从循证证据解读怡诺思的药物安全性.pptx

从循证证据解读从循证证据解读怡诺思怡诺思 的药物安全性的药物安全性仅供辉瑞内部使用内容提要内容提要123药物相互作用药物相互作用对体重的影响对体重的影响心脏安全性心脏安全性4肝脏安全性肝脏安全性5小结小结抑郁症患者常同时合并多种躯体疾病抑郁症患者常同时合并多种躯体疾病抑郁症患者同时合并疾病数的患者比例比较Simon.Am J Psychiatry,1991;148:1494-1500.合并症数目(个)合并躯体症状比例()NIMH流行病学划片区研究(n=10328)研究表明越来越多的药物之间存在相互作用研究表明越来越多的药物之间存在相互作用精神科病房的合并用药普通成人病房：平均处方6.0个药物老年病房：平均处方7.9个药物可能发生显著药物相互作用的合并用药比例合并应用抑制CYP2D6药物发生相互作用的患者：19%合并应用抑制CYP3A4药物发生相互作用的患者：8%British Journal of Clinical Pharmacology.2004;57:464-472.l众多抑郁患者都合并多种躯体疾病或症状众多抑郁患者都合并多种躯体疾病或症状l研究表明越来越多的药物之间存在相互作用研究表明越来越多的药物之间存在相互作用必需重视抗抑郁药物的选择必需重视抗抑郁药物的选择合并用药难以避免，正确选择才最重要合并用药难以避免，正确选择才最重要6经经CYP酶代谢的药物酶代谢的药物他莫昔芬与抗抑郁药物合并使用的情况非常普遍，他莫昔芬与抗抑郁药物合并使用的情况非常普遍，因为：因为：将近将近25%的乳腺癌患者合并有抑郁症状的乳腺癌患者合并有抑郁症状将近将近80%的患者服用他莫昔芬后会出现潮热症状，而的患者服用他莫昔芬后会出现潮热症状，而抗抑郁药能够改善上述症状抗抑郁药能够改善上述症状该研究是以人群为基础的回顾性队列研究该研究是以人群为基础的回顾性队列研究数据来源：数据来源：1993-2005年间加拿大安大略省的年间加拿大安大略省的处方数据库处方数据库研究纳入患者研究纳入患者2430例，年龄均在例，年龄均在66岁以上，岁以上，平均随访时间平均随访时间2年多年多抗抑郁药与接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者死亡率的关系：抗抑郁药与接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者死亡率的关系：一项基于人群的队列研究一项基于人群的队列研究Catherine M Kelly JE,et al.British Medical Journal,2010;340:c693研究结果：他莫昔芬与帕罗西汀合用时间比例为25%、50%、75%时，患者死于乳腺癌可能性分别增加24%、54%、91%其他抗抑郁药（如，怡诺思）不会导致死亡风险增加不同抗抑郁药与他莫昔芬合用的绝对比例校正后的乳腺癌死亡率风险比帕罗西汀西酞普兰舍曲林氟伏沙明氟西汀文拉法辛研究结果：帕罗西汀明显升高乳腺癌患者的死亡率，研究结果：帕罗西汀明显升高乳腺癌患者的死亡率，而怡诺思而怡诺思 则不会导致类似的结果则不会导致类似的结果Catherine M Kelly JE,et al.British Medical Journal,2010;340:c693患者死亡率风险比他莫昔芬研究结果分析：他莫昔芬与抗抑郁药物的相互作用，研究结果分析：他莫昔芬与抗抑郁药物的相互作用，与与CYP2D6酶代谢作用有关酶代谢作用有关CYP2D6代谢代谢+4-羟基-他莫昔芬4-羟基-N-去甲基他莫昔芬1A22D62C9/102C193A3/4舍曲林+怡诺思+西酞普兰+艾司西酞普兰+度洛西汀+帕罗西汀+氟西汀+氟伏沙明+:无作用或作用轻微(150%)Preskorn.Outpatient Management of Depression.1999;Harvey and Preskorn.J Clin Psychopharmcol 1996;Preskorn.Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.1996;Skinner.J Clin Pharmacol Ther.2003;Escitalopram USPI;Venlafaxine USPI.Catherine M Kelly JE,et al.British Medical Journal,2010;340:c693抗抑郁药对CYP450酶的影响研究结果总结研究结果总结临床上更多的医生会选择临床上更多的医生会选择怡诺思怡诺思治疗服用他莫昔治疗服用他莫昔芬后出现潮热症状的患者，由于芬后出现潮热症状的患者，由于怡诺思怡诺思对潮热症状的疗效更好对潮热症状的疗效更好合并使用他莫昔芬和怡诺思合并使用他莫昔芬和怡诺思的患者死亡风险更低的患者死亡风险更低Mortimer JE,et al.Brease Cancer Res Treat,2008;108(3):421-426内容提要内容提要213对体重的影响对体重的影响药物相互作用药物相互作用心脏安全性心脏安全性4肝脏安全性肝脏安全性5小结小结抑郁症治疗时需考虑对体重的影响抑郁症治疗时需考虑对体重的影响许多抑郁症患者存在体重增加或肥胖，抑郁许多抑郁症患者存在体重增加或肥胖，抑郁症患者超重的比例高于一般人群症患者超重的比例高于一般人群在治疗伴有体重增加或肥胖的抑郁症患者时，在治疗伴有体重增加或肥胖的抑郁症患者时，选择治疗时需要考虑治疗对体重的影响选择治疗时需要考虑治疗对体重的影响Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.2.有有18.2%的医生表示，的医生表示，在处方抗抑郁药物时会在处方抗抑郁药物时会考虑该药是否会导致体考虑该药是否会导致体重增加重增加中国临床康复，2005：9（24）6-8 体重增加是精神科医生选择抗抑郁药物时体重增加是精神科医生选择抗抑郁药物时最优先考虑的影响因素之一最优先考虑的影响因素之一APA指南：抗抑郁药物对体重的影响指南：抗抑郁药物对体重的影响服用帕罗西汀的患者较服用其他服用帕罗西汀的患者较服用其他SSRIs类药物更易类药物更易发生体重增加，而氟西汀较易导致初始治疗时体发生体重增加，而氟西汀较易导致初始治疗时体重的减轻重的减轻米氮平较其他非米氮平较其他非TCA及非及非MAOI类抗抑郁药物更类抗抑郁药物更易导致体重增加易导致体重增加Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.2帕罗西汀较怡诺思帕罗西汀较怡诺思对体重影响更大对体重影响更大P=0.04P=0.02Psychiatry and Clinical Neurosciences(2006),60,347351内容提要内容提要31心脏安全性心脏安全性药物相互作用药物相互作用4肝脏安全性肝脏安全性5小结小结2对体重的影响对体重的影响安全性较好的西酞普兰，安全性较好的西酞普兰，因心脏安全性问题受到因心脏安全性问题受到FDA的警告的警告2011年8月24日，FDA对西酞普兰的安全性提出警告：由于西酞普兰可造成致命性的心脏电活动异常，而且高剂量西酞普兰(大于40mg/d)在治疗抑郁症方面并未显示出益处，所以建议医生和患者应用西酞普兰的剂量不要超过40mg/dhttp:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm 西酞普兰对西酞普兰对QT间期的影响间期的影响与安慰剂相比，西酞普兰对QT间期的影响：http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm 此前，西酞普兰说明中规定的最高剂量为60mg/d按照FDA的要求，“建议医生和患者应用西酞普兰的剂量不要超过40mg/d”的信息正在写入西酞普兰的说明书中西酞普兰剂量西酞普兰剂量延长延长QT间期间期(毫秒毫秒)90%可信区间可信区间(毫秒毫秒)20mg/d8.5（6.2,10.8）40mg/d18.5（16.0,21.0）60mg/d12.6(10.9,14.3)帕罗西汀对血压的影响帕罗西汀对血压的影响帕罗西汀治疗后有血压一过性升高或降低的报告，多见于以前有高血压或焦虑症的患者赛乐特说明书.怡诺思怡诺思的心脏安全性的心脏安全性关键信息：关键信息：1995-2005，随访，随访207384例抑郁或焦虑患者例抑郁或焦虑患者相较于氟西汀、度硫平、西酞普兰，怡诺思相较于氟西汀、度硫平、西酞普兰，怡诺思 并不会增加患者发生并不会增加患者发生心源性猝死或濒死的风险心源性猝死或濒死的风险 BMJ 2010;340:c249卧位舒张压持续升高的患者比例(%)安慰剂怡诺思(100mg,n=899)怡诺思(101-200mg,n=1243)怡诺思(201-300mg,n=479)怡诺思(300mg,n=140)疗程(周)Feighner J.J Clin Psychiatry 1995;56:574-9 Feighner J.J Clin Psychiatry 1995;56:574-9常规剂量怡诺思常规剂量怡诺思对血压影响与安慰剂相同对血压影响与安慰剂相同急性期治疗时，怡诺思急性期治疗时，怡诺思200mg以下时对舒张压以下时对舒张压的影响与安慰剂相同的影响与安慰剂相同在在300mg以上剂量以上剂量时，时，怡诺思对舒张压升高的怡诺思对舒张压升高的发生率才有统计和临床发生率才有统计和临床意义意义怡诺思怡诺思对中国人群的血压影响小对中国人群的血压影响小为期16周的开放性、多中心临床研究，共纳入350例抑郁症患者，采用怡诺思治疗，起始剂量为75mg/d（范围150-225mg/d）司天梅,等.中华精神科杂志,2006;39(2):85-89.服用怡诺思服用怡诺思的中国抑郁症患者治疗前后血压无显著差异的中国抑郁症患者治疗前后血压无显著差异内容提要内容提要41肝脏安全性肝脏安全性药物相互作用药物相互作用3心脏安全性心脏安全性5小结小结2对体重的影响对体重的影响之前对度洛西汀会导致肝脏转氨酶升高和损害之前对度洛西汀会导致肝脏转氨酶升高和损害肝脏的事件已有报道，但关于度洛西汀对广谱肝脏的事件已有报道，但关于度洛西汀对广谱肝脏疾病的影响尚无评价肝脏疾病的影响尚无评价一项队列研究对约一项队列研究对约64000患者患者/年的肝脏结局进年的肝脏结局进行了分析，对比使用不同抗抑郁药物起始治疗行了分析，对比使用不同抗抑郁药物起始治疗对肝脏事件的影响对肝脏事件的影响Fei X,et al.J Clin Psychopharmacol.2011;31:517-522抗抑郁药与抑郁患者肝脏事件风险的关系：抗抑郁药与抑郁患者肝脏事件风险的关系：一项基于人群的队列研究一项基于人群的队列研究所有肝脏事件相对发生率变化所有肝脏事件相对发生率变化*以未使用度洛西汀治疗的患者为对照以未使用度洛西汀治疗的患者为对照 校正过年龄、性别、分组日期模块、周围肌腱端病及相关症状ICD-9=726)、消化系统 症状(ICD-9=787)、乙肝阳性标记物、免疫缺陷病毒阳性标记物后的数据度洛西汀显著增加肝脏事件风险度洛西汀显著增加肝脏事件风险Fei X,et al.J Clin Psychopharmacol.2011;31:517-522怡诺思怡诺思 与度洛西汀比较与度洛西汀比较怡诺思vs度洛西汀因为因为AEAE的脱落率的脱落率研究结论：研究结论：度洛西汀疗效和安全性不如怡诺思度洛西汀疗效和安全性不如怡诺思 和和SSRIs怡诺思怡诺思 除作为抑郁治疗的一线选择外，还可以是患者对除作为抑郁治疗的一线选择外，还可以是患者对SSRIs、TCAs疗效疗效欠佳、不能耐受时换药的有效选择欠佳、不能耐受时换药的有效选择荟萃分析：荟萃分析：70项项RCT研究汇总，其中研究汇总，其中23项未发表数据项未发表数据Schueler YB,et al.Acta Psychiatr Scand 2011;123(4):247-65.所有肝脏事件相对发生率变化所有肝脏事件相对发生率变化*怡诺思怡诺思 较度洛西汀显著降低肝脏事件风险较度洛西汀显著降低肝脏事件风险*配对分析的结果：以度洛西汀为对照，进行数据分析时度洛西汀组和其它药物使用组进行统计分析的肝脏结局配对分析的结果：以度洛西汀为对照，进行数据分析时度洛西汀组和其它药物使用组进行统计分析的肝脏结局数相当数相当校正过年龄、性别、分组日期模块、周围肌腱端病及相关症状(ICD-9=726)、消化系统 症状(ICD-9=787)、乙肝阳性标记物、免疫缺陷病毒阳性标记物后的数据相对风险下降相对风险下降64%Fei X,et al.J Clin Psychopharmacol.2011;31:517-522内容提要内容提要51小结小结药物相互作用药物相互作用4肝脏安全性肝脏安全性3心脏安全性心脏安全性2对体重的影响对体重的影响怡诺思怡诺思治疗抑郁症整体安全性好，与西酞普兰相当治疗抑郁症整体安全性好，与西酞普兰相当研究表明怡诺思治疗严重抑郁较西酞普兰更为有效，但安全性相当 安慰剂双盲试验期间，发生率 5的不良反应和两倍安慰剂组的不良反应文拉法辛缓释剂(n=199)西酞普兰(n=205)总的不良反应率115(57.8)130(63.4)头痛31（15.6）32（15.6）便秘12（6.0）6（2.9）口干17（8.5）14（6.8）恶心28（14.1）34（16.6）焦虑11（5.5）16（7.8）头晕17（8.5）11（5.4）失眠9（4.5）15（7.3）出汗7（3.5）12（5.9）Alan J.et al.International Clinical Psychopharmacology,2008,23(3):113-119怡诺思怡诺思安全性总结安全性总结怡诺思怡诺思对对CYP450酶的影响更小，发生药物相互作用的风险酶的影响更小，发生药物相互作用的风险更小，优于帕罗西汀等抗抑郁药更小，优于帕罗西汀等抗抑郁药怡诺思怡诺思对抑郁患者体重影响小，优于帕罗西汀对抑郁患者体重影响小，优于帕罗西汀等抗抑郁药等抗抑郁药怡诺思怡诺思常规剂量下对血压影响与安慰剂相同，且对中国人群常规剂量下对血压影响与安慰剂相同，且对中国人群的血压影响较小的血压影响较小怡诺思怡诺思较度洛西汀显著降低肝脏事件风险较度洛西汀显著降低肝脏事件风险怡诺思怡诺思整体安全性好，与西酞普兰相当整体安全性好，与西酞普兰相当指南推荐：指南推荐：怡诺思怡诺思是治疗抑郁症的一线用药之一是治疗抑郁症的一线用药之一美国精神病学会(APA)1 美国临床系统改善研究所2美国退伍军人事务部和国防部3SRNIs是绝大多数抑郁症患者的最佳选择最佳选择之一文拉法辛是抑郁症治疗的一线用药一线用药之一SRNIs是成人MDD治疗的一线用药一线用药之一1.American Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder(revision)(2010)2.Institute for Clinical Systems Improvement.Health Care Guideline:Major Depression in Adults in Primary Care.(2011)3.VA/DoD.Management of Major Depressive Disorder(MDD)(2009)SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂Thank You！