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第三篇 循环系统疾病第五章 高血压 赣南医学院第二附属医院谢东阳13607978237 第一节 原发性高血压 讲授主要内容血压分类和定义流行病学病因和发病机制病理生理和病理并发症实验室检查诊断和鉴别诊断预后治疗 一一 血血压分分类和定和定义 原发性高血压原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常称为高血压。心血管综合征，通常称为高血压。是心脑血管疾病的重要危险因素。是心脑血管疾病的重要危险因素。影响重要靶脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导影响重要靶脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一%of Men%of Men收缩压收缩压 mmHg舒张压舒张压 mmHg校正后的危险性校正后的危险性人群中血压水平呈连续性分布，正常血压人群中血压水平呈连续性分布，正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。料人为界定的。血血压分分类 表表1 1 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压 120 120 和和 8080 正常高值正常高值 120 120139 139 和（或）和（或）80 808989 高血压高血压 140 140 和（或）和（或）90 90 1 1级（轻度）级（轻度）140 140159 159 和（或）和（或）90 909999 2 2级（中度）级（中度）160 160179 179 和（或）和（或）100 100109109 3 3级（重度）级（重度）180 180 和（或）和（或）110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准。以上标准适合于如何年龄的男性和女性流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见 地区差异：北方南方地区差异：北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。三低 病因和发病机制病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病（一）与高血压发病有关的因素1.1.遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传和多基因关联遗传 60%高血压患者高血压患者有家族史有家族史父母均有高血压，父母均有高血压，子女发病高达子女发病高达46%2.环境因素：环境因素：（1 1）饮食）饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群l钾摄入与血压呈负相关钾摄入与血压呈负相关高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素最主要的危险因素我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平农村城市 推荐*中国居民膳食指南(2007 版)推荐每日钾摄入量低中国日本美国74mmoL49mmoL38mmoL美国 K/Na=0.45中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23l多数认为低钙与高血压发生有关多数认为低钙与高血压发生有关l高蛋白、高饱和脂肪酸高蛋白、高饱和脂肪酸l酒精摄入酒精摄入每日饮酒量与血压呈每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量血压患病率随饮酒量增加而升高增加而升高男性持续饮酒男性持续饮酒 vs 不不饮酒者：饮酒者：4年内年内HBP发生的危险增加发生的危险增加40 （2）.精神应激：城市脑力劳动者患病率超过体力劳动者（3）.吸烟：交感神经（十)NENE水平水平 氧化氧化应激损害NONO介导介导的血管舒张的血管舒张 3.其他因素（1）体重体重增加腹型肥胖血压与平均体重指数血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关呈显著的正相关 BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者者，患高血压的危险是正常者34倍倍线线BMI每增加每增加3kg/m2，其，其4年内发生高血压危险：年内发生高血压危险：男性增加男性增加50，女性增加，女性增加57（2）药物：避孕药避孕药（3）睡眠呼吸暂停低通气综合征：50%发生高血压（二）高血压的发病机制1.交感神经活性亢进交感神经活性亢进各种病因皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压2.2.肾脏机制：肾性水钠潴留肾脏机制：肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构3.激素机制细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压4.血管机制 胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压5.胰岛素抵抗病理生理和病理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿肿临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。并发症并发症 心脏疾病心脏疾病 脑脑 卒中卒中心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死 TIA肾脏肾脏（糖尿病肾病、血肌酐（糖尿病肾病、血肌酐 177 177mol/Lmol/L）血管疾病血管疾病视网膜病变视网膜病变级。级。主动脉夹层主动脉夹层外周血管病外周血管病实验室检查基本项目基本项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、心电图等血脂、血糖、肾功、尿常规、心电图等推荐项目推荐项目 Holter Holter、超声心动图、颈动脉超声、餐后、超声心动图、颈动脉超声、餐后2 2小时小时BSBS血同型半胱氨酸、尿蛋白、眼底、胸片、踝臂血同型半胱氨酸、尿蛋白、眼底、胸片、踝臂血压指数等。血压指数等。选择项目选择项目 怀疑继发性高血压者：肾素、血管紧张素、醛怀疑继发性高血压者：肾素、血管紧张素、醛固酮，肾上腺固酮，肾上腺CTCT、MRIMRI睡眠呼吸监测等。睡眠呼吸监测等。诊断和鉴别诊断诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下3 3次非次非同日测定的血压值高于正常同日测定的血压值高于正常鉴别诊断：鉴别诊断：原发性？原发性？继发性？继发性？血压测量目前主要有三种方式。中国高血压防治指南2010修订版血压测量血压测量血压测量标准方法血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带至少覆盖上臂臂围的袖带至少覆盖上臂臂围的2/32/3。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。用水银柱式血压计听诊器胸件用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处置于肘窝肱动脉搏动明显处收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相时相舒张压读数取柯氏音消失，老年人取柯氏音第舒张压读数取柯氏音消失，老年人取柯氏音第V V时时相相相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录次读数平均值记录。正确的血压测量预后 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史其他危险因素和病史 高血压高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素或糖尿个以上危险因素或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。治疗（一）目的与原则 1.目的：减少高血压患者靶器官的损害和死 亡率。2.治疗原则（1）.治疗性生活方式干预（2）.降压药物治疗对象（3）.血压控制目标值（4）.多重心血管危险因素协调作用（二）降压药物治疗1.降压药物应用基本原则小剂量小剂量 优先选择长效药优先选择长效药联合用药联合用药个体化个体化各类降压药物作用特点1.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时2.受体阻滞剂包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳降压治疗方案特殊类型高血压处理（一）老年性高血压 60岁以上患病率49%多种合并症、并发症 收缩性高血压、脉压差大 150/90mmHg、体位性低血压（二）儿童青少年高血压原发性为主原发性为主轻、中度轻、中度生活方式治疗生活方式治疗继发性（肾性）继发性（肾性）（三）妊娠高血压 早期药物致畸 晚期子痫（四）顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因：1.假性难治性高血压：“白大衣现象“2.降压治疗方案不合理（联合用药无利尿剂）3.药物干预降压作用：ASAIDs4.容量超负荷:摄入过多、肥胖、糖尿病5.胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病发生继发性高血压的主要原因6.继发性高血压脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理几种常见高血压急症的处理原则急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂 第二节 继发性高血压继发性高血压的常见病因肾性高血压内分泌性疾病肾实质性肾血管性肾肿瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症心血管病变颅脑病变其他主动脉缩窄多发性大动脉炎肿瘤外伤脑干感染妊高征药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因：病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等肾实质性高血压发病机制：病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音肾血管性高血压n静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n肾动脉造影可明确诊断治治疗：n经皮肾动脉成形术n手术治疗：血运重建；n肾移植；肾切除肾血管性高血压n药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB病因及病因及发病机理：病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 原发性醛固酮增多症诊断断多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂发病机制：病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞瘤诊断：断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压病因：病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉缩窄主动脉造影可确定诊断治治疗：血管手术疗法