碘克沙醇致严重的大疱性剥脱性皮炎1例.pdf

2818Central South Pharmacy.October 2023,Vol.21 No.10 中南药学 2023 年 10 月 第 21 卷 第 10 期碘克沙醇致严重的大疱性剥脱性皮炎 1 例胡佳丽1，王纯1，严俊1，马维娜2*（1.上海市嘉定区中心医院肿瘤科，上海201800；2.上海市嘉定区中心医院药剂科，上海201800）关键词：碘克沙醇；造影剂；大疱性剥脱性皮炎中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1672-2981(2023)10-2818-03doi:10.7539/j.issn.1672-2981.2023.10.046基金项目：上海市临床药学重点专科建设项目（No.YXZDZK-01）；上海市嘉定区自然科学研究课题（No.JDKW-2021-0043）。作者简介：胡佳丽，女，住院医师，主要从事肿瘤内科方面的研究，email：*通信作者：马维娜，女，副主任药师，主要从事临床药学方面的研究，email：maweina26 随着影像学技术的发展，计算机断层扫描术（CT）用于临床多种疾病诊断中的临床价值在实际应用中被不断发掘，造影剂的使用也越来越普遍。碘对比剂是目前临床介入放射学操作中常用的辅助诊断药物，碘克沙醇属于第 3 代等渗非离子型二聚体，与碘海醇和碘普罗胺等传统造影剂相比，碘克沙醇的渗透压与血浆渗透压相等、聚合度增加、细胞毒性和肾毒性较小等特点，因此在临床上得到了广泛应用1。皮肤及其附件损害是碘克沙醇最常发生的药品不良反应（ADR），其所占比例 60%，主要表现为皮疹或荨麻疹2。本文报道 1 例由静脉滴注碘克沙醇注射液后引起的大疱性剥脱性皮炎，并结合文献总结其临床特点，为识别及处理其不良反应提供临床参考。1临床资料患者，女，82 岁，身高：158 cm，体重：52 kg。因“胃占位性病变可能、子宫颈肿瘤、下肢静脉血栓形成”入院。既往史有高血压、糖尿病病史，否认其他病史，否认药物及食物过敏史。患者于 2022 年 11 月 7 日因“左下肢肿痛 3 d”就诊于心内科，诊断为下肢深静脉血栓收入病房，完善检查。2022 年 11 月 8 日查肿瘤标志物明显升高、宫颈处实性占位。2022 年 11 月 11 日上腹部平扫 CT示“胃壁明显增厚，小网膜囊区团块影，腹膜后淋巴结增大，建议增强 CT检查”。后转入肿瘤科，予以低分子肝素钙抗凝治疗，继续完善检查，于 2022 年 11 月 16 日行肺动脉 CT造影检查（CTA）、11 月 17 日行下腹部增强 CT检查，为增强显影效果，均静脉内使用造影剂碘克沙醇注射液（规格为 100 mL：32 g），肺动脉 CTA使用碘克沙醇注射液 40 mL，下腹部增强 CT使用碘克沙醇注射液 90 mL，嘱予检查前后口服补液 1 L增加尿量。2022 年 11 月 18 日患者出现左侧下肢红肿，伴疼痛，表面新生水疱形成，当日皮肤科会诊考虑为大疱性丹毒，予以 0.9%氯化钠注射液250 mL 青霉素钠 800 万 U ivgtt qd，莫匹罗星软膏局部外用。治疗期间患者水疱样病变蔓延至臀部、后背部、双上肢、颜面部，大量渗液，伴破溃、糜烂。2022 年 11 月 25 日，皮肤科再次会诊，考虑为大疱性剥脱性皮炎，推荐糖皮质激素治疗，当日予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg ivgtt qd，继续青霉素注射液预防感染，局部予地奈德乳膏、莫匹罗星乳膏外用。2022 年 11 月 28 日上身水疱收敛，下肢仍有新发水疱，继续予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg ivgtt qd，夫西地酸乳膏、卤米松乳膏外用，每日观察有无新发水疱。2022 年 11月 30 日水疱较前好转，大部分干瘪，渗液明显减少，无新发出疹，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量8 王强，胡伟，徐芳辉，等.氨甲环酸：一种治疗黄褐斑的重要辅助药物J.中南药学，2014，12（9）：889-895.9 刘静，闫峻峰，兰姗，等.1632 例老年患者使用氨甲环酸注射剂的不良反应报告分析J.中国药物应用与监测，2022，19（4）：244-247.10 刘仕娟.滴速控制在减轻氨甲环酸氯化钠注射液不良反应中的应用J.临床合理用药杂志，2011，4（30）：61-62.11 郑海燕.控制输液滴速在减轻氨甲环酸氯化钠注射液不良反应中的作用J.吉林医学，2011，32（11）：2249-2250.（收稿日期：2023-03-07；修回日期：2023-06-07）2819中南药学 2023 年 10 月 第 21 卷 第 10 期Central South Pharmacy.October 2023,Vol.21 No.10 至 32 mg ivgtt qd，继续外用乳膏。2022 年 12 月 3日皮肤状态继续较前好转，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量至 20 mg ivgtt qd，继续外用乳膏。2022年 12 月 5 日颜面部、双上肢、背部水疱几乎消退，下肢水疱较前明显收敛，停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，予以甲泼尼龙片 12 mg po qd，地奈德乳膏外用，润肤露保持皮肤湿润。后续计划根据皮肤愈合状态继续减量。待皮肤情况好转后，予以抗肿瘤治疗。2分析讨论本例患者为老年女性，入院后完善相关辅助检查，诊断为胃恶性肿瘤（黏液腺癌，伴宫颈、腹膜多发转移），同时诊断为肾功能不全、2 型糖尿病、下肢静脉血栓等。为进一步评估病情行下腹部增强 CT，连续 2 d使用造影剂碘克沙醇，患者肾功能正常，合并糖尿病、高血压，为减少使用造影剂后肾损伤的发生风险，予适当增加口服补液，检查前后分别饮水 1 L，增加尿量，促进造影剂排泄。而后患者出现皮肤瘙痒，后续发展为大疱性剥脱性皮炎，药物的使用与不良反应的发生有合理的时间关系，患者在治疗期间合并使用的其他药物包括低分子肝素注射液、肾衰宁片、二甲双胍缓释片等未曾有过相关不良反应报道，且停药以及糖皮质激素对症治疗后全身皮疹及水疱明显好转，碘克沙醇药品说明书中不良反应项下有大疱性剥脱性皮炎一项，但对其发生频率的描述为不详。患者自身疾病方面：肿瘤患者需考虑副肿瘤性天疱疮可能，但该病多伴有多发口腔溃疡、足跟疼痛等症状，且死亡率高，预后差，大多数与淋巴瘤相关，治疗方面以抗肿瘤治疗为主，该患者除多发大水疱外无伴随症状，且未行抗肿瘤治疗即好转，暂不考虑该诊断；肿瘤患者，特别是消化道肿瘤患者，多数合并营养不良，可能出现营养不良性大疱病，但该患者白蛋白（ALB）水平接近正常（31 gL 1），暂排除；此外，患者用药前血液检测示抗表皮细胞间抗体（抗 Dsg3 抗体、抗 Dsg1 抗体），抗表皮基底膜抗体（抗 BP180抗体、抗 BP230 抗体），抗体结果均为阴性，可排除免疫相关性天疱疮，结合以上分析再依据诺氏不良反应评估量表进行关联性分析，结果见表1，碘克沙醇与此不良反应评分为 5 分，判定本例患者大疱性剥脱性皮炎与碘克沙醇的使用为“很可能”。此外根据 药品不良反应报告和监测管理办法 对“严重”不良反应报告的定义，本例患者出现大疱性剥脱性皮炎后导致住院或者住院时间延长。因此，判定本次不良反应为严重不良反应。表 1碘克沙醇引起大疱性剥脱性皮炎的诺氏评估结果相关性问题是否未知回答得分1.该 ADR先前是否有结论性报告？1 00是 12.该 ADR是否是在使用可疑药物后发生的？2 10是 23.该 ADR是否在停药或者应用拮抗剂后得到缓解 1 00是 14.该 ADR是否在再次使用可疑药物后重复出现？2 10未知 05.是否存在其他原因能单独引起该 ADR？1 20未知 06.该 ADR是否在应用安慰剂后重复出现？1 10未知 07.药物在血液或者其他体液中是否达到毒性浓度？1 00未知 08.该 ADR是否随剂量增加而加重，或随剂量减少而缓解？1 00否 09.患者是否曾暴露于同种或同类药物并出现过类似反应？1 00否 010.是否存在任何客观证据证实该反应？1 00是 1总分/分 5注：总分 9 分，表明该药物与不良反应的因果关系为肯定；5 8 分为很可能有关；1 4 分为可能有关；0 为可疑。碘克沙醇是一种非离子型、六碘、水溶性的双聚体 X射线造影剂，比其他造影剂不良反应发生率低3。据相关文献4-5所示，其总体的不良反应发生率约为 0.62%1.52%，其中迟发性的不良反应发生率约为 0.09%0.97%。迟发不良反应以轻度为主，以皮肤系统反应最常见，发生率约为 0.08%0.68%，包括皮疹、荨麻疹和瘙痒等。根据文献可知6，碘克沙醇所致不良反应中与皮肤及附件相关的不良反应、迟发性不良反应占比较大。其中患者的年龄、动脉给药途径、注射流速等是迟发不良反应的独立危险因素7。在一项纳入 76 例由碘克沙醇所致不良反应的分析报告中8，出现过大疱性药疹 1 例及剥落性皮疹 2 例。该分析还显示进行了碘过敏试验，结果为阴性，但在使用碘克沙醇时仍有发生了过敏反应的病例。2820Central South Pharmacy.October 2023,Vol.21 No.10 中南药学 2023 年 10 月 第 21 卷 第 10 期根据药品说明书（碘克沙醇注射液，Visi-paque，厂家 GE Healthcare AS，修订时间 2020-10）可知，患者肾功能不全会导致造影剂清除时间显著延长并导致血栓栓塞风险。同时说明书提示，若患者存在严重心脏病和肺动脉高压可能发生血流动力学变化或心律失常。在本案例中，患者在使用碘克沙醇后出现严重大疱性剥脱性皮炎的可能原因：造影剂长时间作用合并患者自身高脂血症产生皮下微血栓所致血管炎，而进一步诱发皮疹；造影剂自身特异质反应，引起患者自身进行排异，导致患者出现过敏性皮疹；患者由于糖尿病、胃癌等导致营养风险，加之年龄等因素，基础代谢低下、各项器官功能衰退、应激反应能力相对差而出现过敏反应。综上，对于使用相关药物的老年患者应谨慎用药，加强对患者用药前评估。碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识9指出，不推荐进行碘对比剂过敏试验，碘造影剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值。因此碘克沙醇所致的 ADR无法预测且难以预防，累及系统/器官较为广泛，部分严重程度较高甚至危及生命，临床应引起高度重视。同时，考虑到老年患者肝、肾或心脏功能减退以及伴发疾病或其他药物治疗的频率均更高，需谨慎选择用药剂量，通常应以剂量范围中的最低剂量开始。另外，据药品说明书所示，使用-肾上腺素能阻滞剂可降低对比反应的阈值且增加对比反应的严重性，并降低肾上腺素治疗过敏反应的反应性，这也提示我们应提前配备常规急救设备及药品，做好不良反应的防范工作，避免造成严重后果。参考文献1 郭志辉，张杰.增强 CT 扫描中低渗造影剂碘海醇与碘克沙醇的有效性及安全性研究J.中国药物滥用防治杂志，2022，28（10）：1470-1472，1481.2 An J，Jung H，Kwon OY，et al.Differences in adverse reactions among iodinated contrast media：analysis of the KAERS database J.J Allergy Clin Immunol Pract，2019，7（7）：2205-2211.3 张俊斌，王彦芳.CT 增强扫描中不同对比剂使用安全 性 对 比 分 析J.基 层 医 学 论 坛，2022，26（10）：100-102.4 明强，苏杨，刘伟静，等.临床应用碘对比剂碘克沙醇致迟发药物不良反应及危险因素分析J.中国循环杂志，2014，29（11）：903-906.5 胡泊，刘慧茹，曹靓，等.141 例碘克沙醇不良反应报告分析J.中国药事，2022，36（2）：209-216.6 徐志祥.碘克沙醇与碘海醇药品不良反应发生特点的对比分析J.中国药物警戒，2018，15（2）：125-128.7 明强，苏杨，刘伟静，等.临床应用碘对比剂碘克沙醇致迟发药物不良反应及危险因素分析J.中国循环杂志，2014，29（11）：903-906.8 张强，李晓莉，张晓方.76 例碘克沙醇致不良反应报告分析J.中国合理用药探索，2022，19（7）：102-106.9 陈韵岱，陈纪言，傅国胜，等.碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识J.中国介入心脏病学杂志，2014，22（6）：341-348.（收稿日期：2023-04-07；修回日期：2023-05-13）