高血压合理应用(讲座).ppt

5 5种一线抗高血压药物在高血压种一线抗高血压药物在高血压治疗中的地位治疗中的地位概概 述述目前我国高血压的治疗状况：目前我国高血压的治疗状况：“三低一瓶颈三低一瓶颈”：如何用药？如何用药？美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告（七次报告（JNC7JNC7）：指定的强适应症：）：指定的强适应症：强适应症利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBARBCCBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JNC7JNC7贯彻了循证医学的原则，全面评述了高血压贯彻了循证医学的原则，全面评述了高血压的治疗方法。是未来数年内防止高血压临床实践的治疗方法。是未来数年内防止高血压临床实践的指导性文件，对我国的高血压的治疗及指南的的指导性文件，对我国的高血压的治疗及指南的制定有着重要的临床借鉴作用。制定有着重要的临床借鉴作用。本讲座以药物的本讲座以药物的作用为基础作用为基础，以，以循证医学循证医学为依据，为依据，对对5 5类抗高血压药物在高血压治疗中的地位进行介类抗高血压药物在高血压治疗中的地位进行介绍。绍。一、一、受体阻断药在高血压治疗中的地位受体阻断药在高血压治疗中的地位 1.1.受体阻断药用于高血受体阻断药用于高血压治疗的理论基础压治疗的理论基础 1.11.1从发病机制看应用的合从发病机制看应用的合理性：理性：原发性高血压患者血压升原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机高和靶器官损害的重要机制：交感神经过度激活制：交感神经过度激活降压外作用改善压力感受器的血压调节功能抑制RAAS减少肾素分泌降低心排血量受体阻断药的作用机制1.21.2质疑的理论基础质疑的理论基础骨骼肌血流减少血浆TGL升高，HDL降低糖耐量受损长期使用如何克服？选择性1受体阻断剂选择性1受体阻断剂选择性1受体阻断剂受体阻断作用的受体阻断剂2.2.循证医学的证据循证医学的证据2.12.1受体阻断剂治疗高血压受体阻断剂治疗高血压安全有效安全有效尽管疗效与其他类降压药类似，但对不同人群疗尽管疗效与其他类降压药类似，但对不同人群疗效不尽相同。效不尽相同。A.A.阿替洛尔虽能降低血压，但缺乏心血管保护作阿替洛尔虽能降低血压，但缺乏心血管保护作用，不如利尿剂、用，不如利尿剂、ARBARB或或CCBCCB除飞机驾驶员，除飞机驾驶员，一般不建议将其作为降压治疗的首选药。一般不建议将其作为降压治疗的首选药。但其他多种但其他多种受体阻断剂能显著降低心血管事件受体阻断剂能显著降低心血管事件的风险。的风险。表表1.1.表表1.1.美托洛尔高血压一级预防研究（美托洛尔高血压一级预防研究（MPHYMPHY）【n=3234n=3234人，研究周期人，研究周期4.24.2年，中年男性年，中年男性】观察指标美托洛尔氢氯噻嗪死亡率22%冠心病事件27%总死亡率心源性死亡心源性猝死注：总死亡率、心源性死亡、心源性猝死是在两药血压降低程度相似的情况下临床多项研究显示：受体阻断剂在降低心血管事件和死亡率方面，并不逊色于ACEI和CCB，且可有效降低终点事件的发生率，是安全有效的一线降压药物。B.受体阻断剂用于老年单纯收缩期高血压（ISH）治疗的临床效果不如其他类别的降压药物这可能与老年患者的血浆肾素活性偏低和受体敏感性下降有关，也可能与研究所选的受体阻断剂都是阿替洛尔有关。2.2代谢综合症和易患糖尿病的高血压患者受体阻断剂噻嗪类利尿剂有增加新发糖尿病的危险，应避免用于代谢综合症或易患糖尿病的高血压患者。糖尿病患者40%-50%患高血压；非糖尿病人群20%患高血压。理论上受体阻断剂不是代谢综合症和糖尿病患者的最佳选择，但也非禁忌：高血压合并糖尿病的患者心血管病风险显著提高。其使用受体阻断剂的益处明显超过相关风险。涉及糖、脂代谢的主要是2受体1受体阻断剂可避免。大型英国糖尿病前瞻性研究（大型英国糖尿病前瞻性研究（UKPDSUKPDS）：）：在降低2型糖尿病和高血压患者的主要心血管终点（糖尿病相关死亡、全因死亡、各种糖尿病相关终点、急性心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病和微血管疾病）方面，阿替洛尔与卡托普利同样有效，差异无显著性。我国专家共识：对糖尿病合并高血压的降压治我国专家共识：对糖尿病合并高血压的降压治疗原则：疗原则：降压目标值130/80mmHg利尿剂、受体阻断剂、CCB或ACEI作为初始药物均得到临床研究的证实多数患者需联用几种降压药物联合用药中应该包括一种阻断RAAS的药物对代谢综合征的高血压患者的降压治疗，目前尚缺乏临床研究证据，可参照糖尿病患者的治疗方案。3.3.年轻人群及老年人群中的应用年轻人群及老年人群中的应用年轻人群舒张期高血压高体重指数和体重增加密切相关，其发病机制是高外周阻力的结果。高龄个体舒张期高血压的发展与体重增加的相关性较弱是随年龄的增长和动脉弹性下降的结果（特别是女性患者）中青年收缩期高血中青年收缩期高血压患者的降压受心压患者的降压受心率和心输出量降低率和心输出量降低的影响。的影响。高选择性高选择性11受体阻断剂可抑制受体阻断剂可抑制缓慢增加的交感神缓慢增加的交感神经激活所带来的心经激活所带来的心血管毒副作用：血管毒副作用：高龄收缩期高血压患者：高龄收缩期高血压患者：受体阻断剂的受体阻断剂的11受体选择受体选择性、内在拟交感活性和性、内在拟交感活性和受体的阻断特性，对动脉血管受体的阻断特性，对动脉血管的弹性影响不同：的弹性影响不同：受体阻断剂类型作用非选择性受体阻断剂（普萘洛尔）使血管弹性更差中选择性1受体阻断剂（阿替洛尔）降低中央大动脉收缩压方面无效高选择性1受体阻断剂（比索洛尔）通过减慢脉波速度和减弱外周至大动脉的脉波反射强度，显著降低中央大动脉收缩压。单用或与利尿剂合用，减少脉压的效果优于CCB或ACEI单用。4.4.中国专家的共识与推荐：中国专家的共识与推荐：20082008高血压患者应用推荐类别 证据级别大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一单独或与其他降压药物联合使用A无并发症的患者个体化原则选择药物年轻患者积极考虑年老患者不首选C合并症或情况快速心律失常（窦性心动过速或心房颤动）C冠心病（心绞痛、心肌梗死后）A高血压患者 应用推荐类别 证据级别合并症或情况慢性心力衰竭A交感神经活性增高（如高血压早期伴心率增快者）焦虑紧张等精神压力增加者围手术期高血压高循环动力状态、甲状腺功能亢进者aC高血压患者应用推荐类别 证据级别建议选用无内在拟交感活性对1受体选择性较高或兼具扩血管作用的受体阻断剂（如美托洛尔和卡维地洛）合并糖尿病慢性阻塞性肺疾病外周血管疾病aC受体阻断剂长效二氢吡啶类CCBA高血压合并冠心病受体阻断剂ACEI或受体阻断剂ARBA高血压患者应用推荐类别 证据级别慢性心力衰竭受体阻断剂利尿剂ACEI或ARBA代谢综合症易患糖尿病的高血压不推荐使用受体阻断剂作为初始药物，尤其应避免受体阻断剂利尿剂bC5.结论结论交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一。循证医学证据表明，受体阻断剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。在获得进一步研究证据之前，受体阻断剂仍可作为高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者。二二.噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位循证医学证实，小剂量利尿剂无论是单用或联合应用，其降压疗效确切，达标率高；能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者心脑血管事件的发病率和死亡率适用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中再发的高血压患者。该类药物久经考验且价格低廉，在高血压治疗中有着毋庸置疑的地位1.噻嗪类利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂的作用机制作用于髓袢升支的皮质部位和远曲小管前段，可作用于髓袢升支的皮质部位和远曲小管前段，可抑制钠离子、氯离子的再吸收。抑制钠离子、氯离子的再吸收。19571957年氯噻酮用于临床治疗高血压年氯噻酮用于临床治疗高血压相当一段时间里噻嗪类利尿药位列高血压治疗方相当一段时间里噻嗪类利尿药位列高血压治疗方案中的第一阶梯用药。案中的第一阶梯用药。随着随着ACEIACEI和和ARBARB等新型抗高血压药物问世，加上长等新型抗高血压药物问世，加上长期应用可能引起糖代谢和脂质代谢异常、血电解期应用可能引起糖代谢和脂质代谢异常、血电解质和尿酸代谢紊乱等不良反应，在高血压治疗中质和尿酸代谢紊乱等不良反应，在高血压治疗中的地位一度发生动摇。的地位一度发生动摇。20032003：J JNC7NC7重新奠定了噻嗪类利尿药剂在高血压重新奠定了噻嗪类利尿药剂在高血压治疗中的地位。治疗中的地位。2.噻嗪类利尿剂的确切降压效果噻嗪类利尿剂的确切降压效果大量随机研究（包括活性药物与安慰剂以及多种活性药物之间的对照研究）均明确证实高血压治疗效益来自降压本身。包括利尿剂等传统降压药物与新型降压药物疗效比较的20项临床研究表明，其长期治疗的降压疗效和安全性相似。2.1 ALLHAT2.1 ALLHAT试验：试验：是目前为止最大规模是目前为止最大规模的高血压临床研究的高血压临床研究严格双盲设计严格双盲设计入选高血压患者入选高血压患者3300033000以上，来自各级别医以上，来自各级别医疗机构，包括各种高疗机构，包括各种高血压患者亚组血压患者亚组结果：图：结果：图：收缩压舒张压舒张压3.3.噻嗪类利尿剂是药物联合治疗中的重要配伍噻嗪类利尿剂是药物联合治疗中的重要配伍者者JNC7、2003：欧洲高血压指南均推荐噻嗪类利尿药和受体阻断剂、ACEI、ARB、CCB和保钾利尿剂配伍。在3种或3种以上联合治疗方案中，也少不了噻嗪类利尿药。如：噻嗪类利尿药CCB ACEI或ARB；噻嗪类利尿药 受体阻断剂 CCB ACEI或ARB；4.4.4.4.噻嗪类利尿剂是现有最价廉的高血压治疗药物噻嗪类利尿剂是现有最价廉的高血压治疗药物噻嗪类利尿剂是现有最价廉的高血压治疗药物噻嗪类利尿剂是现有最价廉的高血压治疗药物我国传统的小复方降压制剂：复方降压片、珍菊我国传统的小复方降压制剂：复方降压片、珍菊降压片、常药降压片和北京降压降压片、常药降压片和北京降压0 0号号国外新上市的固定剂量的复方制剂，与国外新上市的固定剂量的复方制剂，与ARB ACEI ARB ACEI、受体阻断剂、等搭配受体阻断剂、等搭配都含有小剂量噻嗪类利尿剂。都含有小剂量噻嗪类利尿剂。含小剂量噻嗪类利尿剂的复方制剂，增效同时不含小剂量噻嗪类利尿剂的复方制剂，增效同时不增加成本，性价比高，不良反应少。增加成本，性价比高，不良反应少。固定剂量复方制剂服用方便，有利于提高患者的固定剂量复方制剂服用方便，有利于提高患者的依从性，提高高血压的控制率。依从性，提高高血压的控制率。但我国高血压治疗用噻嗪类利尿剂存在不足：但我国高血压治疗用噻嗪类利尿剂存在不足：5.5.噻嗪类利尿剂可预防和减少心脑血管事件噻嗪类利尿剂可预防和减少心脑血管事件PastyPasty等荟萃分析了包括等荟萃分析了包括ALLHATALLHAT和和ANBP2ANBP2在内的在内的4242项评价小剂量噻嗪类利尿剂的研究，结果显示，项评价小剂量噻嗪类利尿剂的研究，结果显示，对比对比7 7种主要治疗策略（含安慰剂），噻嗪类利尿种主要治疗策略（含安慰剂），噻嗪类利尿剂所有的预后终点事件（剂所有的预后终点事件（冠心病、充血性心衰、冠心病、充血性心衰、脑卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和脑卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和总死亡率总死亡率）都显著低于安慰剂组；）都显著低于安慰剂组；对上述任何一项终点，对上述任何一项终点，受体阻断剂，受体阻断剂，ACEIACEI，CCBCCB，受体阻断剂，受体阻断剂，ARBARB等其他降压药并不优于等其他降压药并不优于噻嗪类利尿药。噻嗪类利尿药。表表表表1.ALLHAT1.ALLHAT1.ALLHAT1.ALLHAT不同抗高血压药物治疗组的疗效对比不同抗高血压药物治疗组的疗效对比不同抗高血压药物治疗组的疗效对比不同抗高血压药物治疗组的疗效对比观察终点CCB与利尿剂相比ACEI与利尿剂相比RR(95%CI)P值RR(95%CI)P值主要终点：CHDa0.98（0.9-1.07）NS0.99（0.91-1.08）NS次要终点：联合CVDb1.04（0.99-10.9）0.121.10（1.05-1.16）0.001单个次要终点：心衰1.38（1.25-1.52）0.001 1.19（1.07-1.31）0.001a，CHD，冠心病，此处主要指致死性冠心病和非致死性心肌梗死；b，CVD，心血管疾病，此处主要指心血管疾病、卒中、心衰；CI：置信区间；RR：相对危险性；NS：无显著性表表2.2.降压药物选择的强适应症（降压药物选择的强适应症（JNC7JNC7）：）：强适应症推荐药物，心力衰竭噻嗪类利尿剂，受体阻断剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂心肌梗死后受体阻断剂，ACEI，冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，受体阻断剂，ACEI，CCB糖尿病噻嗪类利尿剂，受体阻断剂，ACEI，ARB，CCB慢性肾病ACEI，ARB预防中风复发噻嗪类利尿剂，ACEI6.6.噻嗪类利尿剂对代谢的影响噻嗪类利尿剂对代谢的影响采用终硬点（致死性或非致死性脑卒中和心肌梗采用终硬点（致死性或非致死性脑卒中和心肌梗死、心血管病因死亡、全因死亡）和以事件为基死、心血管病因死亡、全因死亡）和以事件为基础的临床研究结果表明，础的临床研究结果表明，降压治疗的获益总体上降压治疗的获益总体上独立于所用的药物独立于所用的药物。在降低心血管事件发生率和死亡率方面，噻嗪类在降低心血管事件发生率和死亡率方面，噻嗪类利尿剂与利尿剂与ACEIACEI和和ARBARB无差别无差别。但有临床研究显示噻嗪类利尿剂组新发糖尿病比但有临床研究显示噻嗪类利尿剂组新发糖尿病比率显著高于率显著高于ACEIACEI和和ARBARB组：组：ALLHATALLHAT：ALLHATALLHAT：新发生糖尿病*总胆固醇240mg/dl*如何看待噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响？如何看待噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响？噻嗪类利尿剂对糖代谢的不良影响客观存在噻嗪类利尿剂对糖代谢的不良影响客观存在其在高血压合并糖尿病患者中具有确切的降压作其在高血压合并糖尿病患者中具有确切的降压作用和降低心脑血管事件的发病率和死亡率用和降低心脑血管事件的发病率和死亡率JNC7JNC7：高血压合并糖尿病患者目标血压：高血压合并糖尿病患者目标血压130/80mmHg130/80mmHgUKDPDUKDPD：对于高血压合并糖尿病患者，严格控制血：对于高血压合并糖尿病患者，严格控制血压对降低糖尿病有关死亡、脑卒中、心肌梗死、压对降低糖尿病有关死亡、脑卒中、心肌梗死、外周血管疾病等各种心脑血管事件的意义比严格外周血管疾病等各种心脑血管事件的意义比严格控制血糖更重要、更明显。控制血糖更重要、更明显。为达以上目标，通常联合为达以上目标，通常联合2 2种或两种以上的降种或两种以上的降压药。压药。噻嗪类利尿剂对代谢的不良影是剂量依赖性的噻嗪类利尿剂对代谢的不良影是剂量依赖性的7.7.高血压合并糖尿病患者应用降压药注意高血压合并糖尿病患者应用降压药注意小剂量噻嗪类利尿剂、小剂量噻嗪类利尿剂、CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB等降压药等降压药物联合应用，有利于物联合应用，有利于血压达标血压达标并降低糖尿病伴高并降低糖尿病伴高血压患者的血压患者的心脑血管事件心脑血管事件的发生率。的发生率。对于有发生糖尿病风险的高血压患者或是只需对于有发生糖尿病风险的高血压患者或是只需1 1种种降压药即可控制血压的糖尿病患者，宜选用降压药即可控制血压的糖尿病患者，宜选用ACEIACEI、ARBARB或小剂量噻嗪类利尿剂，且随访血糖水平。或小剂量噻嗪类利尿剂，且随访血糖水平。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂禁用于禁用于患有患有痛风痛风、伴有、伴有低血钾或低低血钾或低血钠血钠的高血压患者。的高血压患者。联合用药最好是与联合用药最好是与ACEIACEI、ARBARB合用。合用。只要注意选择适应症、掌握合适的剂量，噻嗪类只要注意选择适应症、掌握合适的剂量，噻嗪类利尿剂的不良反应是可以避免的。利尿剂的不良反应是可以避免的。8.结结 论论噻嗪类利尿剂是久经考验且价格低廉的抗高血压噻嗪类利尿剂是久经考验且价格低廉的抗高血压药物，循证医学证实，小剂量噻嗪类利尿剂无论药物，循证医学证实，小剂量噻嗪类利尿剂无论单用或联合应用，其降压疗效确切、达标率高；单用或联合应用，其降压疗效确切、达标率高；能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者的能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者的心心脑血管事件的发病和死亡率脑血管事件的发病和死亡率，适用于适用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预防卒中复发防卒中复发的高血压患者，的高血压患者，在抗高血压治疗中有着毋庸置疑的重要地位。在抗高血压治疗中有着毋庸置疑的重要地位。三三.钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）在高血压治疗中的地位）在高血压治疗中的地位2004.2004.中国高血压防治指南适用本：降压治疗的收中国高血压防治指南适用本：降压治疗的收益主要来自益主要来自降压本身降压本身，要了解各类降压药在安全，要了解各类降压药在安全保证下的降压能力。保证下的降压能力。循证医学大量证据证明：更有效地控制血压并使循证医学大量证据证明：更有效地控制血压并使血压达标，对减少血压达标，对减少心血管事件心血管事件十分重要：十分重要：患者得到益处的多少与患者得到益处的多少与血压达标血压达标密切相关，而密切相关，而药物的非降压作用应建立在药物的非降压作用应建立在有效降压有效降压的基础之上。的基础之上。对于高危人群血压的轻度下降，会导致与一般对于高危人群血压的轻度下降，会导致与一般人群完全不同的人群完全不同的事件的下降事件的下降比率。比率。早期血压控制早期血压控制是几乎所有终点事件（除心肌梗是几乎所有终点事件（除心肌梗死）的重要因素。死）的重要因素。关于关于CCBCCB的争论的争论1995：美国Psty和Furberg，CCB有增加心肌梗死的危险。但研究的对象是短效CCB而非长效CCB。1.1.钙拮抗剂的降压能力钙拮抗剂的降压能力1.11.1在东方人群中降压疗在东方人群中降压疗效较为突出效较为突出20002000年中国高血压联盟：年中国高血压联盟：HOT-chinaHOT-china研究：以非洛研究：以非洛地平为基础，必要时地平为基础，必要时 受体阻断剂或受体阻断剂或ACEIACEI，n=50000n=50000多例，多例，1010周后血周后血压达标率（舒张压压达标率（舒张压90mmHg90mmHg）86.7%86.7%，个体，个体差异小。差异小。几年后：全球血压达标率几年后：全球血压达标率图：图：20032003：BPLBPL第二轮荟萃分析：各类降压药与各第二轮荟萃分析：各类降压药与各自安慰剂相比，自安慰剂相比，CCBCCB降低收缩压幅度最大，脑卒降低收缩压幅度最大，脑卒中与冠心病的相对危险亦最低。中与冠心病的相对危险亦最低。JNC7JNC7：二氢吡啶类只有相对禁忌症，没有绝对：二氢吡啶类只有相对禁忌症，没有绝对禁忌症禁忌症1.21.2对老年高血压患者对老年高血压患者有较好的降压疗效有较好的降压疗效有关老年收缩期高有关老年收缩期高血压的血压的3 3项临床试验项临床试验SHEPSHEP、Syst-EurSyst-Eur和和Syst-ChinaSyst-China荟萃分析：荟萃分析：图：治疗这类患者的图：治疗这类患者的益处与收缩压的明显益处与收缩压的明显下降有关。下降有关。HOT-china亚组分析也显示，老年收缩期高血压、高龄老年高血压患者，血压均得到理想控制英国高血压学会2004版治疗指南（BST-）更是强调55岁或黑人高血压患者的初始治疗应首选CCB或利尿剂。2.CCB2.CCB与其他药物联合使用增强降压疗效，与其他药物联合使用增强降压疗效，改善临床预后：改善临床预后：HOT-ChinaHOT-China：第一步：使用非洛地平单药第一步：使用非洛地平单药5mg5mg第二步：非洛地平单药第二步：非洛地平单药5mg5mg小剂量小剂量受体阻断剂或受体阻断剂或 ACEIACEI特点：用药价格相对低，符合药物经济学特点：用药价格相对低，符合药物经济学CCBCCBCCBCCB与其他药物联合使用增强降压疗效，改善临床预与其他药物联合使用增强降压疗效，改善临床预与其他药物联合使用增强降压疗效，改善临床预与其他药物联合使用增强降压疗效，改善临床预后：后：后：后：FEVERFEVERFEVERFEVER中国（中国（中国（中国（2005.62005.62005.62005.6，109109109109所医院，所医院，所医院，所医院，n=10000n=10000n=10000n=10000，随访随访随访随访60606060个月）：非洛地平氢氯噻嗪（个月）：非洛地平氢氯噻嗪（个月）：非洛地平氢氯噻嗪（个月）：非洛地平氢氯噻嗪（n=4841n=4841n=4841n=4841）VSVSVSVS安慰剂氢氯噻嗪（安慰剂氢氯噻嗪（安慰剂氢氯噻嗪（安慰剂氢氯噻嗪（n=4870n=4870n=4870n=4870）CCBCCBCCBCCB与其他药物联合使用增强降压疗效，与其他药物联合使用增强降压疗效，与其他药物联合使用增强降压疗效，与其他药物联合使用增强降压疗效，改善临床预后：改善临床预后：改善临床预后：改善临床预后：ASCOT-BPLAASCOT-BPLAASCOT-BPLAASCOT-BPLA（2005.92005.92005.92005.9）：氨氯地平地）：氨氯地平地）：氨氯地平地）：氨氯地平地平培朵普利平培朵普利平培朵普利平培朵普利VSVSVSVS阿替洛尔氢氯噻嗪阿替洛尔氢氯噻嗪阿替洛尔氢氯噻嗪阿替洛尔氢氯噻嗪中国高血压患者于西方高血压患者的临床特点中国高血压患者于西方高血压患者的临床特点不同：不同：STONESTONE、Syst-ChinaSyst-China试验（试验（8080、9090年代）：年代）：中国高血压人群发生卒中中国高血压人群发生卒中/心肌梗死：心肌梗死：8.0-8.78.0-8.7欧洲和美国血压人群发生卒中欧洲和美国血压人群发生卒中/心肌梗死：心肌梗死：1 1HOT-ChinaHOT-China和和FEVERFEVER试验表明，以二氢吡啶类长效试验表明，以二氢吡啶类长效CCBCCB为主的联合治疗方案对中国高血压患者能为主的联合治疗方案对中国高血压患者能有有效达标效达标，且，且依从性好依从性好，能进一步，能进一步减少卒中减少卒中等心脑等心脑血管终点事件，是一种重要推广意义的治疗模式。血管终点事件，是一种重要推广意义的治疗模式。3.CCB3.CCB的非降压作用的非降压作用中国高血压防治指南（新）：不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。正是药物的不同作用为针对不同的临床选用提供了选择依据。2004.6 VALUE试验：缬沙坦与氨氯地平比较，心肌梗死风险增加了19%（p0.02）二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（AS）的作用。二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（ASAS）的作用的作用改善内皮功能紊乱在AS通路中的关键阶段发挥作用：影响LDL代谢和泡沫细胞的形成氧化应激平滑肌细胞的改变血小板聚集二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（ASAS）的作用的循证医学证据）的作用的循证医学证据PREVENTINSIGHTELSACCB可缓解颈动脉-中层厚度（IMT），新版欧洲高血压指南将动脉粥样硬化列入了二氢吡啶类CCB的可能适应症中。二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化（ASASASAS）的作用的循）的作用的循）的作用的循）的作用的循证医学证据：证医学证据：证医学证据：证医学证据：新近发表的临床试验结果：新近发表的临床试验结果：PEACEPEACECAMELOTCAMELOTACTIONACTION使使ACEIACEI和和受体阻断剂不再安享治疗受体阻断剂不再安享治疗冠心病冠心病的地的地位。位。ACTIONACTION*正常血压的冠心病患者依然能从硝苯地平控释片治疗中获益PEACEPEACE：2004.112004.11在慢性稳定性冠心病的严格治疗（如应用他汀类药物、根据需要接受介入治疗等）基础上加入ACEI并无额外益处。CAMELOTCAMELOT收缩压舒张压主要终点心血管事件的RRR冠脉血运重建心绞痛事件心绞痛住院RRR收缩压舒张压主要终点心血管事件RRR4.4.结结 论论长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类CCBCCB在在东方人群中东方人群中降压疗效突出，降压疗效突出，有助于提高高血压的治疗率和控制率。有助于提高高血压的治疗率和控制率。以该类药物为主的联合治疗方案对以该类药物为主的联合治疗方案对中国高血中国高血压患压患者能有效达标且依从性好，能更进一步减少卒中者能有效达标且依从性好，能更进一步减少卒中等心脑血管终点事件，是一种具有重要推广意义等心脑血管终点事件，是一种具有重要推广意义的治疗模式。的治疗模式。循证医学：无论是否伴有高血压，在严格治疗基循证医学：无论是否伴有高血压，在严格治疗基础上长效二氢吡啶类础上长效二氢吡啶类CCBCCB，能够进一步改善，能够进一步改善慢性慢性稳定性冠心病的预后稳定性冠心病的预后。四、四、ACEIACEI和和ARBARB在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位1.ACEI1.ACEI：JNC7JNC7：强适应症利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发为何ACEI独有全部6个强适应证？循证医学ACEI是治疗心力衰竭的基石：已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的实验(CONSENSUS,SOLVD,V-HeFT),8308名心力衰竭患者，ACEI对轻、中、重度心力衰竭患者，均能有效改善症状：ACEIACEI的第的第1 1个强适应证个强适应证心力衰竭心力衰竭 ACEIACEI是治疗心力衰竭的基石：是治疗心力衰竭的基石：已有已有3939个应用个应用ACEIACEI治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的实验（实验（CONSENSUS,SOLVD,V-CONSENSUS,SOLVD,V-HeFT),8308HeFT),8308名心力衰竭患者，名心力衰竭患者，ACEIACEI对轻、中、重度心力衰竭患者，均对轻、中、重度心力衰竭患者，均能有效改善症状：图。能有效改善症状：图。能延缓心室重塑，防止心脏扩大的能延缓心室重塑，防止心脏扩大的发展；发展；对无症状的心力衰竭患者，亦有明对无症状的心力衰竭患者，亦有明显的作用。显的作用。中国：中国：CCPACHCCPACH：贝那普利明显减轻：贝那普利明显减轻左室重量左室重量ACEIACEI的第的第2 2个强适应证个强适应证心肌梗死后心肌梗死后SAVESAVE，AIREAIRE，TRACETRACE试验：试验：ACEIACEI对心肌梗死后的益处：对心肌梗死后的益处：图。图。20002000：LancentLancent：荟萃：荟萃分析：图。分析：图。中国：中国：19981998：贝那普利明显：贝那普利明显减少心肌梗死面积减少心肌梗死面积美国美国20012001年冠心病预防指南：年冠心病预防指南：所有心肌梗死后患者都应使所有心肌梗死后患者都应使用用ACEIACEI，同时考虑将，同时考虑将ACEIACEI用用于所有冠心病外周血管疾病于所有冠心病外周血管疾病患者。患者。ACEIACEI的第的第3 3个强适应证个强适应证冠心病高危因素冠心病高危因素 冠心病高危因素：冠心病高危因素：20002000年年LancetLancet 的荟萃分析了的荟萃分析了1515项临项临床试验，而针对床试验，而针对ACEIACEI对冠心病的益处，该对冠心病的益处，该研究综合分析了研究综合分析了4 4项临项临床试验（床试验（HOPE,PARTHOPE,PART，QUIETQUIET和和SCAT SCAT）包括）包括1212，124124名患名患者，者，ACEIACEI可使冠心病可使冠心病发生危险平均下降发生危险平均下降20%20%。图：。图：年龄早发冠心病家族史吸烟高血糖低HDL-C高胆固醇或高LDL高血压冠心病高危因素图图.ACEI.ACEI对冠心病高危因素的影响对冠心病高危因素的影响HOPE,n4845，4852PART,n308，309QUIT,n878，872QUIT,n229，231ACEIACEI的第的第4 4个强适应证个强适应证糖尿病糖尿病JNC7：ACEI能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。UKPD：用ACEI严格控制血压（150/85mmHg），可使糖尿病相关死亡减少32%。如果按JNC7的标准，用ACEI严格控制血压（130/80mmHg），发挥的作用将会更大。HOPE：图。ABCD,CAPPP,FACETABCD,CAPPP,FACET荟荟萃分析：图：萃分析：图：美国糖尿病协会美国糖尿病协会ADAADA：糖尿病高血压治疗建糖尿病高血压治疗建议：将议：将ACEIACEI列为高血列为高血压伴糖尿病患者的首压伴糖尿病患者的首选药。选药。ACEIACEI的第的第5 5个强适应证个强适应证慢性肾病慢性肾病1996.AIPRI1996.AIPRI试验：图。试验：图。肌酐清除率24小时尿蛋白 ACEI ACEI的第的第5 5个强适应证个强适应证慢性肾病慢性肾病AASKAASK试验：试验：无肾脏损害患者临床终点事件RRR已有肾脏损害患者临床终点事件RRRACEIACEI的第的第6 6个强适应证个强适应证预防中风复发预防中风复发中风类型 中风总复发率各种类型中风 各种疾病患者的中风下降%-28%-18%-50%-27%-48%结结 论论正是因为ACEI的全面靶器官保护作用在大量循证医学证据中得以体现，才使ACEI成为新指南中唯一拥有全部六个强适应证的药物尽管有人持不同观点，但循证医学已证明ACEI具有降压作用以外的靶器官保护作用ACEI全面保护心、脑、肾等靶器官，是高血压的核心用药2.ARB三个强适应症：三个强适应症：心力衰竭、糖尿病和慢性肾脏疾心力衰竭、糖尿病和慢性肾脏疾病病心力衰竭：心力衰竭：ELITEELITE表明氯沙坦组的绝对死亡人数表明氯沙坦组的绝对死亡人数比比ACETACET组多，因此研究者的结论是：组多，因此研究者的结论是：心衰患者首心衰患者首选选ACEIACEI。但但Val-HeFTVal-HeFT证实缬沙坦（代文）与证实缬沙坦（代文）与ACEIACEI合用比单合用比单用用ACEIACEI相比可使心衰患者的病死率及病残率联合相比可使心衰患者的病死率及病残率联合终点事件下降终点事件下降13.3%13.3%，因此，因此，ACEIACEI不能耐受时，可不能耐受时，可用用ARBARB替代。替代。糖尿病：糖尿病：MARVALMARVAL研究表明缬沙坦（代文）与研究表明缬沙坦（代文）与CCBCCB（氨氯地平）相比可减少糖尿病患者的微量蛋白（氨氯地平）相比可减少糖尿病患者的微量蛋白尿，延缓显性糖尿病肾病的进程。尿，延缓显性糖尿病肾病的进程。RENNALRENNAL试验证实试验证实ARBARB对肾病患者有益，对肾病患者有益，ARBARB组与安组与安慰剂组相比主要终点（血肌酐加倍、终末期肾病慰剂组相比主要终点（血肌酐加倍、终末期肾病死亡的复合终点）下降了死亡的复合终点）下降了16.1%16.1%心肌梗死：氯沙坦治疗心肌梗死试验心肌梗死：氯沙坦治疗心肌梗死试验（OPTIMAALOPTIMAAL）:对心肌梗死后患者，氯沙坦组的死对心肌梗死后患者，氯沙坦组的死亡人数（亡人数（499499人）比人）比ACEIACEI组（组（447447人），多，因此人），多，因此作者的结论仍然是，作者的结论仍然是，ACEIACEI作为心梗后患者的首选作为心梗后患者的首选。结论：目前，结论：目前，ACEIACEI与氯沙坦直接对照的循证医学与氯沙坦直接对照的循证医学研究如研究如ELITEELITE及及OPTIMAALOPTIMAAL均显示均显示ACEIACEI组的死亡人组的死亡人数比氯沙坦组少，因此，有待于新的循证医学证数比氯沙坦组少，因此，有待于新的循证医学证据进一步阐明二者的关系。据进一步阐明二者的关系。结结 语语抗高血压治疗必须以抗高血压治疗必须以有效降压为基础有效降压为基础，而降压达，而降压达标很多时候需要联合用药，利尿剂是较好的联合标很多时候需要联合用药，利尿剂是较好的联合用药选择。用药选择。对于没有合并症的高血压，可以考虑首选利尿剂，对于没有合并症的高血压，可以考虑首选利尿剂，尤其是经济有一定困难者。尤其是经济有一定困难者。对于高血压合并糖尿病、肾病、心衰的病人，对于高血压合并糖尿病、肾病、心衰的病人，ACEIACEI仍应作为首选治疗药。仍应作为首选治疗药。高血压的治疗应根据病人的具体情况，采取个体高血压的治疗应根据病人的具体情况，采取个体化治疗。化治疗。JNC7JNC7：强适应症利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发降压治疗的收益主要来自降压本身