TEG急诊科.ppt

,Click to add title style,Click to add Presenter Name,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,新乡医学院第三附属医院,输血科 王巍东,TEG,血栓弹力图在急诊患者中的应用,1,外伤时患者的凝血变化介绍,在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；,但是在严重的外伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进,Medical Hypotheses 75(2010)564567,2,传统检测在外伤患者中的局限性,1.,传统检测无法全面地反映患者的凝血功能异常,2.,传统检测与临床转归的相关性差,3,TEG,5000,血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为,9,秒钟,杯盖和悬垂丝附着在一起,血块使杯子和盖耦合在一起,杯盖的运动就是反应血块的强度,系统将检测到信息进行分析,基本原理,4,5,只供内部培训用,TEG简介,血凝块形成的速率,血凝块的强度,血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测,:,血凝块强度的变化,和时间,血凝块强度,血小板活性,凝固时间,凝血因子,血凝块稳定性,血凝块溶解,TEG,反映凝血,-,纤溶全过程,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),TEG,能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,血凝块动力学,纤维蛋白,6,R,凝血时间,IIa,生成，纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R(min),R(min),K(min),a,(deg),K(min),a,(deg),MA,MA,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白,血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,7,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,检测类型,常用参数,正常范围,参数意义,临床意义,临床影响因素,普通TEG,R,5-10min,凝血启动,R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）,肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长,Angle,53-72,血凝块生成速率,angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）,上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长,K时间,1-3min,K时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）,MA值,50-70mm,最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）,MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）,注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图,多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）,Ly30,7.5%,纤溶系统功能,LY30或EPL增大，提示纤溶亢进,DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险,EPL,15%,8,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释,在屏幕上显示图形和具体的数据,诊断结论和签名,报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,9,TEG,图形甄别凝血功能障碍,10,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态,（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态,（高凝血因子活性和,高血小板功能）,继发性纤溶亢进,10,只供内部培训用,图形实例,11,TEG5000,实际图例分析,如果病人在出血，,建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入,FFP,凝血因子缺乏,12,TEG5000,实际图例分析,高凝血因子活性（高凝状态）,病人有血栓风险，,建议治疗：抗凝处理,13,TEG5000,实际图例分析,低纤维蛋白原水平,如果病人在出血，,建议治疗：输入冷沉淀或,FFP,14,TEG5000,实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血，,建议治疗：输入血小板制剂,15,TEG5000,实际图例分析,高血小板功能（高凝状态）,病人有血栓风险，,建议治疗：抗血小板处理,16,R=3.4min,K=1.0min,Angle=79.0,MA=82.5mm,EPL=12.5%,LY30=12.5%,普通检测结果提示：,继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）,建议：,给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。,备注：,纤溶亢进的治疗：抗凝和,/,或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况,17,R=6.0min,K=1.3min,Angle=74.5,MA=53.5mm,EPL=63.0%,LY30=63.0%,高岭土检测结果提示：,原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）,建议：,给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,18,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测,绿色,=,高岭土,+,肝素酶,(KH),黑色,=,高岭土,(K),R,时间,KH,=,K,提示血样本中没有肝素存在,R,时间,KH,10min,(,低凝,),，,R-R,2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（,CPB,手术、透析、深静脉血栓、,ACS,的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留,/,过量,/,反跳导致,19,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测,实际上是由,2,个,不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的,2,个检测。,(,图,1),普通杯（白杯）,：,进行普通,TEG,，快速,TEG,，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。,肝素酶杯：,肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中,6U,的肝素,*,白杯,肝素酶杯,(,图,1),临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？,临床,介入手术,、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用,肝素抗凝,，如果术后,/,操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于,肝素的残留,/,反跳,/,过量,或,凝血因子缺乏,导致。,肝素酶对比检测,-,判断体内肝素残留,/,反跳,20,只供内部培训用,如何在急诊中应用？,21,TEG,血栓弹力图,在急诊的使用建议,外伤患者,做常规,TEG,检测,A.,评估患者血栓风险，预防肺栓塞；,B.,需要输血患者，科学指导血制品的输注。,急性血栓病患者,做常规,TEG,检测,-,了解患者是酶型高凝还是 血小板高凝，指导合理的抗栓治疗；,做血小板图检测,-,了解患者是否存在抗血小板药物抵抗，指导个体化抗血小板治疗。,急性出血患者,做常规,TEG,检测或肝素酶对比检测,-,了解患者是否因抗凝药使用导致出血，指导合理的抗凝治疗；,22,只供内部培训用,案例分享,23,服用抗凝剂，抗血小板药物的急诊患者凝血功能监测-达比加群,84岁男性，头痛、眩晕、左下肢麻痹入院，颅脑CT示亚急性硬膜血肿（SDH）。达比加群用药史，最后一次服用是入院前18小时。,常规检测：,Scr 1.3mg/dL(0.4-1mg/dL),aPTT41s(23-35s),PT15.8s(12-15s),TT50s(16.2-19.6s),给予 FEIBA 3036U(43U/kg)。重测TT依然50s，不适合手术；8小时后，aPTT36.5s,TT50s。第二次给予FEIBA 3489U，TT仍然50s,再次延迟手术；之后4小时病情加。TEG高岭土检测示凝血功能正常。进行硬膜下引流，手术顺利，患者恢复良好。,24,高岭土检测的MA值与术后血栓并发症密切相关,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；,TEG检测发现MA68mm的患者与MA 68mm的患者术后血栓并发症（包括,DVT，PE,，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）；,多因素分析发现，MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR,1.16）；,25,Anesth Analg 2005;100:1576 83,.,25,临床病例,临床申请400mL血浆输注,TEG检测：血小板功能低下，建议临床结合临床状况输注血小板,26,临床病例,临床申请200mL血浆输注,TEG检测：凝血因子活性高，建议结合临床进行抗凝治疗,27,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,TEG肝素酶检测-,案例一,患者，女性，,65,岁,诊断：腹腔肿物待查,手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后,2,天,临床症状：手术切口处出血,TEG,检测结论：肝素残留,拟行治疗：,鱼精蛋白中和,28,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,TEG肝素酶检测-,案例二,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG,检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏,拟行检测：,TEG,肝素酶杯检测,患者，男性，,37,岁,诊断：粘液瘤,手术：粘液瘤术后,4,天,29,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,TEG肝素酶检测-,案例二,TEG,检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆,30,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,发表时间,指南,输血建议,2003年,英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南,CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和,TEG,，并根据工作步骤纠正异常。,2006年,美国麻醉医师联合会输血指南,术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、,血栓弹力图,、D-二聚体和凝血酶时间。,2007年,中华医学会麻醉分会围手术期输血指南,凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、,血栓弹性图（TEG）、,纤维蛋白原水平等以指导输血。,2008年,欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南,TEG用于指导术后输血研究证实采用,TEG输血策略,，可以减少血制品的使用,2010年,英国输血及麻醉师大出血管理指南,处理大出血患者，如有条件可以,进行TEG检测,如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用,对于纤溶亢进可以使用,TEG进行检测,2010年,美国红十字会输血指南,TEG,，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。,2011年,美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南,围术期出血、输血管理 IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是,TEG指导输血的文献,）,31,*,Copyright,2012 Haemonetics Corporation,多项指南推荐使用TEG指导临床用血,发表时间,指南,输血建议,2010年,严重创伤出血处理的欧洲指南,诊断和监测失血程度,监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APT T、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C)推荐应用,血栓弹力图,评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C),出血和凝血病处理,如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C),如果有可能,应根据,血栓弹力图,指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C),2013年,严重创伤出血处理的欧洲指南,监测凝血功能,监测,创伤后,凝血病的常规指标包括PT、APT T、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法,（血栓弹力图）,评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C),PT、APTT只能检测凝血初级阶段，,反映4%凝血酶的产,生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常,与常规检测相比，,血栓弹力图,检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短,血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，,预测大输血和血栓事件,血栓弹力图指导输血,节省血制品,的使用,出血和凝血病处理,出血患者,血栓弹力图,表现为功能性,纤维蛋白原缺乏,或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注,纤维蛋白原或冷沉淀。(1C),32,总 结,TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目，对于成分输血的指导作用已经成为共识。,使用TEG 评价患者凝血状态，对于深静脉血栓及肺栓塞的高危患者分层是有效的。,TEG检测可以有效地帮助判断患者术后出血原因，为排除凝血障碍引起的术后出血提供依据。,33,33,采血要求,1.,采血时,无空腹要求,，随时采集外周静脉血标本；抽 血后,半小时内,将血液标本送至,输血科,；,2.,请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。,34,35,Thank You!,35,