高血压基本治疗.ppt

高血压的诊断与治疗 近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心脑血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国居民膳食质量明显提高，畜肉类及油脂类消费过多，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。1 目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低 2 农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。n我国人群血压水平从 110/75mmHg 开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加n与血压 180/110mmHg 时，心血管发病危险增加 10 倍。高血压流行的一般规律 n（1）高血压患病率与年龄呈正比；n（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；n（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；n（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；n（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；n（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少 有 高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；n（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；n（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。定义n血压调控障碍，使体循环动脉血压持续升高的疾病过程。n原发 继发n原发 病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病，故又称为高血压病。n继发 1肾性 2内分泌障碍（嗜络细胞瘤，原醛征）3心血管疾病 4神经源性疾病高血压常见临床症状n头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。n眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。n耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。n心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。n失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。n肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。高血压的病因高血压的病因n一 遗传因素 n二 环境因素 n1.饮食 高盐饮食n2.精神应激 3.肥胖4.过量饮酒n三 其他 n1.体重 n2.避孕药 n3.睡眠呼吸暂停低通气综合征 发病机制发病机制n1.交感神经系统活性亢进 n2.肾性水钠潴留 n3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 n4.细胞膜离子转运异常 n5.胰岛素抵抗 以下几种情况应警惕继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压1.发病年龄小于发病年龄小于30岁岁2.高血压程度严重高血压程度严重(如高血压如高血压3级及以上级及以上)3.血血压压升升高高伴伴肢肢体体肌肌无无力力或或麻麻痹痹，常常呈呈周周期性发作期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵阵发发性性血血压压高高，发发作作时时伴伴头头疼疼、心心悸悸、皮肤苍白及多汗等皮肤苍白及多汗等6.下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，腹腹主主动动脉脉、股股动动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集临床评估资料采集2.排除继发性高血压排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程临床评估的流程高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压患者评估的基本要求n基本要求基本要求是指是指最低要求最低要求n询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活动情况，早发心血管病家族史，脑血管病动情况，早发心血管病家族史，脑血管病病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病，病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病，糖尿病。糖尿病。n应当完成血压测量，身高体重应当完成血压测量，身高体重/腰围测量。腰围测量。n基本要求基本要求检查评估的估的项目目较少，可能低估少，可能低估了患者心血管病了患者心血管病发生的危生的危险；有条件的地；有条件的地区区应按常按常规要求完成全部化要求完成全部化验检查。高血压患者评估的常规要求n“常规常规”要求要求为为标准要求标准要求，是指除了基本要求的，是指除了基本要求的指标外，还应完成实验室有关化验检查：指标外，还应完成实验室有关化验检查：n血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积。醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积。n尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检。尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检。n心电图。心电图。n糖尿病糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。n胸片、动脉僵硬度、眼底、心脏及颈动脉超声等。胸片、动脉僵硬度、眼底、心脏及颈动脉超声等。影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病关联临床状况关联临床状况血压水平血压水平男性男性55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂紊乱血脂紊乱（TC5.72mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C男男1.0，女，女1.2mmol/L）早发心血管疾病早发心血管疾病家族史家族史(男男55,女女85,女女80cm)CRP 1mg/dl缺乏体力活动缺乏体力活动左心室肥厚左心室肥厚（心电图（心电图;超声心动图）超声心动图）颈动脉超声证实动颈动脉超声证实动脉壁增厚脉壁增厚（颈动脉（颈动脉IMT 0.9mm）或粥样硬化斑或粥样硬化斑块块血清肌酐轻微升高血清肌酐轻微升高（男（男115-133，女，女107-124 mol/L）微量白蛋白尿微量白蛋白尿（30-300mg/24H;尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐比值男酐比值男 22，女，女 31）空腹血浆葡空腹血浆葡萄糖萄糖7.0mmol/L餐后血浆葡餐后血浆葡萄糖萄糖11.0mmol/L脑血管疾病：脑血管疾病：缺缺血性脑卒中；脑出血；血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作心血管疾病：心血管疾病：心心肌梗死；心绞痛；冠肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰脉血运重建；心力衰竭竭肾脏病变：肾脏病变：糖尿糖尿病性肾脏病变；肾损病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男害（肌酐升高男133,女女124 mol/L）；蛋）；蛋白尿（白尿（300mg/24H）周围血管疾病周围血管疾病高度眼底病变：高度眼底病变：出血；或渗出，乳头出血；或渗出，乳头水肿水肿高血压分级和分层n高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。n在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压 140mmHg 和/或舒张压 90mmHg；n 根据血压水平分为正常、正常高值血压和 1、2、3 级高血压n还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为 4 层(组)，即低危、中危、高危和极高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。高血压患者危险分层高血压患者危险分层-WHO/ISH1999注：注：1999年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南的危险分层参考的是的危险分层参考的是 1999年年WHO/ISH指南指南高血压患者危险分层高血压患者危险分层-2003欧洲高血压指南欧洲高血压指南III级级高血压高血压II级级高血压高血压I级级高血压高血压正常血压高值正常血压高值正常血压正常血压其他危险因其他危险因素和疾病素和疾病关联临床状关联临床状况况 3危险因素危险因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官损害靶器官损害12危险危险因素因素0危险因素危险因素：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加：高度危险增加；：极高度危险增加Risk factor similar as 1999 guidelines except:1.abdominal obesity 2.Diabetes as a separate criterion 3.CRP is added 高血压的治疗n治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。n这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素n适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压的治疗n合理饮食n适量运动n戒烟酒n心理平衡n自我管理n药物治疗n改善生活方式：调整不健康的生活习惯，保持规律的作息时间，不要轻易地打乱自己的生物钟，避免让自己的精神状态长期处于高度紧张的环境，保持心理平衡，以减少高血压的发病机会。n饮食：低盐，高钾，高钙饮食。n坚持有氧运动：研究表明长期有氧运动有利于血压降低。高血压病人在运动n前要根据自己的身体状况，选择运动种类、强度、频度。常见的运动有步行、n慢跑、骑车、游泳、太极拳等。运动强度一般指运动时最大心率加年龄达到n180(或可通过公式170-年龄0.8计算)为好，尤其是老年人更应注意。如要求n精确可采用最大心率的60%85%作为运动适宜心率。对中青年最好每次运动n时心率应大于120次/分。每周运动35次，每次持续3060分钟较好。n减肥：建议体重指数(BMI，kg/M2)应控制在24以下。减重的方法一方面是减n少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增n加体育锻炼。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强n减重信心，以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。n戒酒：男性每日酒精量小于20-30克，女性每日酒精量小于10-15克。非药物疗法内容内容目标目标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克克合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日每日1 1斤左右。斤左右。规律运动规律运动每周每周3535次中量运动次中量运动控制体重控制体重BMI24kg/m2BMI24kg/m2；腰围男；腰围男90cm90cm；女女85cm85cm。戒烟，限酒戒烟，限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于日白酒小于1 1两两;葡萄酒小于葡萄酒小于2 2两；啤酒小于两；啤酒小于5 5两。两。心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力。调节情绪，缓解压力。高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则8小剂量开始小剂量开始8终身治疗、避免频繁换药终身治疗、避免频繁换药8合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症82424小时平稳降压小时平稳降压8个体化治疗个体化治疗 高血压的治疗原则 n对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上。将其置于疗效和安全性之上。n较小的有效剂量较小的有效剂量起步起步,并逐渐增加剂量以取得最大并逐渐增加剂量以取得最大疗效，最少的不良反应，争取疗效，最少的不良反应，争取3 3个月内血压达标。个月内血压达标。n为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时内小时内血压稳定于目标范围内，最好使用血压稳定于目标范围内，最好使用长效降压药物长效降压药物。n为使降压效果增大而不增加不良反应，为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用可以采用两种或多种降压药两种或多种降压药联合治疗联合治疗。2 2级以上高血压为达级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。到目标血压常需降压药联合治疗。高血压治疗目标高血压治疗目标n血压血压130/80mmHgn伴有糖尿病伴有糖尿病120/80mmHgn伴有蛋白尿伴有蛋白尿125/75mmHgn老人老人8080次次/分）或合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。8与与利利尿尿剂剂或或二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂联联用用，可以增加降压效果及减少副作用。可以增加降压效果及减少副作用。8常见的副作用：常见的副作用：疲疲劳劳、肢肢体体寒寒冷冷。可可引引起起糖糖代代谢谢、脂脂质代谢紊乱。质代谢紊乱。受体阻滞剂受体阻滞剂少见的副作用：少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。觉盲点等。8相对罕见的副反应：相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：8用用药药前前心心率率低低于于5555次次/分分、IIII度度或或IIII度度以以上房室传导阻滞时，不用上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。8停停用用受受体体阻阻滞滞剂剂可可发发生生反反跳跳现现象象，故故在在缺缺血血性性心心脏脏病病及及高高血血压压治治疗疗中中应应逐逐渐渐停用。停用。8应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂后后心心率率下下降降为为药药物物的的治治疗疗作作用用，但但若若心心率率低低于于5050次次/分分，应应减减量或停药。量或停药。8哮喘和周围血管疾病的患者禁用哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体受体阻滞剂，严重心功能不全、糖尿病、严阻滞剂，严重心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。重的血脂紊乱患者慎用。常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mg),mg),用法用法 阿替洛尔阿替洛尔 氨酰心安氨酰心安 12.512.525 q12h25 q12h 美托洛尔美托洛尔 倍他乐克倍他乐克 252550 q12h50 q12h 比索洛尔比索洛尔 康可，博苏康可，博苏 2.52.510 qd10 qd三、钙拮抗剂（三、钙拮抗剂（CCBCCB）8适用于各种类型的高血压患者。适用于各种类型的高血压患者。8尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。肾脏损害的患者。8对糖代谢和脂代谢无明显影响。对糖代谢和脂代谢无明显影响。钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死和和心心功功能能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。8非二氢吡啶类不宜与非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。常用非二氢吡啶类钙拮抗剂常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 地尔硫卓地尔硫卓 合心爽合心爽 30 3060 q8h60 q8h 缓缓 释释 片片 合贝爽合贝爽 90 q12h 90 q12h 维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片 缓释异搏定缓释异搏定120120240 q12h 240 q12h 240 qd 240 qd常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 硝苯地平硝苯地平 心痛定心痛定1020q8h 缓缓 释释 片片 长效心痛定，伲福达长效心痛定，伲福达1020q12h 控控 释释 片片 拜新同，欣然拜新同，欣然3060qd 尼群地平尼群地平 舒麦特舒麦特/尼群地平尼群地平10/1020q12h,q8h 尼卡地平尼卡地平 佩尔地平佩尔地平40q12h 非洛地平非洛地平 波依定，康宝得维波依定，康宝得维2.510qd 氨氯地平氨氯地平 络活喜络活喜5-10qd 拉西地平拉西地平 乐西平，司乐平乐西平，司乐平46qd四、血管紧张素转换酶抑制剂四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8ACEIACEI应用的临床优点：应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；的进展；逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶 II IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEIACEI的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制A.C.E.A.C.E.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）临床应用的指征：临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象n妊娠高血压n重度血容量减少n重度主动脉或二尖瓣狭窄n限制性心包炎n重度充血性心衰(NYHA4级)n肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄n原因未明的肾功不全ACEI的禁忌证及各项慎用的情况血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8副作用：副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。8使用特别注意使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。低血压反应、高钾血症、肾功能减退。常用常用ACEIACEI 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 卡托普利卡托普利 开博通开博通12.550q12h,q8h 依那普利依那普利 依那林依那林2.510q12h 西拉普利西拉普利 一平苏一平苏2.55qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新510qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 诺诺1020qd 培哚普利培哚普利 雅施达雅施达48qd五、血管紧张素五、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂是是较较新新的的一一类类降降压药物，其适应症与禁忌症同压药物，其适应症与禁忌症同ACEIACEI。咳咳嗽嗽发发生生率率低低，适适用用于于对对ACEIACEI不不能能耐耐受受的的患患者者。但但低低血血压压、高高钾钾、肌肌酐酐升升高高等等不不良良反反应的发生率同应的发生率同ACEIACEI。常用常用ARBARB 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亚科素亚50100qd 缬缬 沙沙 坦坦代代 文文80160qd替米沙坦替米沙坦美卡素美卡素40-80qd依贝沙坦依贝沙坦安博维安博维150-300qdACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACEACEIACEI与与ARBARB的作用环节区别的作用环节区别ARBARB六、六、受体阻滞剂受体阻滞剂8主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。8有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。8减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。8体体位位性性低低血血压压，尤尤多多见见于于老老年年单单纯纯性性收收缩缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。期高血压、脑血管病、糖尿病患者。受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项:8为为防防止止体体位位性性低低血血压压，首首剂剂应应减减半半，并在入睡前服用。并在入睡前服用。8随随疗疗程程延延长长易易产产生生耐耐药药性性，应应根根据据血血压变化调整剂量。压变化调整剂量。常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂药物名称药物名称常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法哌哌 唑唑 嗪嗪 高特灵高特灵 1-4 1-4，q12h,q8hq12h,q8h特拉唑嗪特拉唑嗪马沙尼马沙尼 1-10,qd 1-10,qd常用口服降血压药物常用口服降血压药物药物种类药物种类初初 级级 中中 级级高高 级级利尿剂利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺 受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平、硝苯地平、尼群地平尼群地平长效心痛长效心痛定定尼卡地平、氨氯地平、拉尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平西地平、非洛地平ACEIACEI卡托普利、卡托普利、依那普利依那普利西拉普利、苯那普利、培西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等哚普利、雷米普利等 受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪ARBARB氯沙坦、缬沙坦、依贝沙氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦坦、厄贝沙坦、替米沙坦复复 方方 制制 剂剂8优优点点：药药物物的的正正确确配配伍伍可可达达到到协协同同或或叠叠加加作作用用，增增大大疗疗效效，减减少少每每种种成成分分药药的的剂剂量量，减减少副作用。少副作用。8缺缺点点：不不适适合合个个体体化化治治疗疗，部部分分复复方方制制剂剂配配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。伍欠合理，药量和药效关系不易评估。传统固定复方制剂n我国传统固定复方制剂是当时历史条我国传统固定复方制剂是当时历史条件下的产物，尽管其组成成份的合理件下的产物，尽管其组成成份的合理性有些争议，但其有明确降压作用，性有些争议，但其有明确降压作用，且价格低廉，故仍可作为基层（尤其且价格低廉，故仍可作为基层（尤其农村）降压药一种选择。农村）降压药一种选择。使用中注意使用中注意相应组分的禁忌症和不良反应。相应组分的禁忌症和不良反应。常用复方制剂组分常用复方制剂组分 8复方降压片复方降压片 利利血血平平-双双肼肼哒哒嗪嗪-双双氢氢氯氯噻噻嗪嗪异异丙丙嗪嗪-氯氯化化钾钾-三硅酸镁三硅酸镁8北京降压北京降压0 0号号双肼哒嗪双肼哒嗪-三氨苯喋啶三氨苯喋啶-利血平利血平-双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪药物名称药物名称用法用法常见副作用常见副作用注意事项注意事项复方降压片复方降压片1-21-2 片片/次，次，q8hq8h；维持；维持剂量为剂量为 1 1片片/，q8hq8h乏力，鼻塞乏力，鼻塞 老年患者、抑郁者及消化道出老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。血性疾患者慎用。复方利血复方利血平氨苯喋平氨苯喋啶片（北啶片（北京降压京降压0 0号）号）1 1片，片，qdqd乏力，鼻乏力，鼻 塞塞 活动性溃疡者禁用；活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂常用复方制剂 次次各类降压药选择参考（一）各类降压药选择参考（一）药药 物物 种种 类类适适 应应 人人 群群禁禁 忌忌 症症慎慎 用用 利利尿尿剂剂噻嗪类噻嗪类充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、老年患者、单纯收老年患者、单纯收缩期高血压缩期高血压痛风痛风糖尿病、血脂异常、糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性功能活跃的年轻男性、妊娠等性、妊娠等*袢利尿袢利尿剂剂肾功能不全、充血肾功能不全、充血性心力衰竭性心力衰竭醛固酮醛固酮受体拮受体拮抗剂抗剂充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死后心肌梗死后受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心绞痛哮喘哮喘高甘油三酯血症高甘油三酯血症心肌梗死后心肌梗死后周围血管病周围血管病胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病快速心律失常快速心律失常心脏传导阻滞心脏传导阻滞运动员及体力劳动者运动员及体力劳动者妊娠妊娠窦性心动过缓窦性心动过缓（心率（心率553mg/dL）钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病（维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压 禁用或慎用）糖耐量低减受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损 脂质代谢紊乱高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用 选选择择一一种种一一线线药药物物，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步达达到到有有效效剂剂量量；或或一一种种复复方方制制剂剂。若若SBPSBP 160mmHg160mmHg或或DBPDBP 100mmHg,100mmHg,可可以以直直接应用小剂量二联用药。接应用小剂量二联用药。第二步：二联用药第二步：二联用药 选选择择二二种种一一线线药药物物合合用用，各各自自从从小小剂剂量量开始，逐步达到有效剂量。开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药第三步：多联用药 选选择择多多种种药药物物，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步达到有效剂量。达到有效剂量。单药应用方案选择单药应用方案选择8利尿剂利尿剂8-阻滞剂阻滞剂8钙拮抗剂钙拮抗剂8血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂8血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂8-阻滞剂阻滞剂选用下列药物中的一种选用下列药物中的一种抗高血压药物的联合治疗二联用药方案选择（一）二联用药方案选择（一）加加 用用 利利 尿尿 剂剂 的的 联联 合合 组组 合合示示 例例 优优 点点-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂阿替洛尔阿替洛尔+双氢克尿噻双氢克尿噻 减轻减轻-阻滞剂的缩血管作用阻滞剂的缩血管作用ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂卡托普利卡托普利+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱ARB+ARB+利尿剂利尿剂氯沙坦氯沙坦+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂哌唑嗪哌唑嗪+双氢克尿噻双氢克尿噻 减轻减轻-阻滞剂的肾潴钠作用，阻滞剂的肾潴钠作用，加强加强-阻滞剂的扩血管作用阻滞剂的扩血管作用二联用药方案选择（二）二联用药方案选择（二）加加 用用 CCB CCB 的的 联联 合合组组 合合 示示 例例 优优 点点ACEI+CCB ACEI+CCB 依那普利依那普利+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻 CCBCCB水肿副作用水肿副作用ARB+CCB ARB+CCB 缬沙坦缬沙坦+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻 CCBCCB水肿副作用水肿副作用-阻滞剂阻滞剂+CCB +CCB 美托洛尔美托洛尔+硝苯地平控释片硝苯地平控释片 减轻减轻-阻滞剂缩血管作用阻滞剂缩血管作用 和负性心率作用、和负性心率作用、增强扩血管作用增强扩血管作用降压药的联合应用指南推荐下列指南推荐下列4种组合方案：种组合方案：n钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARBnACEI或或ARB和小剂量利尿剂和小剂量利尿剂n钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量-Bn钙拮抗剂和小剂量利尿剂钙拮抗剂和小剂量利尿剂n必要时或者必要时或者慎用慎用下面两种组合方案：下面两种组合方案：1小剂量利尿剂和小剂量小剂量利尿剂和小剂量-B2-受体阻滞剂和受体阻滞剂和-B多联用药方案选择多联用药方案选择 组组 合合 示示 例例ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+选择性选择性-阻滞剂阻滞剂苯那普利苯那普利+双氢克尿噻双氢克尿噻+阿替洛尔阿替洛尔ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB 卡托普利卡托普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+氨氯地平氨氯地平ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+-+CCB+-阻滞剂阻滞剂依那普利依那普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+哌唑嗪哌唑嗪ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB+中枢中枢1 1激动剂激动剂福福辛辛普普利利+吲吲哒哒帕帕胺胺+硝硝苯苯地地平平缓释片缓释片+可可乐定乐定 老年高血压老年高血压：老年人群降压治疗特别强调平老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张以下，但舒张压不宜低于压不宜低于60mmHg。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗对老年高血压的治疗70岁以上老年人，血压是年龄与性别以外影响寿岁以上老年人，血压是年龄与性别以外影响寿命的主要危险因素。命的主要危险因素。用药的原则：自成人常用初始剂量的半量开始。选用药的原则：自成人常用初始剂量的半量开始。选用利尿药、钙拮抗剂、用利尿药、钙拮抗剂、受体阻滞剂或血管紧张素转受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。有充血性心衰时，应用利尿剂；有心绞换酶抑制剂。有充血性心衰时，应用利尿剂；有心绞痛与快速心律失常时，应用痛与快速心律失常时，应用阻滞剂。避免使用作用阻滞剂。避免使用作用于中枢的药物，如利血平、可乐定等，以免发生老年于中枢的药物，如利血平、可乐定等，以免发生老年忧郁症。忧郁症。纯收缩期性高血压纯收缩期性高血压 首首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释片硝苯地平控释片。老年高血压初始用药剂量应减半。老年高血压初始用药剂量应减半。特殊人群的降压治疗n糖尿病糖尿病：要求将血压降至：要求将血压降至130/80mmHg以以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；减少心血管事件有益；ACEI和和1受体阻滞受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢；谢；ARB对防止对防止2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。n慢性肾病慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。展，重度患者须合用袢利尿剂。冠冠心心病病：应应避避免免血血压压下下降降过过快快和和由由此此引引起起的的反反射射性性心心率率增增快快，交交感感神神经经激激活活。如如硝硝苯苯地地平平片片（心痛定）。（心痛定）。应应根根据据情情况况选选择择受受体体阻阻滞滞剂剂、长长效效钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂和和ACEI。AMI后后，除除非非有有禁禁忌忌应应常常规规使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂，ACEI主主要要在在有有收收缩缩功功能能不不全全的的心心梗病人获益，两者各减少血管事件梗病人获益，两者各减少血管事件14。如如受受体体阻阻滞滞剂剂无无效效或或禁禁忌忌，在在不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、非非Q波波MI或或MI不不伴伴有有心心功功能能不不全全者者，可可选选用用异异搏定或地尔硫卓。搏定或地尔硫卓。（但（但DBP不低于不低于60mmHg)。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗8控控制制血血压压对对于于防防治治肾肾脏脏病病变变的的持持续续进进展展十十分分重重要。要。8肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。时注意观察在血压下降时肾功能的变化。血肌酐血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL（265.2mol/L）应停用应停用ACEIACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻受体阻滞剂。滞剂。肾肾 脏脏 损损 害害心功能不全 小剂量的小剂量的阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。用。ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体受体拮抗剂。拮抗剂。新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。剂或地高辛的情况下是安全的。特殊人群的降压治疗n脑血管病脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中：有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。n难治性高血压难治性高血压：应用改善生活方式和至少：应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。应将在目标水平时，称为难治性高血压。应将病人转至高血压专科进行治疗。病人转至高血压专科进行治疗。妊妊娠娠高高血血压压指指妊妊娠娠2020周周后后孕孕妇妇发发生生高高血血压压，血血压压140/90mmHg，或或血血压压较较孕孕前前或或孕孕早早期期血血压压升升高高30/15mmHg。至至少少测测量量两两次次血血压压，应应间间隔隔6 6小小时时。若若高高血血压压同同时时伴伴蛋蛋白白尿尿和和/或或水水肿肿则则称称为为妊妊娠娠高高血血压压综综合合症症,重重者者可可发发生生抽抽搐搐甚甚至至死死亡亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。妊娠高血压妊娠高血压8因因妊妊娠娠早早期期的的血血管管扩扩张张作作用用，在在妊妊娠娠2020周周前前，轻轻度度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。8从从1616周周至至分分娩娩通通常常使使用用的的较较为为安安全全的的药药物物包包括括：甲甲基基多多巴巴、受受体体阻阻断断剂剂（如如拉拉贝贝洛洛尔尔）、肼肼苯苯哒哒嗪嗪（短期、急诊使用）。（短期、急诊使用）。8使使用用以以下下药药物物时时需需谨谨慎慎：噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、心心痛痛定定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。8禁禁忌忌药药物物包包括括：ACEIACEI和和ARBARB、硝硝普普钠钠、利利血血平平、速速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。尿、硫氮卓酮、维拉帕米。妊娠高血压妊娠高血压8子痫处理的原则：子痫处理的原则：控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。8常用方案：常用方案：硫酸镁硫酸镁1.25-2.5g1.25-2.5g，溶于，溶于10%10%的葡萄糖的葡萄糖20ml20ml，静脉缓推，静脉缓推5 5分钟分钟硫酸镁硫酸镁15g15g加入加入5%GS1000ml5%GS1000ml，以，以1 12g/h2g/h的速度缓慢滴入。总量的速度缓慢滴入。总量25-25-30g/30g/日。日。肼苯哒嗪肼苯哒嗪5mg5mg静注，静注，1-21-2分钟，分钟，2020分钟后可重复，需要时可多次用；分钟后可重复，需要时可多次用；2020分钟内可观察到最大疗效。作用时间为分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-86-8小时。静脉输入剂量小时。静脉输入剂量5mg/5mg/小时，缓慢增加，需要时至小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/10mg-15mg/小时小时 妊娠高血压妊娠高血压高血压病人的调脂治疗n高血压伴血