公共卫生监测与疾病爆发调查.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,第七章,公共卫生监测与疾病暴发调查,预 防 医 学,2,案例,1,历史上的流感大流行,一、,1918-1919,年大流行（西班牙流感）,这次大流行被称为人类现代史上最大的瘟疫，估计造成,2000,万人死亡。,二、,1957,年甲,2,型流感大流行,此次流感首发于我国贵州西部，,4,月在香港流行，以后经东南亚和日本传播到全世界。最终造成全球,200,万人死亡。,三、,1968,年甲型流感流行,当年,7,月在我国广东和香港出现的新亚型流感流行。在,1969,年,1970,年波及全球，发病率为,30%,。最终造成大约,100,万人死亡。,3,自,1968,年后，也发生了几次全球性的流感流行，,如：,1976,年,1,月初，在美国新泽西州一兵营中有猪型流感暴发，但并未散播开。,1977,年新甲,1,型的流行，当年,5,月在我国丹东、鞍山和天津的中、小学校流感流行中分离出新甲,1,型毒株。,7,月以后从北向南扩散，随后遍及全国。它没有引起世界性大流行，在全球各地多为中小规模流行。,2009,年,4,月起源墨西哥的甲型,HIN1,流感,大流行,造成的死亡人数为,2,万多人,远远低于,20,世纪的几次流感大流行。,4,除了医疗水平的提高外，预防水平的提高是主要的，在预防工作中，最重要的就是流感的监测。,世界卫生组织,1952,年就建立了全球流感监测网，随着监测技术的发展和监测范围的扩大，流感监测在流感的预防方面起到了关键的作用。,问题：为什么近,40,多年来流感的流行虽然频繁发生，但其严重程度及危害远远低于以前发生的大流行？,5,由此可见：公共卫生监测在疾病预防与控制中具有非常重要的作用,6,掌握：1、公共卫生监测的概念、目的、基本过程和评价指标,2、疾病监测的几个基本概念和我国疾病监测体系的主要内容,3、药物不良反应的概念，药物不良反应监测的概念和常用方法,4,、疾病暴发调查的基本步骤与内容,熟悉：1、传染病报告的流程,2、药物不良反应报告的流程和药物不良反应因果关系评价,3,、疾病暴发调查注意事项,了解：1、公共卫生监测的发展简史,2,、暴发调查报告撰写的要点,目 的 要 求,7,概念及分类,疾病监测,药物不良反应监测,疾病暴发调查的步骤与内容,内 容,8,第一节 公共卫生监测概述,疾病防制策略和措施与公共卫生监测的关系,疾病预防控制,策略和措施,公共卫生监测,制订或修改,执行、评价,9,一、公共卫生监测的概念与发展简史,连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该,知道,的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等），并且利用监测信息的过程。,公共卫生监测（,public health surveillance,）,又称流行病学监测（epidemiological surveillance）,（一）概念,10,公共卫生监测的三要素,连续地、系统地收集相关资料，发现其分布特征和发展趋势,对资料进行整理、分析、解释，并转化成有价值的信息,及时将信息反馈给应该知道的人，利用这些信息来制订或者调整防制策略和措施,缺一不可,John Graunt(1620-1674),11,利用教堂的死亡登记资料来分析伦敦地区居民的健康状况,（二）公共卫生发展简史,12,William Farr,：公共卫生监测的开拓者，收集、分析、解释、反馈生命统计资料,慢性非传染性疾病监测：丹麦癌症登记制度,13,将监测的概念扩大到包括传染病在内的所有卫生事件,第,21,届世界卫生组织大会,：,14,二、公共卫生监测的目的,确定主要的公共卫生问题，,掌握其分布和趋势,查明原因，采取干预措施,评价干预措施效果,预测疾病流行,制订公共卫生策略和措施,15,三、公共卫生监测的种类,疾病监测 传染病监测,非传染病监测,与健康相关问题的监测,行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、药物不良反应监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等,16,传染病监测的内容,（,1,）人口学资料,（,2,）传染病发病和死亡及其分布,（,3,）病原体型别、毒力、耐药性变异情况,（,4,）人群免疫水平的测定,（,5,）动物宿主和媒介昆虫种群分布及病原体携带状况（,6,）传播动力学及其影响因素的调查,（,7,）防治措施效果的评价,（,8,）疫情预测,（,9,）专题调查（如暴发调查、漏报调查等）,17,非传染病监测的内容,（,1,）人口学资料,（,2,）非传染病发病和死亡及其分布,（,3,）人群生活方式和行为危险因素监测,（,4,）地理、环境和社会人文因素的监测,（,5,）饮食、营养因素的调查,（,6,）基因型及遗传背景因素的监测,（,7,）高危人群的确定,（,8,）预防和干预措施效果的评价,18,四、公共卫生监测的程序,建立监测组织和监测系统,公共卫生监测的基本过程,公共卫生监测系统的评价,19,公共卫生监测系统的评价,敏感性（,sensitivity,）,及时性（,timeliness,）,代表性（,representativeness,）,阳性预测值（,positive predictive value,）,简便性（,simplicity,）,灵活性（,flexibility,）,可接受性（,acceptability,）,20,第二节 疾病监测,疾病监测信息报告管理系统,2.,重点传染病监测系统,3.,症状监测系统,4.,死因监测系统,5.,病媒生物监测系统,6.,健康相关危险因素监测系统,一、监测体系,21,疾病监测信息报告管理系统,对法定报告的,39,种传染病进行监测,传染病报告流程示意图,22,2.,重点传染病监测系统,监测内容：,（,1,）常规病例报告及暴发调查,（,2,）相关因素监测：包括病原学、免,疫水平、动物宿主及病媒生物、,耐药情况、环境因素和基础信息,（生态环境和社会基础资料）,23,3.,症状监测系统,监测内容：,包括临床症状群在内的各种健康相关数据，常以非特异性的症状或现象为基础，提高对疾病或卫生事件反应的及时性。,24,4,、死因监测系统,开展居民死亡原因监测、健康相关因素监测,/,调查、其他基本公共卫生数据监测,25,5,、病媒生物监测系统,监测内容：,老鼠、蚊子、苍蝇、蟑螂和钉螺的密度的动态监测，以及这些病媒生物的带毒、带菌情况,26,6,、健康相关危险因素监测系统,监测内容：,营养与食品安全监测和环境与健康监测,27,二、监测方法,被动监测（,passive surveillance,）：,下级监测单位按照常规上报监测资料，而上级监测单位被动接受。,主动监测（,active surveillance,）：,上级监测单位专门组织调查或者要求下级监测单位严格按照规定收集资料。,1.,被动监测与主动监测,法定传染病报告,传染病漏报调查,28,2,、常规报告与哨点监测,常规报告（,routine report,）：,由法定报告人上报传染病病例。,哨点监测（,sentinel surveillance,）：,对能够反映总人群中某种疾病流行状况的有代表性特定人群（哨点人群）进行监测，了解疾病的流行趋势。,法定传染病报告,艾滋病哨点监测,29,3.,病例为基础及事件为基础的监测,病例为基础的监测,(,case-based surveillance,),：,是指监测目标疾病的发病和死亡情况，收集每一例病例的信息。,事件为基础的监测,(,event-based surveillance,),：,是指收集与疾病有关的事件的信息，以事件为单位报告，对疾病进行监测。,SARS,监测,突发公共卫生事件监测,30,4.,人群、医院与实验室为基础的监测,人群为基础的监测（,population-based surveillance,）：以人群为现场进行监测,医院为基础的监测（,hospital-based surveillance,）：以医院为现场进行监测,实验室为基础的监测（,laboratory-based surveillance,）,：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展监测。,法定传染报告和全国疾病监测点监测,出生缺陷监测、医院内感染监测,31,案例,2,1953,年，瑞士的一家名为,Ciba,的药厂（现药界巨头瑞士诺华的前身之一）首次合成了一种名为”反应停”的药物。但药厂的初步实验表明，该药物并无确定的临床疗效，便停止了对此药的研发。,然而当时的联邦德国一家名为,Chemie Gruenenthal,的制药公司研究过程中发现，反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。此后，在老鼠、兔子和狗身上的实验没有发现反应停有明显的副作用，,Chemie Gruenenthal,公司便于,1957,年,10,月,1,日将反应停正式推向了市场。,此后不久，反应停便成了“孕妇的理想选择”，在欧洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大量处方给孕妇以治疗妊娠呕吐。,32,案例,2,到,1959,年，仅在联邦德国就有近,100,万人服用过反应停，反应停的每月销量达到了,1,吨的水平。到了,1960,年，欧洲的医生们开始发现，本地区畸形婴儿的出生率明显上升。这些婴儿有的是四肢畸形，有的是腭裂，有的是盲儿或聋儿，还有的是内脏畸形。,1961,年，澳大利亚悉尼市皇冠大街妇产医院的麦克布雷德医生发现，他经治的,3,名患儿的海豹样肢体畸形与他们的母亲在怀孕期间服用过反应停有关。麦克布雷德医生随后将自己的发现和疑虑以信件的形式发表在了英国著名的医学杂志,柳叶刀,上。而此时，反应停已经被销往全球,46,个国家！,33,问题：,反应停事件说明了什么问题？,1.,没有明确规定药物上市前需要做哪些研究，反应停只做了,300,人的上市前临床试验就被批准上市,2.,上市后仍然需进行不良反应的监测,34,第三节 药物不良反应监测,反应停海豹样短肢畸形：西欧国家加强了药物上市的检查；,WHO,成立了药物不良反应监测中心,35,一、概念,(,一,),药品不良反应（,adverse drug reaction,ADR,）,药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,分为,A,型反应和,B,型反应：,A,型反应与剂量有关，可以预测，包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂反应、继发反应和停药综合症；,B,型反应与常规的药理作用和剂量无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测。,36,(,二,),药物不良反应监测,（,adverse drug reaction monitoring,）,药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。,37,二、方法,自愿报告系统,(,spontaneous reporting system,SRS),义务性监测,(,mandatory or compulsory monitoring,),重点医院监测,(,intensive hospital monitoring,),重点药物监测,(,intensive medicines monitoring,),速报制度,(,expedited reporting,),（一）国际上常用的药物不良反应监测方法,38,开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系？,所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型？,停药或减量后，反应是否减轻或消失？,再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应？,所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释？,三、药物不良反应因果关系评价,39,药物不良反应关联性评价表,注：表示肯定；表示否定；,表示难以肯定或否定；？表示情况不明,40,药物不良反应因果关系评价的步骤（,1,）,1,、个例评价,对所收到的每一份药物不良反应报告表逐一评价,评介内容：,（,1,）与药物警戒目的相关性：未知的、严重的、新的、,报告次数多的，或有科学价值或教育意义的药物不,良反应；,（,2,）报告的质量：数据的完整性；包括不良反应表现过,程、重点阳性体征、转归和有关临床检验结果等；,（,3,）可疑药品的信息：厂家、批号、剂型、用法和用量,及用药原因,（,4,）不良反应分析：按照关联性评价的内容进行,（,5,）关联性评价：参照表,7,1,的内容评定等级。,41,药物不良反应因果关系评价的步骤（,2,）,2,、集中评价,对一系列病例报告的系统研究和阐释，是在个例评价基础上进行的综合评价。,评价内容：,（,1,）联系的程度：同类报告数量；,（,2,）数据的一致性：药物不良反应报告的形式、特点；,（,3,）药物不良反应与暴露的相关性：发生药物不良反应,的部位、时间、剂量；,（,4,）生物学合理性：药理、病理、病生等原理；,（,5,）试验结果的提示：各类试验结果；,（,6,）类似事件的比较：相关药品、类似的不良反应等；,（,7,）数据的特征和质量：特征性和准确性，个例的因果,关系。,42,第四节 疾病爆发调查,疾病暴发,(disease outbreak),：,是指在局限的区域范围短时间内突然,发生许多相同病例的现象,疾病暴发的特点：,时间较短,单位集中或地区分布集中,病人相对较多,症状相似,病人的病原体一致,43,暴发调查的步骤与内容（,1,）,（一）准备与组织,区域的确定和划分,人员选择与培训；选择调查队伍的相关人员，主要,是根据疫情的性质来确定。对进入现场的人员进行,培训，培训内容包括：统一流行病学调查方法、暴,发时各种应急控制措施等。,物资筹备与供应：所需的物资主要有：交通工具、,通讯工具、救护装备、冷链系统、防护设备、药品、,以及快速检验设备等等。,实验室支持；事先应通知权威或专业实验室，安排,好标本的采集和检测工作。,44,暴发调查的步骤与内容（,2,）,（二）核实诊断,核实临床诊断,临 床 症 状,流行病学资料,实验室资料,对疾病的性质作出初步判断,45,2.,病例的定义：,界定正常与患病的标准,病例的定义可有多个水平：,确诊病例,可能病例,临床诊断病例,疑似病例,46,例：细菌性痢疾暴发时病例的定义,疑似病例：腹泻,2,天,可能病例：腹泻,2,天，,呕吐或发热,38C,临床诊断病例：腹泻,2,天，呕吐，,发热,38C,确诊病例：前三项中任何一项，,实验室检查阳性,47,3.,确定暴发的存在：,发生该病的病例数是否明显超过当地该时期预期发病水平,从三方面入手：,尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。,及时向发生单位的有关领导、医生等详细了解有关情况。,经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根据制定的病例的定义判断暴发信息的确凿性。,48,4.,了解爆发的范围与程度：,多少人发病，涉及的范围有多广，受威胁的人群有多少？,病例的人群、时间和区域分布，患者的轻、中、重的比例情况如何？,49,三、现场调查,1.,病例的发现,遵循尽可能找到所有病例的原则,可采取多途径去发现病例，,例如：查阅门诊日志和住院病历、电话调查、走访居民、入户调查、血清学检测等,50,2.,个案调查,对单个疫源地或单个病家的调查,目的：,探索暴发的“来龙去脉”,了解传染源和传播途径,51,3.,实验室检测,采用高灵敏度和高特异度的检测方法,52,四、暴发调查的分析,1.,时间分布,用流行曲线图来描述,（,1,）直观地反映暴发事件的程度和时间趋势,（,2,）分析爆发类型,53,爆发类型,同源流行（,common source epidemic,）,指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行,点源流行（,point source epidemic,）,指易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行,重复暴露同源流行是指易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行,发病曲线单峰型,流行曲线呈多峰或不规则,54,爆发类型,蔓延流行,亦称为连续传播性暴发，是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连续传播给其他易感者，呈连锁式反应。,宿主间的传播方式：,直接接触传播（性接触）,间接传播（经空气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）,55,爆发类型,混合型流行（,mixed epidemic,）,是同源流行和蔓延流行的结合。点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。,56,（,3,）暴露时间的推算,暴露时间（,exposure time,）是指易感者接触导致疾病暴发原因的时间,暴露时间的两种推算方法,:,从位于中位数的病例发病日期,(,或流行曲线的高峰处,),向前推一个平均潜伏期,即为同源暴露的近似日期；,从第一例发病日期向前推一最短潜伏期,再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期,这两个时点之间的某个时间可能是同源暴露的时间。,57,2.,地区分布,绘制标点地图。标点地图中可以一目了然地看到病例集中的地方。,美国禽流感分布图,58,2.,地区分布,计算不同区域或单位的罹患率,通过比较不同罹患率区域的相关因素，寻找可疑的流行因素,59,3.,人群分布,将病例按年龄、性别、职业等相关的特征分组，计算罹患率。通过对不同特征人群的罹患率的比较，分析罹患率不同的人群组之间有那些相关因素具有差异，这些有差异的因素可能是流行因素的线索,60,（五）提出假设,传染源是什么？,传播途径以及流行因素有哪些？,高危人群有哪些？,假设可以有多个,61,(,六,),验证假设,分析流行病学方法,实验室检测,验证假设,病例,对照,研究,队列研究,结果分析,结果推论,62,(,七,),完善和实施控制措施,策略：,一边调查，一边分析，一边采取措施,1.,初期措施,搞好环境卫生 以减少易感者接触病原体的机会,注意个人防护，以减少受感染的机会,诊断与治疗，对患者起到一定的隔离作用,疾病传播媒介的控制,63,2.,措施的调整,在措施的调整过程中，必需对措施的,效果进行评价,形成初步的病因假设后，及时根据,病因假设对控制措施进行调整,随着假设的不断完善，控制措施调,整也不断地跟进,64,3.,最终的控制措施,措施效果评价：采取措施之日起经过,一个最长潜伏期后，无病例出现,在假设得到验证后，应该制定有针,对性的具体措施,措施制定原则：排除感染源，减少,人群暴露机会或防止进一步的暴露，,及时保护高危人群,65,三、总结报告,总结报告的主要内容包括：,基本情况、疫情概况、事件发生经过、现场调查、实验室检测结果、流行病学分析结果（流行特征、暴发的主要原因）、事件处理经过，采取的措施及措施的效果评价、存在问题与经验教训及今后的工作建议。,66,四、暴发调查时注意事项,及时不断向上级相关部门汇报疫情，,以便集思广益，统一指挥或调整调查,策略和控制措施,暴发调查自始至终必须与控制同步进行,调查过程中要在法律框架下进行,争取相关部门的协作，获得群众的支持,注意伦理道德问题,67,小 结,公共卫生监测是连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人，并且利用监测信息的过程。其目的是确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势；查明原因，采取干预措施及评价干预措施效果；预测疾病流行及制订公共卫生策略和措施。,公共卫生监测包括疾病监测和健康相关问题监测；,68,开展公共卫生监测，首先必须建立监测体系并对该体系进行评价，制定完善的监测程序；,主要的监测方法包括：被动监测与主动监测；常规报告与哨点监测；病例为基础的监测与事件为基础的监测；人群为基础的监测、医院为基础的监测与实验室为基础的监测。,69,药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。监测方法包括：自愿报告系统、,义务性监测,、重点医院监测、重点药物监测、速报制度。,监测过程中，关键是对药物不良反应的因果关系的评价。,70,暴发调查是对疾病暴发事件的处理过程。暴发调查的基本步骤与内容主要包括：准备工作、核实诊断、现场调查、资料分析、提出假设、验证假设，制定控制措施、撰写报告。调查的关键是，诊断要准确，假设的证据要充分，推理的逻辑要严密。,71,复习思考题,1,、开展公共卫生监测有什么意义？,2,、我国目前的疾病监测体系主要组成,有哪些？,3,、疾病监测有哪些基本程序？,4,、如何判断药物不良反应的因果关系？,5,、在疾病暴发调查中如何给病例定义？,6,、在疾病暴发调查过程中，如何验证,病因和传播途径的假设？,72,推荐阅读的书目及网站,1,、詹思延主编,流行病学,第七版,人民卫生出版社,2012,2,、,Penny webb,Chris Bain,Sandi,Pirozzo.Essential epidemiology.,Cambridge 2005,3,、周文主编,药物流行病学,人民卫,生出版社,2007,3,、,