滞剂高血压合并主动脉夹层的处理原则高血压合并主动脉夹层的处理原则p目标血压：目标血压：SBP180/110 mm Hg)或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病；降压的合理目标是高血压脑病；降压的合理目标是24h内降低约内降低约15%，以免降低脑灌流。，以免降低脑灌流。n急性脑出血患者，如果急性脑出血患者，如果SBP 200mmHg或平均动或平均动脉压脉压150mmHg，要考虑持续静脉滴注降压药。，要考虑持续静脉滴注降压药。疑颅内压增高者，要考虑监测颅内压；无颅内压疑颅内压增高者，要考虑监测颅内压；无颅内压增高证据，则应使血压逐步降至增高证据，则应使血压逐步降至160/90mmHg或或平均动脉压平均动脉压110mmHg。脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变脑出血时降压药物的选择原则脑出血时降压药物的选择原则 n维持脑灌注压（维持脑灌注压（80mmHg）n避免脑血管扩张避免脑血管扩张n降压药对脑血管的选择性极为重要降压药对脑血管的选择性极为重要n硝普钠和硝酸甘油扩张脑血管，可增硝普钠和硝酸甘油扩张脑血管，可增高颅内压，引起脑血流降低，应慎用高颅内压，引起脑血流降低，应慎用三、高血压急症的药物治三、高血压急症的药物治疗疗高血压急症的药物治疗原则高血压急症的药物治疗原则滴定，静脉滴定，静脉口服过渡口服过渡循证选药，目标治疗循证选药，目标治疗科学评估科学评估(效效/险、效险、效/价价)合理配伍：协同疗效合理配伍：协同疗效(1+12)(1+12)不良反应互抵不良反应互抵去诱因，控病因，综合调控去诱因，控病因，综合调控高血压急症处理流程高血压急症处理流程治疗程序治疗程序治疗程序治疗程序高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症 （高血压（高血压（高血压（高血压+进展性靶器官损害）进展性靶器官损害）进展性靶器官损害）进展性靶器官损害）建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路 快速评估相应靶器官受快速评估相应靶器官受快速评估相应靶器官受快速评估相应靶器官受血压、心电监测血压、心电监测血压、心电监测血压、心电监测 损情况、病因及诱因损情况、病因及诱因损情况、病因及诱因损情况、病因及诱因 静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药各专业疗法（如特效药各专业疗法（如特效药各专业疗法（如特效药 物介入、手术等）物介入、手术等）物介入、手术等）物介入、手术等）血压速降至安全水平血压速降至安全水平血压速降至安全水平血压速降至安全水平 治疗基础病，去除诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病，去除诱因血压监测血压监测血压监测血压监测2 2 2 23 3 3 3天天天天 靶器官功能靶器官功能靶器官功能靶器官功能/结构监测结构监测结构监测结构监测逐渐由静脉给药过渡逐渐由静脉给药过渡逐渐由静脉给药过渡逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗，到合理的口服治疗，到合理的口服治疗，到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗过渡到口逐渐由强化治疗过渡到口逐渐由强化治疗过渡到口逐渐由强化治疗过渡到口长期维持长期维持长期维持长期维持 服用药进行长期的二级预防服用药进行长期的二级预防服用药进行长期的二级预防服用药进行长期的二级预防高血压急症静脉注射用降压药高血压急症静脉注射用降压药药名 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.25-10ug/kg/min iv 立即 1-2分 恶心,呕吐,肌颤,出汗硝酸甘油 5-100ug/min iv 2-5分 5-10分 头痛,呕吐酚妥拉明 2.5-5mg iv,1-2分 10-30分 心动过速,头痛,潮红 0.5-1mg/min iv尼卡地平 0.5-10ug/kg/min iv 5-10分 1-4小时 心动过速,头痛,潮红艾司洛尔 250-500ug/kg iv 1-2分 10-20分 低血压,恶心 此后50-300ug/kg/min iv乌拉地尔 10-50mg iv 5分 2-8小时 头昏,恶心,疲倦 6-24mg/h地尔硫卓 10mg iv 5分 30分 低血压,心动过缓 5-15ug/kg/min iv拉贝洛尔 20-100mg iv 5-10分 3-6小时 恶心,呕吐,支气管哮喘,0.5-2mg/min iv 24小时不超过300mg 传导阻滞，体位低血压 中国高血压防治指南2010年（修订版）注射用盐酸拉贝洛尔的药理o本品具有选择性1受体和非选择性受体拮抗作用，两种作用均有降压效应，静脉应用时两种作用之比约为1:6.9。o大剂量时具有膜稳定作用，内源性拟交感活性甚微。o急性降压作用主要是由于阻断1受体，长期用药后的降压作用与受体阻断有密切关系。o本品降压强度与剂量有关，不伴反射性心动过速和心动过缓，立位血压下降较卧位明显。拉贝洛尔的药代动力学o在血浆中与蛋白的结合率约50%。大多数药物在肝中被代谢。o半衰期为68小时，其原形药物和代谢产物由肾脏排出。o血液透析和腹膜透析均不易清除。拉贝洛尔的适应症拉贝洛尔的适应症各种类型高血压，尤其是高血压危象各种类型高血压，尤其是高血压危象各种类型高血压，尤其是高血压危象各种类型高血压，尤其是高血压危象伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压外科手术前后控制血压外科手术前后控制血压外科手术前后控制血压外科手术前后控制血压麻醉中控制性降压麻醉中控制性降压麻醉中控制性降压麻醉中控制性降压嗜铬细胞瘤的降压治疗嗜铬细胞瘤的降压治疗嗜铬细胞瘤的降压治疗嗜铬细胞瘤的降压治疗妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压拉贝洛尔的用法、用量拉贝洛尔的用法、用量静脉推注：静脉推注：静脉推注：静脉推注：一次一次25-100mg25-100mg，用，用10%10%葡萄糖稀释至葡萄糖稀释至20-40ml20-40ml，于，于5 51010分钟内缓慢推注，如降压效果不理想可于分钟内缓慢推注，如降压效果不理想可于1515分钟后重复一次，分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果。推注总剂量不超过直至产生理想的降压效果。推注总剂量不超过200mg200mg，一般推注，一般推注5 5分钟内出现最大作用，约维持分钟内出现最大作用，约维持6 6小时。小时。静脉滴注：静脉滴注：静脉滴注：静脉滴注：本品本品100mg100mg，加，加5%5%葡萄糖注射液或葡萄糖注射液或0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液稀释至稀释至250ml250ml，静脉滴注速度为，静脉滴注速度为1 14mg/4mg/分，直至取得较好效果，分，直至取得较好效果，然后停止滴注，有效剂量为然后停止滴注，有效剂量为50-200mg50-200mg，但对嗜铬细胞瘤患者可能，但对嗜铬细胞瘤患者可能需需300mg300mg以上。以上。禁忌症o支气管哮喘o心源性休克、重度或急性心力衰竭o窦性心动过缓、心脏传导阻滞（至度AVB）o对本品过敏者不良反应pp偶有头昏、胃肠道不适、疲乏、感觉异常、哮喘加重等。偶有头昏、胃肠道不适、疲乏、感觉异常、哮喘加重等。pp个别患者有体位性低血压。个别患者有体位性低血压。2008年月初，在第年月初，在第37届美国危重病学会（届美国危重病学会（SCCM）会议上）会议上，Dasta医生等对医生等对243名名ICU医生进行的调查显示：医生进行的调查显示：非卒中急性高血压首选用药非卒中急性高血压首选用药拉贝洛尔拉贝洛尔2008年第37届美国危重病学会（SCCM）会议静注拉贝洛尔紧急降压作用的观察静注拉贝洛尔前后血压平均值变化（XSD，kPa）时间收收缩压舒舒张压用用药前前26.42.2015.22.73用用药后后2分分钟21.23.8712.51.87用用药后后5分分钟20.03.3312.12.73用用药后后10分分钟20.03.3312.31.87同济医科大学心血管疾病研究所同济医科大学心血管疾病研究所 张金枝、涂源淑张金枝、涂源淑 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 19861986；1 1：2828结论：静注拉贝洛尔后结论：静注拉贝洛尔后2 2分钟血压开始下降，分钟血压开始下降，5 5分钟后血压下降幅度最大。可增加冠分钟后血压下降幅度最大。可增加冠脉血流，降低心肌耗氧量，在降低左室充盈压及后负荷同时，不改变静息状态下的脉血流，降低心肌耗氧量，在降低左室充盈压及后负荷同时，不改变静息状态下的心排出量。可以迅速有效地控制嗜铬细胞瘤危象的发作。心排出量。可以迅速有效地控制嗜铬细胞瘤危象的发作。方法：选住院和急诊室各类高血压患者43例，给药前后静卧半小时，并于2、5、10、30及60分钟测血压和心率各一次。仰卧位给予拉贝洛尔25mg，以50葡萄糖液20ml稀释后静注。拉贝洛尔和尼卡地平治疗主动脉夹层时高血压的疗效比较 中国药房 2007年第l8卷第20期 A组：Lab组；B组：尼卡地平组 结论结论：拉贝洛尔或尼卡地平均可有效控制主动脉夹层时血压，明显降低心率，拉贝洛尔或尼卡地平均可有效控制主动脉夹层时血压，明显降低心率，相比尼卡地平会影响凝血功能，拉贝洛尔单独静脉使用更符合主动脉夹层时血相比尼卡地平会影响凝血功能，拉贝洛尔单独静脉使用更符合主动脉夹层时血压管理药物要求。压管理药物要求。静脉滴注拉贝洛尔对老年高血压急症疗效及安全性的观察静脉滴注拉贝洛尔对老年高血压急症疗效及安全性的观察静脉滴注拉贝洛尔对老年高血压急症疗效及安全性的观察静脉滴注拉贝洛尔对老年高血压急症疗效及安全性的观察用药时间用药时间用药时间用药时间收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmgmmg）舒张压舒张压舒张压舒张压(mmg)(mmg)心率心率心率心率(分分分分/min)/min)用药前用药前用药前用药前205.6925.42205.6925.42111.2415.91111.2415.9188.8711.4088.8711.40用药后用药后用药后用药后10min10min179.5022.91*179.5022.91*102.1113.68*102.1113.68*86.4013.85 e86.4013.85 e用药后用药后用药后用药后30min30min168.2423.45*168.2423.45*95.8912.48*95.8912.48*84.2010.36 e84.2010.36 e用药后用药后用药后用药后60min60min160.8621.24*160.8621.24*91.3011.21*91.3011.21*79.4312.64 e79.4312.64 e用药后用药后用药后用药后120min120min157.0625.24*157.0625.24*90.1710.34*90.1710.34*80.729.62 e80.729.62 e用药后用药后用药后用药后240min240min155.5219.35*155.5219.35*86.1510.32*86.1510.32*81.2311.25 e81.2311.25 e用药后用药后用药后用药后360min360min147.6318.24*147.6318.24*82.0913.79*82.0913.79*82.7014.56 e82.7014.56 e实用预防医学实用预防医学20072007年年2 2月月 第第1414卷第卷第1 1期期用药前后血压及心率变化情况用药前后血压及心率变化情况注：注：P*0P*00101，P*0P*0P e00505生化项目生化项目生化项目生化项目治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后BUN(U/L)BUN(U/L)6.902.486.902.485.761.49*5.761.49*Cr(U/L)Cr(U/L)102.2627.05102.2627.0580.6324.66*80.6324.66*ALT(mmol/l)ALT(mmol/l)39.159.5439.159.5441.258.56 c41.258.56 cAST(mmol/l)AST(mmol/l)46.7810.7646.7810.7642.869.85 c42.869.85 c用药前后肝肾功能变化情况用药前后肝肾功能变化情况注：用药后注：用药后BUN,CrBUN,Cr明显下降明显下降(P*0(P*0(P005)05)结论结论：静脉滴注拉：静脉滴注拉贝贝洛洛尔尔治治疗疗老年高血老年高血压压急症有效、安全。急症有效、安全。实用预防医学实用预防医学20072007年年2 2月月 第第1414卷第卷第1 1期期结论：拉贝洛尔降压效果好，持久、平稳、副作用小，在妊娠高血压疾病的治疗中值得推结论：拉贝洛尔降压效果好，持久、平稳、副作用小，在妊娠高血压疾病的治疗中值得推广应用。广应用。3 3组患者用药前后组患者用药前后DBPDBP的变化的变化(xmmHg)(xmmHg)P0.05，三组变化差异有显著性。中国全科医学中国全科医学20072007年第六卷，第年第六卷，第7 7期期拉贝洛尔治疗重度妊娠高血压综合征患者产后高血压拉贝洛尔治疗重度妊娠高血压综合征患者产后高血压对照组心痛定组拉贝洛尔组静注静注Lab治疗各类高血压疗效分析治疗各类高血压疗效分析中华心血管病杂志 1986；1：28结论：静脉注射拉贝洛尔虽使血压下降，但脑血流量却不降低，结论：静脉注射拉贝洛尔虽使血压下降，但脑血流量却不降低，有效地恢复神经系统功能。有效地恢复神经系统功能。拉贝洛尔紧急降压和控制性降压首选药物oWHO推荐的一线降压药之一o中国高血压防治指南2010推荐的紧急降压药物之一o第三代中、长效受体阻滞剂，具有1、1、2受体阻滞作用o适用科室：急诊科、心内科、心外科、麻醉科、肾内科、神经内科、神经外科、妇产科等 Thanks for your attentions!