静脉药物外渗的认识与处理.ppt

静脉药物外渗/渗出的认识与处理陕西省人民医院药学部方志远1.外渗/渗出的定义输液外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药液或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。输液渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药液或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。2.分级表 现0级无症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径1英寸（2.5cm），伴有或不伴有疼痛。2级皮肤发白，水肿范围的最大处直径1-6英寸（2.5-15cm），皮肤发冷，伴有或不伴有疼痛。3级皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径6英寸（15cm），皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感。4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最小处直径6英寸（15cm），可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。美国INS药液渗出的分级3.分期临床表现早期常有红、肿、热、痛的表现。晚期灰白期在局部或其附近出现单一或多数大小不等的砂白色斑块，边缘清晰，触之冷硬；青紫早期在灰白色斑块出现较浅的青紫色改变，压之不退色；青紫晚期青紫区域出现大小不等的水疱，内含渗出液，界限清楚；坏死期皮肤或皮下组织呈干性坏死，边缘清楚，周围稍红，触之微热，伴感染周围肿，可见脓性渗出物，如外渗液渗入手背深层的指间隙，严重者可导致肌腱坏死。皮损的临床分期4.药物渗出/外渗的原因（1）药物因素刺激性大的药物，药物浓度过高和药物本身的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响等理化因素，是引起药物外渗的主要因素。5.药物分类药 物血管活性药物多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等；高渗性药物20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠等；血管刺激性药物葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠等酸碱度PH值4.1，强力霉素（1.8）、万古霉素（2.5）、多巴胺（2.5）、KCL（4.0）PH值 8.0：氨苄青霉素、地仑丁化疗药物（毒性）阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。药物性质分类6.（2）医技因素静脉穿刺时血管选择不当；静脉穿刺技术缺乏责任心（3）患者因素幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露，给静脉穿刺增加了难度；输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；老年人生理、心理行为功能减退，皮肤松弛、静脉血管脆性增加、情绪易出现失控，可导致针头移位，发生药液外渗。7.（4）疾病因素患者血管的舒缩状态、静脉管壁痉挛、通透性改变等，均与药液外渗有关；静脉压增高，如右心衰致静脉淤血、血液回流受阻，易发生外渗；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺，是外渗的危险因素。休克病危患者微循环受损，血管通透性增加；昏迷患者烦躁、感觉和知觉障碍，静脉输液时均易发生药物渗漏。8.药物渗出/外渗的防护（1）掌握药物的特性，注意输注的速度及浓度。持续输入血管收缩药时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2-3 h交替使用，以免造成局部组织坏死；输注高渗性药物时宜局部热敷，使血管的通畅性增高；输注刺激性大的药物必须确保针头在血管内才能滴入药物。9.（2）正确选择静脉，规范穿刺操作。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉；抢救病人时避免选择循环较差下肢静脉；化疗、抢救时应使用静脉留置针。避免在关节活动部位、血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后正确固定；对躁动不安者应用静脉留置针，减少静脉穿刺次数，保护了血管；正确拔针可避免血管损伤，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。10.（3）加强责任心，多巡视患者。输液过程中患儿哭闹时，一定要检查注射部位，发现药物外渗，如果是高危药物，立即更换注射部位；尤其是危重患者，要多次检查输液部位；输注化疗药物或其他易引起组织坏死药物时，要进行床头交接班。输注高危药物时，要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀时及时报告。11.1、非药物处理停止输液。一旦发生药液外渗，应立即停止输液，接2-5ml注射器尽量回抽出局部外渗的残液，并保持一定负压再拔针。抬高患肢。通过降低患肢毛细血管的流体静压力，减轻患肢渗液区的肿胀，促进渗漏药物的消散，一般主张渗漏后抬高患肢48h；鼓励适度的关节活动，预防软组织的粘连。药物外渗的常规处理12.挤压技术。用注射器针头在渗漏区域周边穿刺5-8个穿刺口，由肢体远端向近端挤压，对于解决由于渗漏引起的血管危象具有较好的疗效。氯化钠溶液冲洗技术。洗必泰清洗渗漏区域，局部采用利多卡因浸润麻醉成功后，在无菌操作环境下，应用透明质酸酶顺时针注射渗漏区域皮下组织，套管针横穿渗漏区域皮下组织，针头、针尾外露，拔除针芯，连接20ml注射器，边推注氯化钠溶液边拔除套管。相同方法沿6个不同的方向穿刺推注氯化钠溶液，也可多次冲洗，推荐剂量为：新生儿20-60ml，儿童60-240ml，成人500ml以上。操作后抬高患肢，局部覆盖，这种方法在渗漏发生的数天之后采用也是有效的。13.2、外敷及药物处理冷敷1.能够通过阻滞神经对疼痛的传导起到减轻疼痛的作用；2.能够通过收缩血管延缓渗漏液向周围邻近软组织的扩散。常用于一些不易吸收和刺激性较大药物渗漏的情况。冷敷应在渗漏发生后的前24-48h内，每日最少热敷4次，15-20min/次。热敷能够扩张渗漏区域局部血管，增加局部血液供应，改善循环，促进渗漏药物的消散及再吸收。适用于一些易于吸收和刺激性较小药物打漏的情况。热敷应在渗漏发生后的前24-48h内，每日最少热敷4次，15-20min/次。14.组织刺激性小、容易吸收的药液外渗：可以用热敷促进扩散吸收，或用95%酒精持续湿敷，50%硫酸镁湿敷（硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗），肿胀很快就会消退。组织刺激性药液外渗：如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等，为了抑制药物在局部组织细胞内代谢，可用冷敷，须在6h内进行，24h后热敷。15.血管收缩药液外渗：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用山莨菪碱（654-2）药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常。654-2外敷时间一次不宜超过半小时（因为血管长时间过度扩张会反射性的收缩），每天3-4次。注意：不能使用50%硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死。高渗性药液外渗：如50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，应给予冷敷，使血管收缩减少药物吸收。16.3、药物治疗 透明质酸酶：透明质酸酶是一种能够降解透明质酸的生物酶，降解透明质酸可以降低皮层细胞外基质的粘度，促进渗漏药物的扩散与吸收，配制浓度为150 u/ml，剂量1ml，在渗漏发生后60min内皮下注射。注射方法：推荐5点式注射法，即在渗漏区域边缘平均分5个注射点进行注射，每个注射部位30u（0.2ml），一般15-30min 后肿胀会明显减轻，也可增加剂量或加入利多卡因或普鲁卡因以减轻注射部位的疼痛问题。17.酚妥拉明：通过舒张血管平滑肌扩张血管，主要用于缩血管药物渗漏引起的组织损害，增加血流供应及促进回流，减轻缺血、缺氧带来的组织损害。5-10mg 酚妥拉明稀释于10ml 氯化钠溶液局部注射，酚妥拉明的应用越早越好，最迟不超过渗漏事件发生后12h。特布他林：能够通过舒张血管平滑肌扩张血管，拮抗多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素渗漏引起的血管收缩，缓解组织缺血、缺氧，在此类药物渗漏而酚妥拉明注射无效时，更为适用。为1mg 特布他林稀释到10ml 氯化钠溶液中局部注射。18.4、局部封闭方法常用利多卡因加地塞米松局部环形封闭。用2ml注射器针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。以15-20进针为宜，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约1/2针头，无回血后边退边注射药物，封闭外渗区域周边及外渗局部区域。根据情况每天封闭1次，一般封闭3-5天。5、局部水疱的处理对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，可用碘伏外涂，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸渗出液，使皮肤贴附，对皮肤破溃者局部碘伏外涂。19.6、外科处理及其他措施一旦药物外渗保守疗法失效，溃疡形成，用0.9氯化钠清洗，无菌纱布浸透庆大霉素或1：5000呋喃西林敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理。20.药物分类药物特点常见药物发疱性化疗药物一旦渗入血管外，短时间内可发生红肿热痛，甚至局部皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂，后果比较严重。蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素等）、生物碱类（长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。刺激性化疗药物渗漏后可引起灼伤或轻度炎症和疼痛，通常无组织坏死。卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。非刺激性化疗药物轻度损害，无明显发疱或刺激作用。环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。化疗药物外渗的处理化疗药物分类（1）21.化疗药物分类（2）类别药物特点主要药物发泡剂具有腐蚀性，外渗可致组织发生不同程度的损伤，包括疼痛、水肿、红斑、起泡，甚至坏死。非DNA结合型物质发生外渗后可快速代谢、失活并自我修复；DNA结合型物质，外渗后易残留在组织中导致长期损伤。非DNA结合型物质（长春碱、长春瑞滨、长春新碱）、DNA结合型物质（表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、柔红霉素）、安吖啶、白消安、卡莫司汀、氮芥、达卡巴嗪、放线菌素、紫杉醇、链脲霉素剥离素此类的药物外渗常引起皮肤炎症、脱皮，但一般不引起组织坏死。顺铂、柔红霉素脂质体、多西他赛、多柔比星脂质体、米托蒽醌、奥沙利铂、拓扑替康。刺激性物质刺激性物质可能导致疼痛、静脉炎，可伴发或不伴发炎症反应，通常不发展为组织损伤。卡铂、依托泊苷、伊立替康、替尼泊苷。炎性物质外渗后引起的反应较温和，通常为局部皮肤轻微炎症或潮红阿扎胞苷、硼替佐米、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞。中性物质几乎不引起任何皮肤或组织的反应阿伦单抗、贝伐珠单抗、博来霉素、西妥昔单抗、环磷酰胺、阿糖胞苷、氟达拉滨、吉西他滨、异环磷酰胺、美法仑、培美曲塞、利妥昔单抗、噻替哌、曲妥珠单抗等。22.冷敷与热敷方式作用药物方法冷敷/冰敷冷敷/冰敷可减轻水肿、降低细胞及神经末梢的敏感性、降低局部细胞的新陈代谢，从而减轻疼痛及对组织细胞的损害，提高细胞活力。可以减轻渗漏范围，减轻皮肤着色、发红和敏感以及铂类药物所致的冷神经性反应。发泡型化疗药物外渗早期局部处理首选冰敷。柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西他赛等及氮芥类药物冷敷温度4-6，以首个24h内每4h冷敷一次，每次30min为宜。热敷热敷可使血管扩张加快药物的吸收与分散，减轻局部皮肤损害。适用于植物碱类抗癌药物外渗。长春新碱、长春瑞滨以及奥沙利铂（草酸铂）、鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙等药物热敷温度39-41，以首个24h内每6h热敷一次，每次20min为宜。注意：蒽环类及氮芥类药物外渗后禁用热敷，对植物碱类化疗药物,如长春新碱、鬼臼类不宜使用冷敷。无论加热或冷却，均不建议直接接触皮肤操作，应先于皮肤表面覆盖一层干纱布作为保护屏障，再行热敷或冷敷。23.药物封闭据药物渗出范围作局部皮下封闭即由疼痛或肿胀区域行多点注射，目前临床中已很少应用。生理盐水5ml地塞米松5mg利多卡因50mg 局部封闭，分6-8 点局部皮下注射；氟美松5mg利多卡因100mg局部封闭；1%-2%普鲁卡因2ml氟美松5mg生理盐水2-4ml 局部封闭。24.解毒剂的应用 类固醇激素：蒽环霉素类、阿奇霉素类肿瘤化疗药物渗漏的患者在局部注射类固醇激素能够明显降低炎性介质的反应，减轻组织的损害。碳酸氢钠：局部注射碳酸氢钠可以碱化组织微环境，通过改变pH值，降低阿奇霉素类药物的吸收，加速消除。硫代硫酸钠：氮芥类药物的解毒剂，在小鼠实验中唯一被证实的氮芥类化疗药物解毒剂。25.二甲亚砜：一种较为常用的溶剂，局部应用能够改变生物膜对电解质、药物和代谢产物的通透性，加速药物的排出。透明质酸酶：通过其降解产物透明质酸发挥作用，透明质酸可促进外渗药液的全身摄取减轻局部反应，透明质酸酶1500U溶于1mL生理盐水于损伤区域周围皮下注射，通常用于长春碱类或紫杉醇外渗处理。26.右雷佐生：即右丙亚胺，为拓扑异构酶催化抑制剂，是唯一被批准用于治疗蒽环类静脉注射给药时的外漏的药物。用法：在大静脉外渗损伤部位远离的区域中，通过静脉注射给予右丙亚胺，得滴注时间超过1 2 h；外渗出现6 h 后给予1 000 mg/m2；24 h 后再给予1 000 mg/m2右丙亚胺；48 小时后给予500 mg/m2。27.脂肪乳药物外渗的处理脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10%或20%的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长。渗漏特点：吸收困难：脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子毒性作用：脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。28.1、及时发现药液外渗在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3min。2、较少药液外渗的处理药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。29.3、较多药液外渗的处理药液外渗范围较大者（超过2-3cm2），尽量抽吸外渗药液。渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收；30.50%酒精加云南白药外敷：将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤2-3cm，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每日换药2次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。季德胜蛇药加硫酸镁外敷：先用75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上，面积超过外渗边缘2-3cm，厚1-2mm，再用清洁纱布包裹，每隔4h换药1次。31.4、局部组织坏死的处理药液外渗范围大，或合并糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者，应立即清除坏死组织，有脓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭，无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、654-2、适量正规胰岛素等药物纱条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药1次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术。32.碘对比剂外渗的处理CT增强扫描是重要的影像检查手段，碘对比剂是不可缺少的造影剂。增强检查时，对比剂通过高压注射器进行外周静脉团注，注射压力大，速率快（一般为3-4ml/s），对血管壁的冲击力大，很容易导致对比剂外渗。药物特点：高浓度、高渗透压、高粘滞度高危人群：长期化疗、老年及糖尿病患者血管硬化、肥胖、小儿等。外渗后果：轻者可出现局部组织肿胀、疼痛，严重者可发生皮肤坏死、溃疡，甚至导致筋膜间隔综合征等。33.1、对比剂血管外渗的预防穿刺血管选择：选择粗直有弹性、易于固定的血管：手背静脉，前臂浅静脉和肘正中静脉。要避开关节静脉窦、血管分叉等处。老年或长期化疗血管损伤严重患者，可选锁骨下静脉置管或颈外静脉穿刺。将套管全部送进血管并固定好，以免快速注射引起套管针移动，造成外渗。穿刺方法改进：套管针软管，针尖较粗，可提高注射速度降低注射压力，可避免压力引起外渗。一般采用大角度直刺法进针，对穿刺部位的组织损伤小，同时避免反复来回穿刺血管，并妥善固定穿刺针头部位。34.2、对比剂血管外渗的处理 注药过程中一旦发生外渗，立即停止高压注射。拔针前尽量回抽外渗液，用棉签按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀。（1）轻度外渗:多数损伤轻微，可不予处理或仅予50%硫酸镁+地塞米松局部冷湿敷；更换注射部位重新穿刺。但要注意观察，以免外渗加重。35.（2）中重度外渗:可能造成局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死或筋膜间隔综合征，需要处理。停止当天增强扫描，立即给予50%硫酸镁+地塞米松局部冷湿敷，或用粘多糖软膏等外敷；湿敷范围超过外渗面积1cm，湿敷30分钟后用舒康博水凝胶敷料密闭敷贴，37天后疼痛、肿胀等症状可消失，皮肤颜色恢复正常。对比剂外渗严重者，在外用药物基础上，口服地塞米松5mg/次，3次/d，连用3d。嘱其抬高患肢，促进局部静脉回流，有利于外渗造影剂的吸收，减轻组织水肿渗出。36.37.