安徽科技学院寒假学生留校住宿审批表.doc

附件2
（学院党总支 留存）
安徽科技学院寒假学生留校住宿审批表
学院 第 号
姓名： 性别：
班级： 原寝室：
申请原因：
申请留校住宿期限：
个人联系电话：
家庭详细住址及联系方式：
本人承诺：寒假留校住宿期间，严格遵守以下五项规定，如果本人违反其中任一项，立即退宿返乡。
1、 严格遵守学生公寓管理制度。
2、服从住宿安排。
3、严格遵守留校住宿期间作息时间安排，不外宿，不晚归，不通宵上网等。
4、不私自将外人带入公寓。
5、不损坏公物，保持公寓环境卫生。
学生本人签名：
安全包保责任人（签名）：
学生寒假留校学院学生安全工作负责人（签名）：
学院党总支（签章）
（学生公寓管理服务中心 留存）
安徽科技学院寒假学生留校住宿审批表
学院 第 号

照
片

姓名： 性别：
班级： 原寝室：
申请原因：
申请留校住宿期限：
家庭详细住址及联系方式：
个人联系电话：
本人承诺：寒假留校住宿期间，严格遵守以下五项规定，如果本人违反其中任一项，立即退宿返乡。
1、 严格遵守学生公寓管理制度。
2、服从住宿安排。
3、严格遵守留校住宿期间作息时间安排，不外宿，不晚归，不通宵上网等。
4、不私自将外人带入公寓。
5、不损坏公物，保持公寓环境卫生。
学生本人签名：
安全包保责任人（签名）：
学生寒假留校学院学生安全工作负责人（签名）：
学院党总支（签章）