高血压性脑出血.ppt

高血高血压性性脑出血出血重症监护室滚仁宏1 1.定定义、概述、概述n n高血压性脑出血（HICH）：是指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变，血压升高而引起脑内动脉破裂出血。n n高血压性脑出血是脑血管病中死率和致残率都很高的一种疾病。男性发病率高于女性，多见于50岁以上中老年患者，但在年轻的高血压病人也可发病。2 2.病因病因1 1、高血、高血压压可促可促进脑动进脑动脉硬化和形成微脉硬化和形成微动动脉瘤。血脉瘤。血压压升高升高时时，小，小动动脉的脉的长长期加期加压压作用，使作用，使动动脉内膜增脉内膜增厚，玻璃厚，玻璃样变样变性，性，纤维纤维化增生，以致形成小化增生，以致形成小动动脉脉硬化。硬化。这这种小的种小的脑实质脑实质内深透内深透动动脉，在脉，在长长期高血期高血压压作用下，常有微作用下，常有微动动脉瘤形成，微型脉瘤形成，微型动动脉瘤壁脉瘤壁较较薄，当血薄，当血压骤压骤然上升然上升时时，动动脉瘤易破裂脉瘤易破裂发发生生脑脑出出血。血。2 2、由于、由于长长期高血期高血压压的作用下，使已的作用下，使已经经硬件化的硬件化的动动脉脉血管内膜完整性破坏，促血管内膜完整性破坏，促进进了血了血浆浆中的脂中的脂质质易通易通过过破破损处进损处进入内膜。使入内膜。使动动脉壁脉壁发发生脂肪玻璃生脂肪玻璃样变样变或或纤维纤维素素样样坏死，增加血管壁的脆性。坏死，增加血管壁的脆性。3 3.诱因因n n不规律服用降压药，是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。n n劳累使血压升高，尤其是情绪过于激动时，可使血压在短期内骤然升高，可诱发脑出血n n用力咳嗽、便秘用劲排便时，可致脑压一过性增高，也可能诱发脑出血发生。n n季节交换4 4.病理生理病理生理n n一方面一方面：高血压既是动脉粥样硬化原因之一，又可以加速动脉粥样硬化的过程，硬化血管壁变脆弱，易破裂。n n另一方面另一方面：高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤，小动脉的脂肪玻璃样变，小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。5 5.高血高血压脑动脉硬化脉硬化脑出血机制出血机制 BPBP 超超过脑动过脑动脉平滑肌脉平滑肌 的最大收的最大收缩缩能力能力长长期高血期高血压压 脑动脑动脉粥脉粥样样硬化硬化 血管血管被被动扩张动扩张 动动脉平滑肌和内膜受脉平滑肌和内膜受损损，通透性增加，通透性增加 血血浆浆成分渗成分渗 入入 小小动动脉脉纤维纤维素性坏死，小素性坏死，小动动脉脉动动平滑肌透明性平滑肌透明性变变 BPBP 小小动动脉壁脉壁变变薄、管壁薄、管壁弹弹性减弱或膨出形成微性减弱或膨出形成微动动脉瘤脉瘤 脑动脑动脉或微脉或微动动脉脉瘤破裂瘤破裂 脑脑出血出血 6 6.病理病理变化化脑脑出血出血 颅颅内血内血肿肿 颅颅内容内容积积 压压迫迫 脑脑疝疝 脑脑干干 死亡死亡 脑组织脑组织水水肿肿 颅颅内内压压增高增高7 7.高血高血压脑出血部位出血部位n n大大脑脑基底基底节节区：包括内囊及外囊区，区：包括内囊及外囊区，临临床最常床最常见见，约约占占60%60%，尤其壳核，尤其壳核内囊区多内囊区多见见，脑脑出血好出血好发发在壳核与豆在壳核与豆纹动纹动脉的外脉的外侧侧支易于破裂有关，支易于破裂有关，临临床床上又称之出血上又称之出血动动脉。脉。n n丘丘脑脑出血：出血：约约占占202025%25%n n脑脑叶出血：叶出血：约约占占10%10%n n小小脑脑出血：出血：约约占占10%10%n n脑脑干出血：干出血：约约占占10%10%n n脑脑室出血：室出血：约约占占3 35%5%，原，原发脑发脑室出血室出血较较少，常少，常靠近靠近脑脑室的室的脑脑出血破入出血破入脑脑室称之室称之继发继发性性脑脑室出血室出血8 8.9 9.脑出血的出血的临床表床表现n n多多见见于于5050岁岁以上有高血以上有高血压压病史者，病史者，发发病病时时血血压压明明显显高于平高于平时时血血压压，男性多于女性。，男性多于女性。n n多在活多在活动动、用力、情、用力、情绪绪激激动动、气候、气候剧变剧变等等诱诱因下因下急性起病，多无前急性起病，多无前驱驱症状。症状。n n突然的突然的头头痛或痛或头晕头晕，伴有，伴有恶恶心、呕吐、不同程度心、呕吐、不同程度意意识识障碍，偏障碍，偏瘫瘫、失、失语语、抽搐、大小便失禁等症、抽搐、大小便失禁等症状。状。n n出血量大和累及出血量大和累及脑脑干者，干者，还还可出可出现现瞳孔不等大、瞳孔不等大、呼吸深慢、生命体征不平呼吸深慢、生命体征不平稳稳等症状。等症状。n n通常突然起病，通常突然起病，发发病后数分病后数分钟钟、数十分、数十分钟钟或数小或数小时时，短期内，短期内发发展至疾病高峰。展至疾病高峰。1010.脑出血的出血的临床表床表现n n基底节区（内囊）出血 壳核出血量30ml （三偏征）对侧偏瘫、偏身感觉障碍轻型 和同向偏盲 失语 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 系豆纹动脉尤其外侧支破裂所致1111.脑出血的出血的临床表床表现n n基底节区（内囊）出血 壳核出血30ml 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡样物（胃应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 1212.1313.脑出血的出血的临床表床表现n n基底基底节节区（外囊）出血区（外囊）出血 由于其由于其对对内囊的内囊的传导纤维传导纤维影响影响较较小，小，临临床上出床上出现现偏偏瘫瘫症状、体征症状、体征较轻较轻。n n丘丘脑脑出血出血 突突发对侧发对侧偏偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍、偏盲（三偏症状）。障碍、偏盲（三偏症状）。可有特征性眼征：如可有特征性眼征：如视视障碍或凝障碍或凝视视鼻尖、眼球偏斜或分鼻尖、眼球偏斜或分离斜离斜视视、眼球会聚障碍和无反、眼球会聚障碍和无反应应性小瞳孔等。性小瞳孔等。意意识识障碍多障碍多见见且且较较重，出血波及下丘重，出血波及下丘脑脑或破入第三或破入第三脑脑室室侧侧出出现现昏迷加深、瞳孔昏迷加深、瞳孔缩缩小、去皮小、去皮层强层强直等。直等。如如为为小量出血或出血局限于丘小量出血或出血局限于丘脑脑内内侧则侧则症状症状较轻较轻。1414.1515.1616.脑出血的出血的临床表床表现n n脑脑叶出血：以叶出血：以顶顶叶出血多叶出血多见见，根据出血部位出，根据出血部位出现现局灶性定位症状及体征，局灶性定位症状及体征，额额叶出血叶出血可有前可有前额额疼痛、疼痛、呕吐、癲呕吐、癲痫痫性性发发作作较较多多见见，对侧轻对侧轻偏偏瘫瘫、精神障、精神障碍，并出碍，并出现现摸索和摸索和强强握反射，握反射，优势优势半球出半球出现现运运动动性失性失语语（BrocaBroca失失语语）等；）等；顶顶叶出血叶出血可出可出现轻现轻偏偏瘫瘫，而偏身感，而偏身感觉觉障碍障碍显显著，著，优势优势半球出半球出现现混合性混合性失失语语（WernickWernick失失语语）等；）等；颞颞叶出血叶出血可表可表现为对现为对侧侧中枢性面舌中枢性面舌瘫瘫及上肢及上肢为为主主瘫瘫，癲，癲痫发痫发作，作，优势优势半球出半球出现现感感觉觉性失性失语语混合性失混合性失语语等；等；枕叶出血枕叶出血表表现为对侧现为对侧同向性偏盲，多无肢体同向性偏盲，多无肢体瘫痪瘫痪等。等。1717.1818.脑出血的出血的临床表床表现脑干出血n n中中脑脑出血：少出血：少见见，轻轻症患者症患者表表现现（一一侧侧或两或两侧动侧动眼神眼神经经不完全不完全瘫痪瘫痪）为为突然出突然出现现复复视视、眼、眼睑睑下垂、一下垂、一侧侧或两或两侧侧瞳孔瞳孔扩扩大、眼球不同大、眼球不同轴轴、水、水平或垂直眼震，也可表平或垂直眼震，也可表现现WeberWeber征（大征（大脑脑脚脚综综合征）或合征）或BenediktBenedikt征征(红红核核综综合征）。合征）。重症患者重症患者很快出很快出现现意意识识障碍、四肢障碍、四肢瘫痪瘫痪、去大、去大脑强脑强直直，常迅速死亡。，常迅速死亡。n n桥脑桥脑出血：出血：脑脑干出血常干出血常见见部位部位，少量出血者，意，少量出血者，意识识清醒，可表清醒，可表现为现为一一些典型的些典型的综综合征，如合征，如脑桥脑桥内内侧综侧综合征、合征、脑桥脑桥腹外腹外侧综侧综合征、合征、闭锁综闭锁综合合征等。征等。大量出血（大量出血（5ml),5ml),为为生命中枢所在区，很快生命中枢所在区，很快进进入昏迷，入昏迷，针针尖尖样样瞳孔，四肢瞳孔，四肢瘫痪瘫痪，胃，胃应应激性激性溃疡溃疡，中枢性高，中枢性高热热、中枢性呼吸衰竭等。、中枢性呼吸衰竭等。常在常在2424小小时时内死亡。内死亡。n n延髓出血：更少延髓出血：更少见见，表，表现现突然猝倒、意突然猝倒、意识识障碍、血障碍、血压压下降、心律失常、下降、心律失常、呼吸呼吸节节律不律不规则规则，最，最终终中枢性呼吸、循中枢性呼吸、循环环衰竭死亡。衰竭死亡。1919.2020.脑出血的出血的临床表床表现小脑出血轻者：小量出血，主要表现为小脑症状，眼球震颤、眩晕、频繁呕吐、病变侧共济失调、站立及步态不稳，枕部头痛和平衡障碍等，但无肢体偏瘫。重者：出血量10ml，病情进展迅速，很快出现昏迷，双侧瞳孔缩小，呈尖针样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作，最后枕骨大孔疝形成而死亡。2121.2222.脑出血的出血的临床表床表现n n脑室出血轻者：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者：立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢驰缓性瘫痪及去脑强直发作。预后不良，多迅速死亡。2323.2424.辅助助检查n n头颅CT检查n nMRI检查n n数字减影脑血管造影（DSA）：可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、血管炎等。n n脑脊液检查2525.诊断断n n出血量的估算 多田氏公式计算方法如下：出血量(ml)=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数2626.诊断断 格拉斯哥昏迷评分（GCS)睁睁眼眼 语语言言 运运动动自自动睁动睁眼眼 （4 4分）分）正常回答正常回答 （5 5分）分）遵嘱遵嘱动动作作 （6 6分）分）呼呼唤唤能能睁睁眼眼 （3 3分）分）回答回答错误错误 （4 4分）分）对对疼痛刺激定位反疼痛刺激定位反应应 （5 5分）分）疼痛刺激有疼痛刺激有睁睁眼眼 （2 2分分)只能只能说说出出单词单词（3 3分）分）对对疼痛刺激逃避反疼痛刺激逃避反应应 （4 4分）分）不能不能睁睁眼眼 （1 1分分只能只能发发音音 （2 2分）分）疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲 （3 3分）分）不能不能发发音音 （1 1分）分）疼痛刺激肢体疼痛刺激肢体强强直直 （2 2分）分）对对疼痛刺激无反疼痛刺激无反应应 （1 1分）分）2727.2024/4/17 2024/4/17 周三周三2828.脑出血后意出血后意识状状态的分的分级分分级级 意意识识状状态态 主要体征主要体征 清醒或嗜睡清醒或嗜睡伴不同程度偏伴不同程度偏瘫瘫及及/或失或失语语 嗜睡或矇嗜睡或矇眬眬伴不同程度偏伴不同程度偏瘫瘫及及/或失或失语语 浅昏迷浅昏迷偏偏瘫瘫、瞳孔等大、瞳孔等大 昏迷昏迷偏偏瘫瘫、瞳孔等大或不等大、瞳孔等大或不等大 深昏迷深昏迷 去去脑强脑强直或四肢直或四肢软瘫软瘫，单单或双或双侧侧瞳孔散大瞳孔散大2929.诊断断50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。头颅CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者禁止腰穿。MRI或DSA适用排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。3030.鉴别诊断断1 1、脑脑梗死梗死 多休息多休息时发时发病，可有短病，可有短暂暂性缺血性缺血发发作史，多无意作史，多无意识识障碍、障碍、头头痛、痛、呕吐或呕吐或脑脑膜刺激征。小量出血与膜刺激征。小量出血与脑脑梗死相似，重症梗死相似，重症脑脑梗死又可出梗死又可出现现明明显颅压显颅压增高甚至增高甚至脑脑疝。疝。CTCT在低密度中有高密度影。在低密度中有高密度影。2 2、高血、高血压脑压脑病病 为为一一过过性性头头痛、呕吐、抽搐或意痛、呕吐、抽搐或意识识障碍，无明确神障碍，无明确神经经系系统统局灶体局灶体征，以血征，以血压压增高和眼底增高和眼底变变化化为为主要表主要表现现，脑脑脊液清晰，脊液清晰，压压力增高。力增高。3 3、老年人、老年人脑脑叶出血若无高血叶出血若无高血压压及其它原因，多及其它原因，多为为淀粉淀粉样脑样脑血管病血管病变变所致；所致；血液病及抗凝、溶栓治血液病及抗凝、溶栓治疗疗引起的出血常有相引起的出血常有相应应的病史或治的病史或治疗疗史；史；肿肿瘤、瘤、动动脉瘤、脉瘤、动动静脉畸形引起者，静脉畸形引起者，头颅头颅CTCT、MRIMRI、MRAMRA、DSADSA相相应检查应检查常有相常有相应发现应发现，瘤卒常表，瘤卒常表现现在慢性病程中出在慢性病程中出现现急性加重。急性加重。4 4、对发对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显显者，者，应应注意与引起昏迷的全注意与引起昏迷的全身性中毒（酒精、身性中毒（酒精、药药物、一氧化碳）及代物、一氧化碳）及代谢谢性疾病（糖尿病、低血糖、性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）肝性昏迷、尿毒症）鉴别鉴别，病史及相关，病史及相关实验实验室室检查检查可提供可提供诊诊断断线线索，索，头颅头颅CTCT无出血性改无出血性改变变。3131.脑梗死与梗死与脑出血出血鉴别要点要点 脑脑梗死梗死 脑脑出血出血发发病年病年龄龄多多为为6060岁岁以上以上多多为为6060岁岁以下以下起病状起病状态态安静或睡眠中安静或睡眠中动态动态起病（活起病（活动动中或情中或情绪绪激激动动）起病速度起病速度十余小十余小时时或或1 12 2天症状天症状达到高峰达到高峰十分十分钟钟至数小至数小时时症状达到高峰症状达到高峰全全脑脑症状症状轻轻或无或无头头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等高痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等高颅颅内内压压症状症状意意识识障碍障碍无或无或较轻较轻多多见见且且较较重重神神经经体体体体多多为为非均等性偏非均等性偏瘫瘫多多为为均等性偏均等性偏瘫瘫（基底（基底节节区）区）CTCT检查检查脑实质脑实质低密度病灶低密度病灶脑实质脑实质内高密度病灶内高密度病灶脑脑脊液脊液无色透明无色透明可可见见血性血性3232.脑出血治出血治疗原原则n n1 1、一般、一般处处理理n n2 2、控制、控制脑脑水水肿肿n n3 3、控制高血、控制高血压压n n4 4、防止、防止继续继续出血出血n n5 5、减、减轻轻血血肿肿造成的造成的继发继发性性损损害害n n6 6、保、保护脑细护脑细胞及促胞及促进进神神经经功能恢复功能恢复n n7 7、保、保证营证营养及养及维维持水持水电电解解质质平衡平衡n n8 8、防治并、防治并发发症症n n9 9、外科治、外科治疗疗n n1010、康复治、康复治疗疗3333.脑出血内科治出血内科治疗（一）、一般治（一）、一般治疗疗1 1、绝对绝对卧床休息卧床休息2 24W4W，头头部抬高部抬高20202 2、严严密密监测监测体温、脉搏、呼吸和血体温、脉搏、呼吸和血压压等生命体征等生命体征变变化；注意化；注意观观察神志、察神志、瞳孔瞳孔变变化。化。3 3、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅畅：及：及时时清理呼吸道分泌物及呕吐物，必要予气管插管清理呼吸道分泌物及呕吐物，必要予气管插管或气管切开。或气管切开。4 4、吸氧、吸氧5 5、插胃管留置：、插胃管留置：对对昏迷、有吞咽困昏迷、有吞咽困难难鼻鼻饲饲流流质质加加强肠强肠道道营营养；胃养；胃应应激性激性溃疡溃疡并出血患者，自胃管内注入止血、保并出血患者，自胃管内注入止血、保护护胃粘膜胃粘膜药药物，同物，同时时便于便于观观察出血情况。察出血情况。6 6、对对症治症治疗疗：过过度度烦烦躁不安的患者适量用躁不安的患者适量用镇镇静；便秘者可静；便秘者可选选用用缓缓泻泻剂剂。7 7、预预防感染防感染8 8、偏、偏瘫瘫肢体保持功能体位，防止肢体畸形。肢体保持功能体位，防止肢体畸形。3434.脑出血内科治出血内科治疗（二）、脱水降颅内压，减轻脑水肿：是脑出血急性期治疗的重要环节。1、甘露醇：使血浆渗透压升高，引起渗透性脱水、减轻水肿。20%甘露醇125250ml，快速静脉滴注，使用时间间隔视病情而定Q4 h12 h，视病情予缓慢减量，连用7 10天。副作用为电解质紊乱及肾功能衰竭等，冠心病、心功能和肾功能不全者慎用。3535.脑出血内科治出血内科治疗2 2、甘油果糖：渗透性脱水、甘油果糖：渗透性脱水剂剂，脱水作用温和，没有，脱水作用温和，没有反跳反跳现现象，适用于象，适用于肾肾功能不全患者，糖尿病者禁功能不全患者，糖尿病者禁用。甘油果糖用。甘油果糖500ml500ml静脉滴注，每日静脉滴注，每日QdQd或或Q12hQ12h，20gtt/min20gtt/min，输输液速度液速度过过快易快易发发生溶血。生溶血。3 3、利尿、利尿剂剂：呋呋塞米注射液、托拉塞米注射液，静脉塞米注射液、托拉塞米注射液，静脉注射。常与甘露醇交替使用增注射。常与甘露醇交替使用增强强脱水效果，具体脱水效果，具体用量用量视视病情而定。适用于病情而定。适用于颅颅内内压压明明显显升高或有升高或有脑脑疝形成、心疝形成、心肾肾功能不全患者。功能不全患者。3636.脑出血内科治出血内科治疗4、人血白蛋白：提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，作用较持久。每日1020g,1 2次/日，脑水肿高峰期用3 5天，常与甘露醇联合应用增强脱水，降颅内压效果，甘露醇减量使用减轻对肾功能损害作用。5、皮质类固醇：因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药，不建议使用。3737.脑出血内科治出血内科治疗（三）、高血（三）、高血压压的的调调控控原原则则：脑脑出血患者不要急于降血出血患者不要急于降血压压，因，因为脑为脑出血后血出血后血压压升高升高是是对颅压对颅压升高的一种反射性自我升高的一种反射性自我调节调节，应应先降先降颅颅内内压压后，后，再根椐血再根椐血压压情况决定是否情况决定是否进进行降血行降血压压治治疗疗。当当BP200/110mmHgBP200/110mmHg时时，在降，在降颅颅内内压压的同的同时时可慎重平可慎重平稳稳降降血血压压治治疗疗，使血，使血压维压维持在略高于持在略高于发发病前水平或病前水平或180/105mmHg180/105mmHg左右；收血左右；收血压压在在165165 180mmHg180mmHg或舒或舒张压张压在在100 100 110mmHg110mmHg，暂暂不予降不予降压压，先予脱水降，先予脱水降颅颅内内压压，并，并严严密密观观察血察血压压情况，必要予降情况，必要予降压压治治疗疗。当。当BPBP165/95 mmHg165/95 mmHg时时，不需降，不需降压压治治疗疗。血。血压压降至降至过过低或降低或降压压幅度幅度过过大均可能造成大均可能造成脑脑低灌注，从而加重低灌注，从而加重脑损伤脑损伤。3838.脑出血急性期静脉注射降出血急性期静脉注射降压药1 1、肾肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗剂剂拉拉贝贝洛洛尔尔（、肾肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗剂剂）：）：202080mg+5%GS80mg+5%GS或或0.9%NS 20ml0.9%NS 20ml稀稀释释后后1515分分钟缓钟缓慢慢 iv iv 根据血根据血压压情况可予反复静注或情况可予反复静注或2.0mg/min2.0mg/min持持续续静脉滴注，静脉滴注，总总量不超量不超过过300mg/d300mg/d。对对本本药过药过敏者，支气管哮喘患者、敏者，支气管哮喘患者、度房室度房室传导传导阻滞患者、重度或急性心衰、重度心阻滞患者、重度或急性心衰、重度心动动过缓过缓患者禁用。患者禁用。乌乌拉地拉地尔尔（肾肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗剂剂）：）：10 10 50mg50mg缓缓慢静慢静注，降注，降压压效果效果应应在在5 5分分钟钟内内显显示，若效果不示，若效果不够满够满意，可重意，可重复用复用药药，之后予，之后予9mg/h9mg/h微微泵泵持持续续静脉注射。静脉注射。血血压骤压骤然下降然下降可能引起心可能引起心动过缓动过缓甚至心甚至心脏脏停搏，治停搏，治疗疗期限一般不超期限一般不超过过7 7天。天。对对本本药过药过敏者，主敏者，主动动脉狭部或脉狭部或动动静脉分流患者；哺乳静脉分流患者；哺乳期期妇妇女禁用。女禁用。3939.脑出血急性期静脉注射降出血急性期静脉注射降压药3、血管扩张剂 硝酸甘油：使用微量泵持续注射，用量视病情而定。硝普钠：脑出血急性期颅内压增高时禁用。（因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前 在脑出血急性期列为禁用）4、利尿剂：呋塞米、托拉塞米注射液4040.高血高血压性性脑出血的止血出血的止血问题n n高血压性脑出血部位发生再次出血不常见，通常无需用抗纤维蛋白溶解药物，如需给药可早期3h，给与抗纤溶药如氨基已酸、止血环酸、立止血等止血药。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药，肝素治疗并发出血可用鱼精蛋白中和；华法林治疗并发出血可用维生素K1拮抗。4141.脑出血内科治出血内科治疗1 1、营营养养脑细脑细胞、改善胞、改善脑细脑细胞代胞代谢谢治治疗疗 可可选选用吡拉西坦、奥拉西坦、用吡拉西坦、奥拉西坦、脑脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等，蛋白水解物、胞二磷胆碱等，注：如注：如有有癫痫发癫痫发作者禁用作者禁用脑脑蛋白水解物、胞二磷胆碱蛋白水解物、胞二磷胆碱兴奋兴奋大大脑脑皮皮质药质药物，以物，以免免诱发诱发或加重或加重癫痫发癫痫发作。作。2 2、保、保护脑细护脑细胞治胞治疗疗：镁镁离子：硫酸离子：硫酸镁镁、门门冬氨酸冬氨酸钾镁钾镁 钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂：尼莫地平、尼莫通。：尼莫地平、尼莫通。可以改善血可以改善血肿肿以外的局部血流以外的局部血流下降和下降和继发继发的缺血性的缺血性损损害。害。尼莫地平注射液微量尼莫地平注射液微量泵泵持持续续注射，开始予注射，开始予0.5mg/h0.5mg/h，2 2小小时时后血后血压压下下降不明降不明显显者予增加至者予增加至1mg/h.(1mg/h.(避光）避光）戴冰帽及戴冰帽及亚亚低温治低温治疗疗（亚亚低温低温维维持持3535）：减）：减轻脑轻脑水水肿肿、减少自由、减少自由基基产产生，促生，促进进神神经经功能缺功能缺损损恢复，改善恢复，改善预预后。后。3 3、醒、醒脑脑开巧、催醒：醒开巧、催醒：醒脑脑静、静、纳络酮纳络酮 4242.脑出血内科治出血内科治疗n n血糖血糖调调控：控：脑脑出血疾病出血疾病应应激常引起血糖升高异常，激常引起血糖升高异常，注意注意监测监测。血糖。血糖过过高或高或过过低低应应及及时时予予纠纠正，正，维维持持血糖水平在血糖水平在6 610mmol/L10mmol/L之之间间 。如合并有糖尿。如合并有糖尿病患者血糖病患者血糖过过高者予胰高者予胰岛岛素治素治疗疗控制血糖平控制血糖平稳稳。n n保保证营证营养及养及维维持水持水电电解解质质平衡治平衡治疗疗 不能不能进进食患者予插胃管鼻食患者予插胃管鼻饲饲流流质质或鼻或鼻饲饲管滴注管滴注肠肠道道营营养液，加养液，加强肠强肠道道营营养。养。按生理需要量按生理需要量补给补给水水电电解解质质，每日液量按尿量，每日液量按尿量+500ml+500ml计计算，高算，高热热、多汗、呕吐或腹泻、多汗、呕吐或腹泻还还需适需适当增加入液量。当增加入液量。4343.脑出血并出血并发症防治症防治1、抗感染：发病早期或病情较轻又无感染证据者，一般不建议常规使用抗生素预防治疗。意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因插尿管易合并尿路感染，如果已经出现系统感染，可根据经验或痰培养、尿培养及药敏试验结果选用敏感抗生素抗感染治疗。加强口腔及气道护理，保持气道通畅，痰多不易咳出、吸出时及时予气管插管、气管切开、纤支镜下吸痰及肺泡灌洗。4444.脑出血并出血并发症防治症防治2 2、应应激性激性溃疡溃疡：可引起上要消化道出血，可用：可引起上要消化道出血，可用H2H2受体阻滞受体阻滞剂剂、氢氢离子离子泵泵抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌预预防防应应激性激性溃疡发溃疡发生，一旦生，一旦发发生出血生出血应应，静脉使用止血，静脉使用止血药药，局部予去甲局部予去甲肾肾上腺素上腺素8mg+8mg+云南白云南白药药4g+4g+冰生理冰生理盐盐水水100ml,100ml,分分3 3次口服或胃管内注入。次口服或胃管内注入。3 3、癫痫发癫痫发作：以全面性作：以全面性强强直直阵挛阵挛性性发发作或局灶作或局灶性性发发作作为为主，主，频频繁繁发发作者可静脉注射安定作者可静脉注射安定101020mg20mg，如出，如出现癫痫现癫痫持持续续状状态态者，在静注者，在静注负负荷量荷量后后NS40ml+NS40ml+安定注射液（安定注射液（1010支）支）100mg100mg微微泵泵持持续续iv 10h(iv 10h(即即5ml/h5ml/h），根据具体病情予苯巴比妥），根据具体病情予苯巴比妥（鲁鲁米那米那针针0.1 0.1 肌注）及口服其他抗肌注）及口服其他抗癫痫癫痫治治疗疗。4545.脑出血并出血并发症防治症防治4 4、抗利尿激素分泌异常、抗利尿激素分泌异常综综合征（即稀合征（即稀释释性低性低钠钠血症）血症）：约约10%10%脑脑出血病人可出血病人可发发生，因抗利尿激素分泌生，因抗利尿激素分泌减少，尿排减少，尿排钠钠增多，血增多，血钠钠降低，加重降低，加重脑脑水水肿肿，每，每日日应应限制水限制水摄摄入量在入量在8008001000ml1000ml，补钠补钠9 9 12g/d12g/d，低，低钠钠血症宜血症宜缓缓慢慢纠纠正，否正，否则则可致可致脑桥脑桥中中央髓鞘溶解症。央髓鞘溶解症。5 5、脑脑耗耗钠综钠综合征：因心合征：因心钠钠素分泌素分泌过过高所致的低高所致的低钠钠血血症，治症，治疗疗中需要中需要补钠补钠，纠纠正低正低钠钠血症。血症。6 6、中枢性、中枢性发热发热：多采用物理降温，冰敷大：多采用物理降温，冰敷大动动脉、脉、电电子冰毯。子冰毯。7 7、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞：一旦、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞：一旦发发生，低分生，低分子肝素子肝素钠钠5000U5000U皮下注射，每天皮下注射，每天2 2次。次。4646.脑出血手出血手术治治疗1 1、主要目的：清除血、主要目的：清除血肿肿，降低，降低颅颅内内压压，挽救生命，其次是，挽救生命，其次是尽可能早期减少血尽可能早期减少血肿对肿对周周围脑组织围脑组织的的损伤损伤，降低致残率。，降低致残率。2 2、目前、目前对对手手术术适适应证应证和禁忌和禁忌证证无一致意无一致意见见，根据具体患者，根据具体患者而定。而定。3 3、手、手术时术时机：目前尚无明确定机：目前尚无明确定论论，时间过时间过早、出血尚未停早、出血尚未停止患者，手止患者，手术术减减压压后后导导致出血量增加、血致出血量增加、血肿进肿进一步一步扩扩大，大，导导致病情致病情进进一步一步恶恶化，手化，手术术效果差。一般主效果差。一般主张张在在发发病后病后6 62424小小时时内内进进行。行。对对于于脑脑出血量出血量较较大并有大并有脑脑疝形成必需及疝形成必需及早早进进行手行手术术，开，开颅颅去骨瓣减去骨瓣减压压+颅颅内血内血肿肿清除清除术术；脑脑室出室出血及血及脑脑出血出血溃溃入入脑脑室血量室血量较较多并多并侧脑侧脑室及第三、四室及第三、四脑脑室室铸铸型造成型造成脑脑脊液循脊液循环环梗阻患者，及早梗阻患者，及早进进行行侧脑侧脑室穿刺外引流室穿刺外引流术术，解除，解除脑脑脊液循脊液循环环梗阻。梗阻。4747.脑出血手出血手术治治疗4 4、手、手术术方式：方式：开开颅颅清除血清除血肿肿（或（或+去骨瓣减去骨瓣减压术压术）小骨窗开小骨窗开颅颅血血肿肿清除清除术术神神经经内内窥镜窥镜血血肿肿清除清除术术锥锥孔穿刺血孔穿刺血肿肿抽吸抽吸术术立体定向血立体定向血肿肿抽吸抽吸术术微微创创血血肿肿清除清除术术脑脑室穿刺置管引流室穿刺置管引流术术+脑脑脊液置脊液置换术换术或腰大池置或腰大池置管引流管引流术术4848.脑出血手出血手术治治疗5、如患者全身状况允许条件下，下列情况考虑手术治疗：基底节区出血30ml丘脑出血15ml小脑出血10ml脑叶出血30ml（排除血管畸形、高龄患者淀粉样血管病出血）脑室出血：呈脑室铸型，并有脑脊液循环梗阻者。4949.脑出血出血术后后护理理1 1、绝对绝对卧床休息，使卧床休息，使头头部抬高部抬高15152020，以利于静脉回流，以利于静脉回流，减少减少脑脑血流量，降血流量，降颅颅内内压压，减，减轻脑轻脑水水肿肿；松解衣服，注意；松解衣服，注意保暖。保暖。2 2、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅畅：定：定时时翻身、拍背、吸痰，及翻身、拍背、吸痰，及时时清除呼清除呼吸道分泌物及呕吐物，以保持呼吸道通吸道分泌物及呕吐物，以保持呼吸道通畅畅；实实施气管插管施气管插管术术、气管切开、气管切开术术患者，按照气管插管患者，按照气管插管术术、气管切开、气管切开术护术护理理常常规护规护理、持理、持续续气道湿化。气道湿化。3 3、注意口腔、注意口腔卫卫生，加生，加强强昏迷病人口腔昏迷病人口腔护护理。理。4 4、预预防尿路感染：注意会阴部清防尿路感染：注意会阴部清洁卫洁卫生，留置尿管患者每生，留置尿管患者每天用碘伏消毒会阴，加天用碘伏消毒会阴，加强强会阴会阴护护理。理。5 5、预预防便秘：防便秘：脑脑出血急性期因卧床，出血急性期因卧床，肠肠蠕蠕动动减慢，极易出减慢，极易出现现便秘，予口服或鼻便秘，予口服或鼻饲饲胃胃肠肠蠕蠕动动及及软软化大便化大便药药物，同物，同时时多多饮饮水，水，顺肠顺肠蠕蠕动动的方向按摩腹部，促的方向按摩腹部，促进肠进肠蠕蠕动动，养成定，养成定时时排便的排便的习惯习惯。5050.脑出血出血术后后护理理6 6、注意床、注意床铺铺平整，皮肤清平整，皮肤清洁洁、干燥，偏、干燥，偏瘫瘫、昏迷患、昏迷患者使用气者使用气垫垫床，定期翻身床，定期翻身预预防褥防褥疮疮。7 7、密切、密切观观察患者的体温、呼吸、脉搏、心率、血察患者的体温、呼吸、脉搏、心率、血压压等生命体征的等生命体征的变变化；注意化；注意监测监测患者神志、瞳孔患者神志、瞳孔变变化，有异常及化，有异常及时报时报告医生。告医生。8 8、预预防防坠积坠积性肺炎及肺部感染：由于患者性肺炎及肺部感染：由于患者绝对绝对卧休卧休息，痰液易息，痰液易积积聚，支气管聚，支气管纤纤毛运毛运动动减慢，不能将减慢，不能将痰液和分泌物有效地排出而出痰液和分泌物有效地排出而出现坠积现坠积性肺炎。定性肺炎。定期予患者翻身拍背，必要期予患者翻身拍背，必要时进时进行行预预防性防性雾雾化吸入化吸入能有效地能有效地预预防防坠积坠积性肺炎及肺部感染的性肺炎及肺部感染的发发生。生。1010、体温、体温38.538.5者者给给予降温予降温处处理。理。5151.脑出血出血术后后护理理1111、头头部引流管部引流管护护理：高血理：高血压脑压脑出血出血术术后一般后一般头头部部引流留置引流管引流留置引流管3 35 5天，天，经经常常观观察察头头部敷料是否部敷料是否干燥是，密切干燥是，密切观观察引流液量、察引流液量、颜颜色、性状，并色、性状，并记记录录2424小小时时引流量。如有引流量。如有脑脑室引流者，室引流者，脑脑室外引流室外引流管抬高距管抬高距脑脑室高出室高出101015cm15cm，过过高高导导致引流欠致引流欠佳，佳，过过低低导导致致过过度引低度引低颅压发颅压发生，搬生，搬动动送送检查时检查时注将注将脑脑室引流管室引流管夹闭夹闭，以防逆流引起，以防逆流引起颅颅内感染。内感染。1212、不能、不能进进食患者食患者术术后加后加强肠强肠道道营营养，予插胃管鼻养，予插胃管鼻饲饲流流质饮质饮食，食，严严密密观观察有无消化道出血，消化道察有无消化道出血，消化道出血者可鼻出血者可鼻饲饲止血止血药药。1313、保、保证证静脉通道通静脉通道通畅畅，各种，各种药药物按物按时输时输入。入。5252.脑出血出血术后后护理理1414、特、特别别注意注意监测监测血血压压情况，情况，术术后血后血压压控制在控制在160/100mmHg160/100mmHg左右左右为为宜，宜，过过高波高波动动易引起易引起术术后后再次出血，血再次出血，血压过压过低易引起低易引起脑脑灌注不足，灌注不足，脑脑缺血缺血加重加重脑损伤脑损伤。1515、输输液不宜液不宜过过快以免增加心快以免增加心脏负脏负担，影响担，影响颅颅内内压压，记记2424小小时输时输液量及尿量，每天液量及尿量，每天输输液量在前一天尿液量在前一天尿量量+500ml+500ml，注意水，注意水电电解解质质、酸碱平衡等。、酸碱平衡等。1616、预预防下肢深静脉血栓形成：由于患者肢体肌肉防下肢深静脉血栓形成：由于患者肢体肌肉瘫痪瘫痪收收缩缩无力，静脉失去血液回流的主要无力，静脉失去血液回流的主要动动力。力。加之加之脑脑出血出血应应用脱水用脱水药药物，易造成血液停滞，黏物，易造成血液停滞，黏稠度增高，易形成血栓。稠度增高，易形成血栓。应应帮助患者在床上被帮助患者在床上被动动活活动动下肢，防止形成静脉血栓。下肢，防止形成静脉血栓。5353.5454.2024/4/17 2024/4/17 周三周三5555.