高血压及其防治.ppt

高血压及其防高血压及其防治治段红伟段红伟何谓血压？何谓血压？p血管内流动的血液对单位面积血管壁的血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）用侧压力（压强）用KPaKPa表示，习惯用表示，习惯用mmHg,1mmHg=0.1333KPammHg,1mmHg=0.1333KPap收缩压：心脏收缩中期动脉血压的最高收缩压：心脏收缩中期动脉血压的最高值。成人安静状态：值。成人安静状态：90-120mmHg90-120mmHgp舒张压：心脏收缩末期的血压最低值。舒张压：心脏收缩末期的血压最低值。90-60mmHg90-60mmHgp脉压：收缩压与舒张压之差。安静状态：脉压：收缩压与舒张压之差。安静状态：30-40mmHg30-40mmHgp平均动脉压：一个心动周期（舒缩）每平均动脉压：一个心动周期（舒缩）每一瞬间动脉血压的平均值。舒张期较长，一瞬间动脉血压的平均值。舒张期较长，其低于收缩压和舒张压的中间值。约等其低于收缩压和舒张压的中间值。约等于舒张压于舒张压+1/3+1/3脉压脉压血压形成的条件及意义血压形成的条件及意义p三大条件（血容量、血管阻力最要）三大条件（血容量、血管阻力最要）u血容量：足够的血液充盈是形成血压的血容量：足够的血液充盈是形成血压的前提前提u心脏功能：心脏收缩、供能射血，是血心脏功能：心脏收缩、供能射血，是血压形成的必要条件压形成的必要条件u血管阻力：既不至于血液由大动脉迅速、血管阻力：既不至于血液由大动脉迅速、全部流向外周（全部流向外周（2/32/3保留保留），又不致使血），又不致使血压升高超过正常水平压升高超过正常水平生命五大体征生命五大体征血压、体温、脉搏、呼吸、意识状态血压、体温、脉搏、呼吸、意识状态高血压研究的历史进程高血压研究的历史进程p直接测量直接测量u17731773年，英国生理学家年，英国生理学家S.S.黑尔斯直接测黑尔斯直接测量马的动脉血压，观察马的动脉血冲入量马的动脉血压，观察马的动脉血冲入玻璃管，并随心跳上下波动玻璃管，并随心跳上下波动u18231823年，法国生理和物理学家年，法国生理和物理学家J.L.M.J.L.M.泊泊肃叶改用连接水银计，测量动脉血压肃叶改用连接水银计，测量动脉血压u18471847年，德国生理学家年，德国生理学家C.F.W.C.F.W.路德维希路德维希改进使用改进使用“U U”形水银管浮标测压仪，并形水银管浮标测压仪，并在记纹鼓上持续记录动物动脉血压的变在记纹鼓上持续记录动物动脉血压的变化化直接测量，只能用于动物急性试验直接测量，只能用于动物急性试验高血压研究的历史进程高血压研究的历史进程p间接测量间接测量u1835 1835 年，年，尤里乌斯尤里乌斯.埃里松发明了一个制作粗陋的血压计，将脉搏搏动埃里松发明了一个制作粗陋的血压计，将脉搏搏动传导给一个窄小水银柱，读出其波动数据；第一次对血压进行了间接测量传导给一个窄小水银柱，读出其波动数据；第一次对血压进行了间接测量u18601860年，法国科学家艾迪安年，法国科学家艾迪安.朱尔朱尔.马雷研制了当时最好的血压计，它将马雷研制了当时最好的血压计，它将脉搏搏动放大，记录在纸筒上，可观察异常跳动脉搏搏动放大，记录在纸筒上，可观察异常跳动u18961896年，意大利科学家希皮奥内年，意大利科学家希皮奥内.里瓦里瓦.罗奇，发明了至今我们使用的袖罗奇，发明了至今我们使用的袖带式血压计带式血压计u19051905年。俄国医师科罗特科夫，在听诊器发明的基础上，开始了袖带加年。俄国医师科罗特科夫，在听诊器发明的基础上，开始了袖带加压法测量血压，沿用至今压法测量血压，沿用至今高血压研究的历史进程高血压研究的历史进程p听诊器的发明听诊器的发明u18161816年，法国医生雷奈克发明了听诊器年，法国医生雷奈克发明了听诊器u儿童敲打木材时的声音传导儿童敲打木材时的声音传导,为贵族小姐为贵族小姐诊病时的纸筒听诊诊病时的纸筒听诊u发明中空锥形木制的较长的单听筒听诊发明中空锥形木制的较长的单听筒听诊器器称为称为“医生的笛子医生的笛子”u18401840年，英国医生乔治年，英国医生乔治.菲利普菲利普.卡门，卡门，对听诊器进行了改良，实现了双耳听诊对听诊器进行了改良，实现了双耳听诊u19371937年，凯尔在改良听诊器上，增加了年，凯尔在改良听诊器上，增加了第第二个与身体接触的听筒，出现了立体音响，二个与身体接触的听筒，出现了立体音响，即复式听诊器即复式听诊器高血压研究的历史进程高血压研究的历史进程p把把18961896年发明听诊器作为起点，高血压年发明听诊器作为起点，高血压研究的历史已有研究的历史已有120120年年的历史了的历史了p早在早在18271827年，布莱特医生发现肾脏病最年，布莱特医生发现肾脏病最后有心脏扩大他认为是高血压造成的，后有心脏扩大他认为是高血压造成的，高血压是一种病理状态高血压是一种病理状态。高血压是保证。高血压是保证肾脏有效滤过的前提肾脏有效滤过的前提当时人们的认当时人们的认识所以人们不接受他的观点识所以人们不接受他的观点p18561856年，布莱特又提出年，布莱特又提出高血压是心血管高血压是心血管疾病危险因素疾病危险因素并坚持治疗。时人认为降并坚持治疗。时人认为降压会肾衰（没尿），结构结果导致很多压会肾衰（没尿），结构结果导致很多人死亡或致残人死亡或致残p直至直至19331933年，保险公司发现血压越高寿年，保险公司发现血压越高寿命越短，出于商业利益把它提了出来命越短，出于商业利益把它提了出来代价代价何止寥寥？！何止寥寥？！p美国总统罗斯美国总统罗斯福一个有作为福一个有作为的政治家，唯的政治家，唯一连任四届；一连任四届；因为高血压及因为高血压及当时美国当时美国“先先进的进的”治疗理治疗理念，心、脑、念，心、脑、肾都出了问题肾都出了问题不久就死了不久就死了高血压的药物治疗高血压的药物治疗p高血压药物治疗，始于高血压药物治疗，始于2020世纪世纪4040年代，年代，使用药物为硫氰酸盐类，作用短暂且不使用药物为硫氰酸盐类，作用短暂且不稳定稳定p5050年代开始使用神经节阻断药：六甲溴年代开始使用神经节阻断药：六甲溴胺、樟磺咪芬美卡拉明等，此类药选择胺、樟磺咪芬美卡拉明等，此类药选择性阻断神经节突触后膜上的性阻断神经节突触后膜上的N1N1受体，降受体，降低交感神经活性使外周阻力下降；作用低交感神经活性使外周阻力下降；作用强但因同时阻断神经节，不良反应多，强但因同时阻断神经节，不良反应多，现用于高血压危象及手术控制性降压现用于高血压危象及手术控制性降压p此时又发现一些新药物：肼屈嗪（扩血此时又发现一些新药物：肼屈嗪（扩血管、作用大）噻嗪类（排钠利尿）、胍管、作用大）噻嗪类（排钠利尿）、胍乙啶与利血平（阻滞交感神经末梢、耗乙啶与利血平（阻滞交感神经末梢、耗竭递质）竭递质）高血压的药物治疗高血压的药物治疗p6060年代开始，研制成功中枢性降压药（甲基多年代开始，研制成功中枢性降压药（甲基多吧、可乐定）、扩张血管药（二氮嗪）、吧、可乐定）、扩张血管药（二氮嗪）、-受体阻断药（普萘洛尔等）、钙离子通道阻滞受体阻断药（普萘洛尔等）、钙离子通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓）、选择剂（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓）、选择性性1 1受体阻断药（哌唑嗪）、钾通道开放药受体阻断药（哌唑嗪）、钾通道开放药（米诺地尔）、选择性咪唑啉受体激动药（莫（米诺地尔）、选择性咪唑啉受体激动药（莫索尼定、利美尼定）索尼定、利美尼定）血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）使用进入了一个新时代使用进入了一个新时代高血压的药物治疗高血压的药物治疗p近年开发新药品近年开发新药品u肾上腺素抑制药：依那克林、雷米克林、肾上腺素抑制药：依那克林、雷米克林、阿利克林等阿利克林等u中性内肽酶（缓激肽、心钠素）和血管中性内肽酶（缓激肽、心钠素）和血管紧张素转化酶紧张素转化酶双重抑制双重抑制药：奥马曲拉、药：奥马曲拉、山帕曲拉、法西多曲等山帕曲拉、法西多曲等u促进前列腺素合成药：沙克太宁促进前列腺素合成药：沙克太宁u5-HT5-HT受体（中枢）激动药：乌拉地尔受体（中枢）激动药：乌拉地尔u5-HT5-HT受体（外周）阻滞剂：酮色林受体（外周）阻滞剂：酮色林u内皮素受体阻滞剂：波生坦、塞塔生坦、内皮素受体阻滞剂：波生坦、塞塔生坦、恩拉生坦恩拉生坦p高血压疫苗高血压疫苗uCYT006-AngQbCYT006-AngQb：刺激免疫系统产生血管：刺激免疫系统产生血管紧张素抗体紧张素抗体何谓高血压？何谓高血压？古老的、常见的慢性心血管综合征！古老的、常见的慢性心血管综合征！世界卫生组织、国际高血压学会、中国高血压世界卫生组织、国际高血压学会、中国高血压联盟：未用降压药者，非同日测量联盟：未用降压药者，非同日测量3 3次，血压次，血压140/90mmHg140/90mmHg 20052005年年家庭自测收缩压家庭自测收缩压135135或（和）舒张压或（和）舒张压85mmHg85mmHg对高血压的认识对高血压的认识p一个古老的疾病，一百多年前意大利人一个古老的疾病，一百多年前意大利人里瓦里瓦.罗奇发明袖带血压计，为我们认识罗奇发明袖带血压计，为我们认识高血压提供了可能高血压提供了可能p2020世纪世纪5050到到6060年代，开展大量人群血压年代，开展大量人群血压分布，和血压与心血管疾病关系的流行分布，和血压与心血管疾病关系的流行病学及临床研究，证实了高血压是心血病学及临床研究，证实了高血压是心血管疾病的主要危险因素管疾病的主要危险因素p血压的标准是高血压防治的前提，目前血压的标准是高血压防治的前提，目前的高血压标准是的高血压标准是19991999年年中国高血压防中国高血压防治指南治指南确定的确定的p19741974年中国修订标准：只要舒张压年中国修订标准：只要舒张压90mmHg,90mmHg,无论收缩压如何，即为高血压；无论收缩压如何，即为高血压；收缩压收缩压3939岁以下岁以下140mmHg140mmHg，以后年龄每，以后年龄每增增1010岁，收缩压高出岁，收缩压高出10mmHg10mmHg，即为高血，即为高血压压p20042004年指南，更加强调改变生活方式的年指南，更加强调改变生活方式的重要性；高血压前期重要性；高血压前期正常高值血压正常高值血压高血压分类高血压分类原发性与继发性高血压原发性与继发性高血压p原发性高血压：以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征原发性高血压：以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征p继发性高血压：指某些确定疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血继发性高血压：指某些确定疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的压的5%5%一、原发性高血压一、原发性高血压成年人血压水平分类与定义（成年人血压水平分类与定义（mmHgmmHg）分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压正常高值血压正常高值血压120120和和8080120-139120-139和和/或或80-8980-89高血压高血压1 1级（轻度）级（轻度）2 2级（中度）级（中度）3 3级级（重度）（重度）140-159140-159和和/或或90-9990-99140140和和/或或9090160-179160-179和和/或或100-109100-109180180和和/或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别为诊断标准当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别为诊断标准分级的提示分级的提示p分级说明血压越高，危害越大分级说明血压越高，危害越大p指南明确指出：血压从指南明确指出：血压从110/75mmHg,110/75mmHg,人群血压人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关水平升高与心血管病危险呈连续性正相关p血压标准是人为的东西，是人们力图寻找的血压标准是人为的东西，是人们力图寻找的病病与非病与非病的结合点的结合点p收缩压、舒张压孰为标准存在争议；柯氏音尽收缩压、舒张压孰为标准存在争议；柯氏音尽管准确，但舒张压意义更大，故有和管准确，但舒张压意义更大，故有和/或或p正常高值血压为加强高血压防治（改变生活方正常高值血压为加强高血压防治（改变生活方式）提供了依据式）提供了依据正确的测量是防治的关键正确的测量是防治的关键测量血压应注意事项测量血压应注意事项p基础血压最好基础血压最好p环境安静、被测者身心放松环境安静、被测者身心放松p劳累着应休息几分钟、十几分钟劳累着应休息几分钟、十几分钟p左右上肢均应测量，必要时还应测量下肢血压左右上肢均应测量，必要时还应测量下肢血压从而发现继发性高血压从而发现继发性高血压p不在同一时间的不在同一时间的3 3次血压升高，方能诊断次血压升高，方能诊断p高血压患者应通过自测，明白自己血压升高时高血压患者应通过自测，明白自己血压升高时段，尽管一般为上午段，尽管一般为上午8-108-10点，下午点，下午5-75-7时较高时较高流行病学流行病学p不同国家、地区、种族、发展水平之间，不同国家、地区、种族、发展水平之间，高血压患病率、发病率存在差异高血压患病率、发病率存在差异p工业化国家较发展中国家高，美国黑人工业化国家较发展中国家高，美国黑人比白人高（约比白人高（约2 2倍；老年人居多，尤以单倍；老年人居多，尤以单纯收缩期高血压为多纯收缩期高血压为多p我国我国19591959、19791979、19911991年，年，3 3次成人大规次成人大规模高血压普查患病率分别为模高血压普查患病率分别为5.11%5.11%、7.73%7.73%、11.88%11.88%，升势，升势p20022002年，卫生部年，卫生部2727万人群营养健康状况万人群营养健康状况调查显示：调查显示：1818以上成人高血压患病率以上成人高血压患病率18.80%18.80%p规律：血压随年龄增长而升高；北方高规律：血压随年龄增长而升高；北方高于南方；沿海高于内地；城市高于农村；于南方；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族较高；青年男性稍高于女高原少数民族较高；青年男性稍高于女性，绝经后女性稍高于男性性，绝经后女性稍高于男性流行病学流行病学p“三高三低三高三低”患病率、病死率、致残患病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低率高，知晓率、治疗率、控制率低p“代谢综合征代谢综合征”一组由遗传和环境因一组由遗传和环境因素共同决定的多种代谢异常发生于同一个素共同决定的多种代谢异常发生于同一个体为特点的症候群体为特点的症候群u糖、脂代谢异常；肥胖或超重糖、脂代谢异常；肥胖或超重u高尿酸血症、高半胱氨酸血症高尿酸血症、高半胱氨酸血症u高凝血、低纤溶血症高凝血、低纤溶血症u高血压、血管内皮功能障碍高血压、血管内皮功能障碍u微量白蛋白尿微量白蛋白尿u中心性肥胖是始动因素、胰岛中心性肥胖是始动因素、胰岛 素抵抗为中心环节、慢性轻度炎症促进进素抵抗为中心环节、慢性轻度炎症促进进展展苹果苹果病因及发病机制病因及发病机制p与高血压有关的因素与高血压有关的因素u遗传因素：遗传因素：父母均为高血压，子女发生概率高达父母均为高血压，子女发生概率高达46%46%；约；约60%60%高血压患者有家族史高血压患者有家族史u环境因素环境因素饮食：不同区域人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量饮食：不同区域人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关，相同地区不相关，摄盐量与血压主要是敏感人群；显著正相关，相同地区不相关，摄盐量与血压主要是敏感人群；钾盐负相关；高蛋白高脂肪为升压因素；叶酸缺乏、过量饮酒钾盐负相关；高蛋白高脂肪为升压因素；叶酸缺乏、过量饮酒精神应激：噪声精神应激：噪声吸烟：使去甲肾上腺素分泌增多、干扰吸烟：使去甲肾上腺素分泌增多、干扰NONO扩扩血管血管u其他因素其他因素体重：腹型肥胖容易发生高血压体重：腹型肥胖容易发生高血压药物：肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、避孕药等药物：肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、避孕药等睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHSSAHS）：）：50%50%发生率发生率病因与发病机制病因与发病机制p发病机制发病机制u神经机制：各种原因致皮质下中枢功能改变，多种神经递质浓度神经机制：各种原因致皮质下中枢功能改变，多种神经递质浓度（正副肾素、多巴胺、加压素、脑啡肽等）、中枢神经（正副肾素、多巴胺、加压素、脑啡肽等）、中枢神经-血管紧血管紧张素系统功能异常，最终交感神经系统活性亢进、儿茶酚胺增多张素系统功能异常，最终交感神经系统活性亢进、儿茶酚胺增多u肾脏机制：肾性水钠潴留，通过其自身调节，启动压力肾脏机制：肾性水钠潴留，通过其自身调节，启动压力-利尿钠利尿钠机制增加血管阻力、升高血压，排出多余水钠机制增加血管阻力、升高血压，排出多余水钠一种代偿方式一种代偿方式u激素机制：激素机制：即肾素即肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活：经典）激活：经典通路通路球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素激活血管紧张素原（肝脏），产生激活血管紧张素原（肝脏），产生ATIATI经经ACEACE（肺循环）产生（肺循环）产生ATAT作用于相应受体、血压升高；作用于相应受体、血压升高；同时刺激肾上腺同时刺激肾上腺皮质球状带皮质球状带分泌醛固酮（水钠潴留）、通过突分泌醛固酮（水钠潴留）、通过突触前膜正反馈致去甲肾上腺素增多触前膜正反馈致去甲肾上腺素增多血压升高血压升高u血管机制：多因素致大小动脉结构功能改变，硬化、弹性降低血管机制：多因素致大小动脉结构功能改变，硬化、弹性降低u胰岛素抵抗：交感神经活性亢进、水钠重吸收增强，肥胖、甘油胰岛素抵抗：交感神经活性亢进、水钠重吸收增强，肥胖、甘油三酯升高、高血压、糖耐量减退三酯升高、高血压、糖耐量减退四联症更明显四联症更明显病理生理病理生理p不同年龄的血流动力学特征不同年龄的血流动力学特征u年轻人：主要改变为心输出量增加和主年轻人：主要改变为心输出量增加和主动脉硬化，表明交感神经系统过度激活，动脉硬化，表明交感神经系统过度激活，一般为男性一般为男性u中年人：中年人：30-5030-50岁者，主要表现为岁者，主要表现为舒张舒张压升高压升高，伴或不伴收缩压增高，特点是，伴或不伴收缩压增高，特点是周围阻力增加，心输出量不增；体重增周围阻力增加，心输出量不增；体重增加且单纯收缩压升高者多为男性加且单纯收缩压升高者多为男性u老年人：单纯收缩压升高最常见（老年、老年人：单纯收缩压升高最常见（老年、妇女），妇女），5555岁后舒张压停增渐降。流行岁后舒张压停增渐降。流行病学显示，收缩压随年龄增大而升高病学显示，收缩压随年龄增大而升高原因在于中心动脉硬化与周围动脉回原因在于中心动脉硬化与周围动脉回波速度增快所致。单纯收缩期高血压，波速度增快所致。单纯收缩期高血压，是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一病理（主要靶器官）病理（主要靶器官）p大心：长期压力负荷、儿茶酚胺和大心：长期压力负荷、儿茶酚胺和ATAT等生长等生长因子，致左心室肥厚、扩大；冠脉缺血、心肌因子，致左心室肥厚、扩大；冠脉缺血、心肌缺血；多伴粥样硬化、微血管病变缺血；多伴粥样硬化、微血管病变p小肾：肾小球内囊压力升高、肾小球纤维化萎小肾：肾小球内囊压力升高、肾小球纤维化萎缩；肾动脉硬化缺血，肾实质缺血、肾单位缩；肾动脉硬化缺血，肾实质缺血、肾单位p脑卒中：微动脉瘤破出血；粥样硬化生血栓脑卒中：微动脉瘤破出血；粥样硬化生血栓p花花眼：早期，视网膜小动脉痉挛；晚期，小花花眼：早期，视网膜小动脉痉挛；晚期，小动脉硬化、水肿、出血动脉硬化、水肿、出血高血压临床表现高血压临床表现p多于测血压或发生心脑肾并发症才发现多于测血压或发生心脑肾并发症才发现p常见症状常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸；较重症状：视力模糊、鼻出劳、心悸；较重症状：视力模糊、鼻出血；出现胸闷、气短、心绞痛、多尿血；出现胸闷、气短、心绞痛、多尿器官受累器官受累p体征体征：重点是周围血管搏动、血管杂音、：重点是周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音；注意发现继发性高血压心脏杂音；注意发现继发性高血压腰部肿块：多囊肾、嗜铬细胞瘤；股动腰部肿块：多囊肾、嗜铬细胞瘤；股动脉搏动迟延或缺如，下肢血压明显低于脉搏动迟延或缺如，下肢血压明显低于上肢，主动脉狭窄；向心肥胖、多毛，上肢，主动脉狭窄；向心肥胖、多毛，皮质醇增多症皮质醇增多症缺乏特异性表现而易被人们所忽略！缺乏特异性表现而易被人们所忽略！高血压患者的检查高血压患者的检查p基本检查：血常规、尿常规、心电图、血液生基本检查：血常规、尿常规、心电图、血液生化（钾、空腹血糖、肌酐、血流变）化（钾、空腹血糖、肌酐、血流变）p推荐项目：推荐项目：2424小时动态血压监测、超声心动图小时动态血压监测、超声心动图尿白蛋白定量、血同型半胱氨酸、餐后血糖、尿白蛋白定量、血同型半胱氨酸、餐后血糖、眼底、胸部眼底、胸部X X光片、踝臂血压指数等光片、踝臂血压指数等p选择项目：排除继发性高血压，肾上腺素活性选择项目：排除继发性高血压，肾上腺素活性血尿醛固酮、肾和肾上腺影像、动脉造影、血血尿醛固酮、肾和肾上腺影像、动脉造影、血尿儿茶酚胺、睡眠呼吸监测等尿儿茶酚胺、睡眠呼吸监测等特殊类型高血压特殊类型高血压p老年高血压：老年高血压：6060岁以上患病率岁以上患病率49%49%，合并，合并多种病、并发症较多；多种病、并发症较多；特点特点收缩压高，收缩压高，舒张压低；血压波动大，易发生体位性舒张压低；血压波动大，易发生体位性低血压和餐后低血压；假性高血压、白低血压和餐后低血压；假性高血压、白大衣高血压较多；大衣高血压较多；降压目标降压目标：150/90mmHg150/90mmHg；能耐受；能耐受140/90mmHg140/90mmHg；8080岁以上高龄岁以上高龄150/90mmHg150/90mmHg；以收缩压达；以收缩压达标为主，须缓降；选用标为主，须缓降；选用CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿剂等、利尿剂等p儿童青少年高血压：原发性为主，轻中儿童青少年高血压：原发性为主，轻中度升高；与肥胖相关；升高显著，多为度升高；与肥胖相关；升高显著，多为继发性（肾性）；多通过改善生活方式继发性（肾性）；多通过改善生活方式而达标；选用而达标；选用CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB（严格标（严格标准剂量）；利尿剂为二线药物，准剂量）；利尿剂为二线药物，受受体拮抗剂慎用体拮抗剂慎用p妊娠高血压综合征：禁用妊娠高血压综合征：禁用ACEIACEI、ARBARB，致，致畸畸特殊类型高血压特殊类型高血压p顽固性（难治性）高血压：顽固性（难治性）高血压：三种以上合适剂三种以上合适剂量降压药（一般包括利尿剂）联合治疗量降压药（一般包括利尿剂）联合治疗不达标。常见原因：不达标。常见原因：u假性难治性高血压：测量错误（动脉硬假性难治性高血压：测量错误（动脉硬化、钙化时，需很高压力才能阻断血流；化、钙化时，需很高压力才能阻断血流；放气过快）、白大衣高血压或治疗依从放气过快）、白大衣高血压或治疗依从性差。性差。u生活方式无有效改善生活方式无有效改善u降压治疗不合理：配方、副作用、无利降压治疗不合理：配方、副作用、无利尿剂尿剂u其它药物干扰：其它药物干扰：NSAIDsNSAIDs、皮质激素、避、皮质激素、避孕药、滴鼻液孕药、滴鼻液u容量超负荷：摄盐多、糖尿病、慢性肾容量超负荷：摄盐多、糖尿病、慢性肾功能不全等功能不全等u胰岛素抵抗：减肥、加胰岛素增敏剂胰岛素抵抗：减肥、加胰岛素增敏剂u继发性高血压继发性高血压特殊类型高血压特殊类型高血压p高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症u高血压急症：高血压患者，在某些诱因高血压急症：高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然或明显升高（常作用下，血压突然或明显升高（常180/120 mmHg180/120 mmHg），伴进行性心脑肾等重），伴进行性心脑肾等重要靶器官功能不全要靶器官功能不全u高血压亚急症：血压明显升高，不伴严高血压亚急症：血压明显升高，不伴严重临床症状及靶器官损害重临床症状及靶器官损害u急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤危象、围手术期严重高血压嗜铬细胞瘤危象、围手术期严重高血压u处理：硝普钠、拉贝洛尔静点；家中用处理：硝普钠、拉贝洛尔静点；家中用心痛定心痛定恶性高血压：恶性高血压：或病情急骤发展，舒张压或病情急骤发展，舒张压130mmHg130mmHg伴颅内压升高，肾损害（蛋白尿、血尿、管型尿）伴颅内压升高，肾损害（蛋白尿、血尿、管型尿）特殊类型高血压特殊类型高血压pH-H-高血压（高血压（HCYHCY）：）：人体血中同型半胱氨人体血中同型半胱氨酸水平酸水平高于高于10 10 umol/Lumol/L时，叫做高同型半时，叫做高同型半胱氨酸血症；伴随有高同型半胱氨酸血胱氨酸血症；伴随有高同型半胱氨酸血症的高血压，称为症的高血压，称为H-H-高血压高血压p危害：危害：C-C-型高血压（伴胆固醇升高的高型高血压（伴胆固醇升高的高血压）以冠心病为主要危害；血压）以冠心病为主要危害；H-H-型高血型高血压主要危害是脑血管压主要危害是脑血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化独立危险因素独立危险因素u20082008年年1212月，胡大一、徐希平教授发表月，胡大一、徐希平教授发表有效控制有效控制“H H”型高血压，预防卒中的型高血压，预防卒中的新思路新思路,引起重视引起重视u治疗：依叶片治疗：依叶片u叶酸叶酸0.4mg/d0.4mg/d，三个月后见效，三个月后见效高血压危险分级高血压危险分级危险因素和病史危险因素和病史血压水平血压水平1 1级级2 2级级3 3级级1 1、无其他危险因素、无其他危险因素低危低危中危中危高危高危2 2、1-21-2个危险因素个危险因素3 3、3 3个危险因素个危险因素或靶器官受损，或糖尿病或靶器官受损，或糖尿病中危中危中危中危很高危很高危高危高危高危高危高危很高危很高危4 4、合并临床状况、合并临床状况很高危很高危很高危很高危很高危很高危危险因素危险因素心血管病危心血管病危险险因素因素靶器官靶器官损损害害糖尿病糖尿病并存的并存的临临床情况床情况男性男性5555岁岁女性女性6565岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L(220mg/dL)(220mg/dL)或或LDL-C LDL-C 3.6 3.6 mmol/Lmmol/L(140mg/dL)(140mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0 1.0 mmol/Lmmol/L(40mg/dL)(40mg/dL)左心室肥厚左心室肥厚心心电图电图超声心超声心动图动图：LVMILVMI或或X X线线动动脉壁增厚脉壁增厚颈动颈动脉超声脉超声IMT0.9mm IMT0.9mm 或或动动脉粥脉粥样样硬化硬化性斑性斑块块 超声表超声表现现空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L餐后血糖餐后血糖11.1mmol/11.1mmol/L L脑脑血管病血管病缺血性卒中缺血性卒中脑脑出血出血短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作心心脏脏疾病疾病心肌梗死史心肌梗死史心心绞绞痛痛冠状冠状动动脉血运重建脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5050岁岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腹型肥胖*WCWC男性男性85cm85cm女性女性80cm80cm肥胖肥胖 BMI28kg/m2BMI28kg/m2缺乏体力活动缺乏体力活动高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白3mg/L3mg/L或或C C反应蛋白反应蛋白10mg/L10mg/L血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高男性男性115115133mol/L133mol/L女性女性107107124mol/L124mol/L微量白蛋白尿微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：男性男性22mg/g22mg/g女性女性31mg/g31mg/g肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能受损(血清肌酐血清肌酐)男性男性133mol/L133mol/L女性女性124mol/L124mol/L蛋白尿蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，出血或渗出，视乳头水肿视乳头水肿心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病临床并存情况临床并存情况WC:WC:腰围腰围 LVMA:LVMA:左室质量指数左室质量指数 IMT:IMT:颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度危险因素危险因素高血压的治疗高血压的治疗p目的与原则目的与原则u收缩压降低收缩压降低10-20mmHg10-20mmHg，舒张压降低，舒张压降低5mmHg5mmHg以上，以上，3-53-5年内，脑卒中冠心病、年内，脑卒中冠心病、心脑血管病死率，分别下降心脑血管病死率，分别下降0.380.38、0.160.16、0.200.20，心力衰竭减少，心力衰竭减少0.500.50，高危患者，高危患者获益更明显获益更明显减少发生率、死亡率减少发生率、死亡率目的目的u原则：原则：治疗性生活方式干预：治疗性生活方式干预：减轻体重：尽量减轻体重：尽量BMIBMI24kg/m24kg/m2 2，改，改善胰岛素抵抗、心功能、血脂异常；善胰岛素抵抗、心功能、血脂异常；减少摄钠：减少摄钠：6g;6g;补充钾盐；补充钾盐；少摄脂肪；少摄脂肪；增加运动：逐渐加强，减轻体增加运动：逐渐加强，减轻体重，改善胰岛素抵抗及心血管调节能力；运动心率重，改善胰岛素抵抗及心血管调节能力；运动心率 最大心最大心率（率（180-170/180-170/分分）60-85%60-85%；戒烟限酒；戒烟限酒；心态平衡；心态平衡；必要时补充叶酸必要时补充叶酸高血压的治疗高血压的治疗降压药治疗对象：降压药治疗对象：高血压高血压2 2级或以上；级或以上；合并糖尿病，或心合并糖尿病，或心脑肾有损害，或有并发症；脑肾有损害，或有并发症；血压持续升高，改变生活方式血压持续升高，改变生活方式不能控制不能控制高危、很高危须药物强化治疗高危、很高危须药物强化治疗血压控制目标值：血压控制目标值：一般应一般应140/90mmHg;140/90mmHg;伴有糖尿病、慢伴有糖尿病、慢性肾脏病、病情稳定的冠心病、心力衰竭等，性肾脏病、病情稳定的冠心病、心力衰竭等，130/80 mmHg 130/80 mmHg 控制血压，并非越快越好，多数需根据病情在数周、甚至控制血压，并非越快越好，多数需根据病情在数周、甚至数月控达目标；数月控达目标；年轻、病程较短的可快些；老年人、病程年轻、病程较短的可快些；老年人、病程长、已有靶器官损害或并发症者，降压速度应缓些长、已有靶器官损害或并发症者，降压速度应缓些多重危险因素要协同控制：高血压往往存在相互关联的多重多重危险因素要协同控制：高血压往往存在相互关联的多重危险因素，必须协同控制，比如血脂异常、糖代谢异常、尿危险因素，必须协同控制，比如血脂异常、糖代谢异常、尿酸代谢异常等酸代谢异常等治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预p超重、高盐饮食、中度以上饮酒超重、高盐饮食、中度以上饮酒发发生高血压高度危险因素生高血压高度危险因素p体重指数体重指数（BMIBMI，Kg/mKg/m2 2）正常）正常19-2419-24，2424超重超重，28 28为肥胖；为肥胖；2424患高血压的危险是体重患高血压的危险是体重正常者的正常者的3-43-4倍罹患糖尿病是正常者的倍罹患糖尿病是正常者的2-2-3 3倍；男性倍；男性腰围腰围85cm85cm、女性、女性80cm 80cm 高高血压危险是低于此值的血压危险是低于此值的3.53.5倍，患糖尿病倍，患糖尿病危险危险2.52.5倍；腰围男性倍；腰围男性90cm90cm、女性、女性80cm 80cm 外人之言外人之言p摄盐水平与血压水平呈显著相关性；控摄盐水平与血压水平呈显著相关性；控制热量后，每增加制热量后，每增加2g2g盐，收缩压、舒张盐，收缩压、舒张压分别升高压分别升高2.02.0、1.2mmHg1.2mmHgp持续饮酒较不饮酒持续饮酒较不饮酒4 4年内患高血压危险增年内患高血压危险增加加40%40%p其它：吸烟、不运动、血脂异常、年龄、其它：吸烟、不运动、血脂异常、年龄、性别等性别等从管住嘴入手从管住嘴入手p中国人饮食原则中国人饮食原则u中医认为：凡膳皆药，天生万物，无一不中医认为：凡膳皆药，天生万物，无一不为食药。药食同源，寓医于食为食药。药食同源，寓医于食u李时珍：饮食者，人之命脉也李时珍：饮食者，人之命脉也u毛主席：先进厨房，后进药房毛主席：先进厨房，后进药房u中华民族对膳食结构的论述中华民族对膳食结构的论述 五谷宜为养，失豆则不良。五畜适为益，五谷宜为养，失豆则不良。五畜适为益，过则害非常过则害非常 五菜常为充，新鲜绿红黄。五果当为助，五菜常为充，新鲜绿红黄。五果当为助，少数勿当粮少数勿当粮 气味合则服，尤忌偏独尝。饮食贵有节，气味合则服，尤忌偏独尝。饮食贵有节，适时保安康适时保安康 树立科学健康理念树立科学健康理念管住嘴、迈开腿、寡情欲、心态美管住嘴、迈开腿、寡情欲、心态美打牢健康基石：打牢健康基石：合理饮食、适当运动合理饮食、适当运动 心理平衡、戒烟限酒心理平衡、戒烟限酒戒除三不：戒除三不：不愿意吃药、不难受不吃药、不按医嘱吃药不愿意吃药、不难受不吃药、不按医嘱吃药高血压的药物治疗高血压的药物治疗p药物治疗药物治疗u基本原则基本原则小剂量：初始治疗小剂量为宜，以后根据监测逐步调整小剂量：初始治疗小剂量为宜，以后根据监测逐步调整优先选择长效制剂：以有效控制夜间和晨峰血压；使用中短期的优先选择长效制剂：以有效控制夜间和晨峰血压；使用中短期的药物，则需药物，则需2-32-3次次/天；硝苯地平为短效药，多用于临时降压天；硝苯地平为短效药，多用于临时降压联合用药：降压效果不满意、可选择两种及以上作用联合用药：降压效果不满意、可选择两种及以上作用机制不同机制不同的的药物联合；血压药物联合；血压160mmHg160mmHg，或高于目标血压，或高于目标血压20/10mmHg20/10mmHg，或高危，或高危及以上患者，初始可用小剂量两药联合，或用复方制剂及以上患者，初始可用小剂量两药联合，或用复方制剂个体化：医师应根据患者的具体情况、药物有效性和耐受性、经个体化：医师应根据患者的具体情况、药物有效性和耐受性、经济条件、患者意愿，择药联合；患者应在医师指导下用药，不可济条件、患者意愿，择药联合；患者应在医师指导下用药，不可听信广告、病友、庸医之言听信广告、病友、庸医之言终生用药终生用药常用药物种类及特点常用药物种类及特点p目前归类：利尿剂、目前归类：利尿剂、受体拮抗受体拮抗剂、CCBCCB、ACEIACEI、ARBARBu利尿利尿剂：单用降用降压、联用增效；初期利用增效；初期利尿排尿排钠、长期期NaNa+-Ca-Ca+交交换；应小小剂量，量，大大剂量可致量可致电解解质、糖脂代、糖脂代谢紊乱；主紊乱；主要包括要包括噻嗪类，吲达帕胺非此达帕胺非此类，但有，但有轻度利尿、度利尿、钙拮抗作用拮抗作用u受体拮抗受体拮抗剂：阻断心：阻断心脏、肾小球旁器、小球旁器、中枢等部位中枢等部位1 1受体，降低心排血量、受体，降低心排血量、肾素活性、外周交感神素活性、外周交感神经张力等；力等；对高高肾素活性、青年高血素活性、青年高血压、心率、心率较快的更适快的更适宜；包括普宜；包括普萘洛洛尔、美托洛、美托洛尔等；减慢等；减慢心率，左心功能不全、支气管哮喘（普心率，左心功能不全、支气管哮喘（普萘洛洛尔）禁用）禁用常用药物种类