医疗机构制剂换发批准文号申请表.doc

受 理 号：
受理日期：

医疗机构制剂换发批准文号申请表

制剂名称：

申请人： （公章）

四川省食品药品监督管理局制
填表说明

1. 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。
2. 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。
3. 制剂类别：应注明化学药品、中药或生物制品。
4. 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。
5. 本表须打印，A4纸张，一式三份。

制剂名称
通用名称

汉语拼音

制 剂
类 别

剂 型

规 格

是否委托配制

申请人
单位名称

《医疗机构制剂许可证》编号

制剂配制地址

联系人

（签字）
联系电话

传 真

委托配制
制剂配制单位名称

《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号

制剂配
制地址

制剂配制单位法人代表
（签字及公章）

联系人

（签字）
原批准文号

批 准 单 位

执 行 标 准

法人代表签字：

（单位公章）

______年___月___日

市（州）食品药品监督管理局审查意见：

______年____ 月____日