高血压的降压治疗及血压变异性课件.ppt

高血高血压的降的降压治治疗及及血血压变异性异性 1.血血压变异性异性血血压变异性异性(blood pressure variability，BPV)是指一定是指一定时间内血内血压波波动的程度，的程度，是体内神是体内神经内分泌内分泌动态调节综合平衡的合平衡的结果。血果。血压变异是人异是人类血血压的最基本的的最基本的生理特征生理特征之一之一2.2010 ESH:血血压变异性的异性的时间性分性分类n nMinutesMinutes(数分钟间变异)e.g.within-visit (同次随诊血压变异)n nHoursHours (数小时间变异)e.g.ABPM (24小时血压监测变异)n nDays Days (数日间变异)e.g.home monitoring (家庭自测血压变异)n nWeeksWeeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit (随诊间血压变异)Rothwell P,2010 ESH Plenary Session Presentation 短时BPV 长时BPV3.CV=SD平均BPVIM=SD平均BPX变异系数与平均异系数与平均血血压始始终存在相存在相关性关性排除平均血排除平均血压影响影响X:由拟合曲线的程度决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小衡量血压变异性的指标血压变化的程度血压变化程度的变化程度去除了平均血压影响的BPV，类似于CV4.动态血血压监测(ABPM):正常生理曲正常生理曲线正常人血正常人血压动态曲曲线呈双峰一谷呈双峰一谷（正常生理现象）夜夜间最低最低610am及及48pm各有一峰各有一峰6AM10PM；每；每1520min一次一次(135/85mmHg)10PM6AM；每；每30min一次（一次（125/75mmHg)时间血血压变化化610am48pm12pm12am5.高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血血压变压变异异Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-7424h短时血压变异6.01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-200210-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet 2010;375:38-48数月数月间长时血血压变异异7.血血压变异性的异性的临床意床意义8.血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BP增加BPV增加血血压变异性的异性的临床意床意义9.血血压变异性的影响因素异性的影响因素10.降低血降低血压变异性的核心因素异性的核心因素-压力反射力反射Mancia G;2010 ESH Plenary Session Presentation短短短短时时BPVBPV11.压力反射敏感性高力反射敏感性高 vs.收收缩压变异性低异性低Parati P et al.,AJP 1995:268:H160612.长时随随诊间BPV影响因素影响因素尚不清楚尚不清楚Prof.A Heagerty:与白大衣现象无关与与动脉僵硬度相关因脉僵硬度相关因素有关素有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度Prof.P Rothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病 糖尿病血管性痴呆2010 ESH Plenary Session Report13.降降压药物物对血血压变异性的影响异性的影响14.荟萃分析：萃分析：CCB血血压变异性异性(VR)优于其他于其他药物及安慰物及安慰剂Lancet 2010;375:906-1515.最新最新荟萃分析萃分析报告提示：告提示：氨氨氯地平降低血地平降低血压变异性在所列异性在所列CCB中中证据最据最为确确凿 Rothwell P,2010 ESH Plenary Report16.中国指南推荐降中国指南推荐降压药物物选择标准准 2005版中国高血压防治指南 推荐推荐应用用长作用制作用制剂，其作用可，其作用可长达达2424小小时，每日服用一次，每日服用一次，这样可以减少血可以减少血压的波的波动、降、降低主要心血管事件的低主要心血管事件的发生危生危险和防治靶器官和防治靶器官损害，并提高害，并提高用用药的依从性。的依从性。强调长期有期有规律的抗高血律的抗高血压治治疗，达到有，达到有效、平效、平稳、长期控制的要求期控制的要求17.两个重要概念两个重要概念晨晨 峰峰 血血 压杓型血杓型血压18.1、晨晨 峰峰 血血 压19.高血高血压患者的患者的24小小时血血压变化模式化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血室血压晨峰血晨峰血压夜夜间血血压杓型杓型日日间血血压 自自测血血压血血压变异性异性晨晨 峰峰 血血 压 据据观察察,在未在未经治治疗的高血的高血压患者，患者，清晨清晨时段收段收缩压平均升高平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血种清晨血压急急剧上升上升现象称象称为“血血压晨峰晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)张维忠忠血血压变异和晨峰的概念及其异和晨峰的概念及其临床意床意义20.血血压晨峰晨峰发生机制生机制冯品，等品，等.血血压晨峰晨峰现象象J.血管病学血管病学进展，展，2009，30（4）：）：591-593 血液流血液流变学学变化化交感神交感神经系系统激活激活清晨清晨时段段动脉脉压力感受器敏感性降低力感受器敏感性降低 、动脉粥脉粥样硬化、小硬化、小动脉重构、脉重构、血管收血管收缩反反应性增性增强、氧化、氧化应激等因素激等因素行行为因素：醒后因素：醒后剧烈运烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、吸烟、酗酒、喝咖啡、摄食食过多食多食盐等等21.外周血管外周血管收收缩增增强5NO释放受抑制2清晨清晨时段段晨峰血晨峰血压风险增加增加血流介血流介导的血管的血管扩张能力减弱能力减弱 3 外周阻力外周阻力增加增加8血小板聚集，血小板聚集，血液黏度增加血液黏度增加1,4,6,71,4,6,7儿茶酚儿茶酚胺胺类缩类缩血管血管物物质质水平升高水平升高2,42,41.Korean Circ J 2009;39:322-3272.Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云孟秋云,等等.高血高血压病患者血病患者血压晨峰晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究象与左心室肥厚的相关性研究4.郭郭艺芳芳,胡大一胡大一.血血压的晨峰的晨峰现象及其象及其临床意床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象晨峰血晨峰血压机制机制22.晨峰血晨峰血晨峰血晨峰血压压6:000:0012:0018:001.Muller et al.N Engl J Med 1985;313:131513222.Marler et al.Stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180卒中卒中(每每 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死(每每1 h)卒中卒中(n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)时间研究表明研究表明研究表明研究表明清晨高血清晨高血清晨高血清晨高血压显压显著增加心著增加心著增加心著增加心脑脑血管事件血管事件血管事件血管事件风险风险 1.1167例缺血卒中患者，例缺血卒中患者，观察新察新发卒中在一天中的分布卒中在一天中的分布 12.2999例住院治例住院治疗的心肌梗死患者，的心肌梗死患者，观察新察新发心梗在一天中的分布心梗在一天中的分布2血血压的昼夜的昼夜节律在清晨最律在清晨最为显著，此著，此时，人体由睡眠状，人体由睡眠状态转为清醒并开始活清醒并开始活动，血，血压从相从相对较低水平迅速上升至低水平迅速上升至较高水平，高水平，这种种现象即象即为“血血压晨峰晨峰”计算算标准：起准：起床后床后2 h平均血平均血压与包括夜与包括夜间最低血最低血压在内的在内的1 h平均血平均血压(即最低血即最低血压及其前后两个及其前后两个血血压测得得值的平均的平均值)之之间的差的差值33.黄黄绮芳等芳等.中中华心血管病心血管病杂志志,2008，36(1)27.降低晨峰血降低晨峰血压所所带来的心来的心脑血管血管获益益SBP-10 mm Hg或或DBP-5 mm Hg2002年，年，Lewington S.等运用等运用荟萃分析萃分析对6个前瞻性研究个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合，减低晨峰程度合理地成理地成为降降压治治疗的新目的新目标 方方伟，等，等.中西医中西医结合合疗法法对高血高血压患者血患者血压晨峰晨峰现象的影响象的影响.中中华中医中医药学刊学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心心脑血管事件下降血管事件下降(%)28.如何降低晨峰血如何降低晨峰血压？霍震霍震,等等.老年高血老年高血压患者血患者血压晨峰晨峰现象分析象分析.张维忠忠.血血压变异和晨峰的概念及其异和晨峰的概念及其临床意床意义.中中华心血管心血管杂志，志，20062006，3434（3):287-2883):287-288选用用长效的效的24h平平稳降降压药谷峰比谷峰比值(T/P)50%平滑指数平滑指数(SI)0.8半衰期半衰期长29.2、杓杓 型型 血血 压30.24h血血压呈勺型呈勺型变化化1988年,OBrien 首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。OBrien E,Sheridan J,OMalley K.Dippers and non-dippers.Lancet.1988;ii:397.31.定定 义杓型血杓型血压：白天均值夜间均值正常值：10-20 白天均值X100%32.衍衍 生生 概概 念念10提示血压昼夜节律减弱或消失：非杓型 20%提示血压昼夜节律变化增强：超杓型 0%夜间血压持续升高，高于白天：反杓型33.高血高血压时间治治疗学的概念学的概念高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能24小时全程稳定地控制血压，恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。Blood Pressure Monitoring 2010,15:173180Clinical Focus，September 5,2005,vol 20.No1734.高血高血压时间治治疗学具有重要意学具有重要意义高血压的时间治疗学主要目的有3个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(-)中推荐选用日服一次能够 24小时平稳降压的长效降压药,体现了对高血压的时间治疗学原则。Hypertension:A Companion to Brenner and Rectors The Kidney2004全国时间生物医学学术会35.降降压治治疗的方法的方法36.降降压治治疗目的目的 达达标的同的同时，应兼兼顾更全面的靶器官保更全面的靶器官保护1、首要：降降压达达标 降压治疗的益处主要来自血压降低；长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率2、次要：更好保更好保护靶器官靶器官 获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响37.收缩压每降低2mmHg，心血管风险降低7-10%平均收缩压降低2 mmHg卒中风险降低10%缺血性心脏病风险降低7%Lewington et al.Lancet 2002;360:190313.61个前瞻性个前瞻性,观察性研究的察性研究的荟萃分析萃分析100万患者1270万人年38.降压是改善高血压预后的有效手段:近期研究结果BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰心衰卒中卒中冠心病冠心病全因死亡全因死亡主要心血管事件主要心血管事件危危险降低比例降低比例(%)39.目前公目前公认的降的降压目目标l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病、心血管病、心血管病、肾病病 130/80mmHg40.个体化降压，更多获益治治疗原原则小小剂量量优先先选择长效制效制剂联合合应用用个体化个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压 在特定人群和患者，在特定人群和患者，优化降化降压方案，能方案，能进一步提高一步提高临床床获益程度，益程度，此此结果成果成为临床床选择降降压方案的主要依据方案的主要依据 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-61641.一、一、联合治合治疗42.患者 3交感神经系统 阻力机制阻力机制RAS 阻力机制阻力机制总体水钠 容量机制容量机制高血压发病机制复杂，常需要多因素干预B.Waeber,March 2007,with permission患者 1 患者 2 43.高血高血压为什么需要什么需要联合降合降压治治疗 (1)l高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂 盐敏感、血容量过多 RAAS激活,交感神经兴奋性增强 内皮功能等l 一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效l 一种降压药降压达标率只有4050%44.高血高血压为什么需要什么需要联合降合降压治治疗（2）l单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加l 不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用l 两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻45.联合治合治疗比比单药加倍降加倍降压幅度提升幅度提升5倍倍利尿利尿剂受体阻断受体阻断剂ACEICCB所有种所有种类1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他类型药物(平均标准剂量)药物剂量加倍(平均标准剂量)Wald,et al.AJM,2009,122(3):290-300.0.00.20.40.60.81.01.21.4收收缩压降低比例降低比例47.高血高血压为什么需要什么需要联合降合降压治治疗（3）l联合治疗可能加强靶器官保护作用l 利尿剂对脑卒中有保护作用 ACEI对脑卒中和肾有保护作用 利尿剂+ACEI 更好控制血压 对脑卒中和肾更好的保护作用48.起始联合治疗优势：更早达标，更多获益Giuseppe Mancia,et al.Journal of Hypertension.2009;27:2121-58.更早达更早达标更多更多获益益1尤其尤其对于高危患者于高危患者，起始，起始联合治合治疗可可带来来获益：益：心血管病事心血管病事件可能在极短件可能在极短时间内出内出现，应立即开始保立即开始保护性干性干预措施，措施，尽尽早控制血早控制血压达达标l 降降压的保的保护效效应可在开始治可在开始治疗后的后的较短短时间内就出内就出现l 起始起始联合治合治疗更大程度降低血更大程度降低血压，使患者血，使患者血压更早达更早达标49.高血高血压联合治合治疗的原的原则l不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)l避免相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+B,CCB+ACEI)50.血血 压 形形 成成 机机 制制l血血压与与 心心输出量出量(CO)成正比成正比 外周阻力外周阻力(SVR)成正比成正比 血容量血容量成正比成正比 大大动脉的脉的顺应性性成反比成反比lCO=SVHR(心肌收心肌收缩力力心率心率)SVR (小小动脉直径脉直径)51.根据不同作用机制选择联合用药CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB 52.指南推荐的指南推荐的优化降化降压组合合2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐1,中国高血压防治指南（2010修订版）;2,Gradman AH,et al.Combination therapy in hypertension.J Am Soc Hypertens,2010;4(1):42-50.3,Giuseppe Mancia,et al.Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+阻滞剂65.二、血二、血压的个体化管理的个体化管理66.个体化的降个体化的降压治治疗策略以达到治策略以达到治疗目的目的1.1.个体个体个体个体化的初化的初化的初化的初始治始治始治始治疗疗2.2.个体个体个体个体化的降化的降化的降化的降压压方案方案方案方案最大程度地降低最大程度地降低长期心血管期心血管疾病的疾病的总体体风险降降压治治疗目目标3.3.个体化个体化个体化个体化的降的降的降的降压压目目目目标值标值Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.67.基于合并症个体化地选择降压药物 2007年ESH/ESC高血压指南缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：受体阻滞剂Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.亚临床器官损害：临床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中既往卒中 任何降任何降压药物物无症状的无症状的动脉粥脉粥样硬硬化化 CA、ACEI既往心肌梗死既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARB心心绞痛痛 BB、CA肾功能不全功能不全 ACEI、ARB心力衰竭心力衰竭利尿利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗、抗醛固固酮剂临床情况：ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿、襻利尿剂ISH（老年人）（老年人）利尿利尿剂、CA外周外周动脉疾病脉疾病 CA代代谢综合征合征 ACEI、ARB、CA房房颤糖尿病糖尿病 ACEI、ARB复复发性性 ARB、ACEI 妊娠妊娠 CA、甲基多巴、甲基多巴、BB永久性永久性BB、非二、非二氢吡吡啶类CA黑人黑人利尿利尿剂、CA68.高血压合并糖尿病lACEI或ARB为首选l可联合CCB或小剂量利尿剂l避免大剂量利尿剂和受体阻滞剂69.高血压伴左室肥大lACEI或ARB为首选l可联合CCB或利尿剂70.71.高血压伴心肌梗死后lACEI+受体阻滞剂为首选l可加用醛固酮拮抗剂72.高血压伴心衰lACEI,ARB,利尿剂为首选l如心衰症状已稳定,受体阻滞剂也可作为首选(小剂量开始,滴定法加至靶剂量)lACEI/ARB+受体阻滞剂+螺内酯 可使患者明显获益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效l避免使用CCB73.高血压伴稳定型心绞痛l受体阻滞剂可作为首选l亦可选择CCB(受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)l受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案74.高血压伴高脂血症lACEI,ARB,CCB,1受体阻滞剂,1 受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响l利尿剂和受体阻滞剂对血脂有不利影响75.降降压药对血脂的影响血脂的影响NCNCNCNCNCNCARBCCBNCNCNCACEI520%10%825%10%05%NC受体阻滞受体阻滞剂卡卡维地洛地洛4%8%4%外用外用受体阻滞受体阻滞剂NC1020%311%利尿利尿剂HDLTGTC降降压药NC:no changeFrom:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saunders,199576.总 结When（何时开始治疗）?2-3级高血压；1级高血压但属高危人群How（怎么办）？联合治疗；个体化治疗Target（目标血压）？一般一般 140/90mmHg 老年人老年人 150/90mmHg 糖尿病糖尿病、心血管病、心血管病、肾病病130/80mmHg77.