类风湿关节炎.4.29培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎2016.4.29,尚不完全清楚。,（一）环境因素,细菌、支原体、病毒。,（二）遗传易感性,一级亲属患,RA,的概率为,11%,。,易感基因：,HLA-DR4,单倍型与,RA,的发病相关,。,病因与发病机制,免疫紊乱是,RA,发病的主要机制。,活化,CD4+T,细胞、,MHC-,阳性的抗原、,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,导致关节滑膜炎。,TNF-,导致关节和软骨破坏、关节畸形。,IL-1,导致发热、乏力、,CRP,增多、,ESR,加快。,类风湿因子,RF,、抗环瓜氨酸肽,CCP,等导致关节炎。,RA,是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功能失调等各种因素综合作用的结果。,病因与发病机制,RA,的基本病理改变,:,滑膜炎和血管炎。,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润性；,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，,微血管新生，,血管翳,(,绒毛,),形成，,软骨和骨破坏,。,血管翳,(,绒毛,),形成，,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。,关节外病变的病理改变,血管炎（,vasculitis,）。,类风湿结节：是血管炎的一种表现。,病 理,80%,患者,35,50,岁发病，女,:,男,=3:1,起病缓慢、隐匿，少数急剧,.,呈慢性病程、反复发作。,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。,关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎，常伴有晨僵。,临床表现,(,一）关节表现,1.,晨僵,(,morning stiffness),持续时间较长，见于,95%,以上的患者，是病情活动指标之一,2.,关节疼痛,(,pain),、,压痛,(,tenderness),对称性、持续性,3.,关节肿胀,(,swelling),因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起,4.,关节畸形,(,joint deformity),晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,颈椎受累,颈痛、活动受限，脊髓受压；,肩、髋关节受累,局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀；,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。,特殊关节表现,关节功能状态分级,（美国风湿病学会）,级,：能照常,进行,日常生活和各项工作；,级,：可进行一般的日常活动和某种职业工作，,但参与其他项目活动受限；,级,：可进行一般的日常活动，但参与某种职业,工作或其他项目活动受限；,级,：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,1.类风湿结节,(,rheumatoid nodules),多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示,RA,病情活动,2.类风湿血管炎,可出现在任何系统,3.肺损害,肺间质病变,肺结节样改变,胸膜炎,关节外表现,4.心脏损害,心包炎是最常见的心脏受累表现。,5.胃肠道表现。,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,6.肾损害,抗风湿药物可能引起肾损害；长期,RA,可并发淀粉样变性。,7.神经病变,脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起。,腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起。,多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起。,8.,血液系统病变,贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。,Fetly,综合征,（,Fetly syndrome,）,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少等。,干燥综合征,（,Sj,gren,s,syndrome,SS,）,约30%40%,RA,患者有继发性,SS,，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。,实验室和其他检查,血常规(,blood routine),轻至中度贫血。活动期可有血小板增高。,红细胞沉降率,(,erythrocyte sedimentation rate,ESR),观察疾病活动性和严重性的指标。,C,反应蛋白,(,C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性的指标。,自身抗体检查,类风湿因子,（,rheumatoid facter,RF,）,有,IgM,、,1gG,和,IgA,型；,临床,IgM,型,RF,多见，见于约70的患者，其滴度与,RA,的活动性和严重性呈比例；,RF,也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等；,5的正常人出现低滴度的,RF,。,抗角蛋白抗体谱,1.,抗角蛋白抗体,(,AKA),2.,抗核周因子,(,APF),抗体,3.,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,(,AFA),4.,抗环瓜氨酸肽抗体(抗,CCP,抗体,),上述各抗体对,RA,的敏感性较,RF,低，但特异性90，较,RF,高，有助于,RA,的早期诊断。其中,(抗,CCP,抗体,),特异性最高,(96%),。,自身抗体检查,RA,相关的自身抗体,名称,阳性率,特异性,类风湿因子,RF,60,70,86,抗角蛋白抗体,AKA,44,73,90,抗核周因子,APF,48,66,92,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,AFA,47,69,93,抗环瓜氨酸肽抗体,anti-CCP,47,82,96,其他免疫学检查,免疫复合物(,immunocomplex,IC),70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性的,RA,患者。,补体(,complement,C),急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。,关节滑液(,synovial fluid),正常膝关节腔滑液不超过3.5,ml,；,关节有炎症时滑液增多；,正常滑液中,WBC,200,10,6,/,L,，粘度高；,关节炎滑液,WBC(,2000,75000)10,6,/L,，,中性粒细胞占优势，粘度差；,类风湿结节的活检：,呈血管炎改变。,其他辅助检查,关节,X,线检查,关节病变的分期,I,期,关节端的骨质疏松；,II,期,关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期,关节面出现虫凿样破坏性改变；,期,关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,.,CT,：可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏。,MRI,：可以显示关节软组织早期病变。,ECT,：可显示全身骨骼及关节情况。,影像学检查,关节影像,X,线,ECT,诊断标准,(,重点记忆,),RA,分类标准（美国风湿病学会1987年）,晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；,有3个或3个以上的关节肿，至少6周；,腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；,对称性关节肿，至少6周；,有皮下结节；,手,X,线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；,血清,RF,含量升高。,满足4条或,4,条以上并排除其他关节炎即可诊断为,RA,。,鉴别诊断,强直性脊柱炎(,ankylosing spondylitis,，,AS),银屑病关节炎(,psoriatic arthritis,，,PA),骨关节炎(,osteoarthritis,，,OA),痛风,(gout),结缔组织病所致的关节炎,如,SS,、系统性红斑狼疮（,SLE,）,其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,治 疗,目的,减轻关节肿痛和关节外的症状；,控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能；,促进已破坏的关节骨的修复；,措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。,早期诊断、早期治疗是,RA,治疗的关键。,一、一般性治疗,1.,患者教育,2.,休息,3.,急性期关节制动,4.,恢复期关节功能锻炼,5.,心理康复治疗,6.,急性期、发热、内脏受累者卧床休息。,二、药物治疗,RA,的药物治疗有五大类：,1.NSAIDs,：,非甾体抗炎药，阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯灭痛、罗非昔布、美洛昔康、尼美舒利等。,2.DMARD,：,改变病情抗风湿药，甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、氯喹、金制剂、硫唑嘌呤、环孢素等。,3.GC,：,糖皮质激素，醋酸泼尼松、甲泼尼松龙、曲安奈德等。,4.,植物药：,雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。,5.,生物制剂：,TNF-,、,IL-6,拮抗剂、,CD20,单克隆抗体等,。,二、药物治疗,(一,),非甾体抗炎药,(,NSAIDs,),作用机制：通过抑制环氧酶(,COX),的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。,COX,有两种同功酶(,COX-1,，,COX-2),；,不能更改病程和预防关节破坏。,不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。,注意事项：剂量个体化，,只有在一种,NSAIDs,足量使用1,2周后无效才更改为另一种,，不宜同时服用两种,NSAIDs,。老年人宜选择半衰期短的,NSAIDs,。,DMARDs,具有改善和延缓病情进展作用，较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作,用药。,RA,一经诊断即开始,DMARDs,治疗。,首选,甲氨蝶呤,（,MTX,），并将其作为联合治疗的基本药物。,如患者对,MTX,不能耐受，可改用或联合来氟米特或使用其他,DMARDs,。,甲氨蝶呤,口服为主，,也可静脉注射或肌注。,（二）改变病情抗风湿药,(,DMARDs),药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡,啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、,心肌,损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于,RA,的,DMARDs,啶,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,1,2,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250,750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,强大抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在,DMARDs,起效前发挥“桥梁”作用；,适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作。,GC,治疗,RA,的原则：,小剂量，短疗程。使用,GC,必须同时服用,DMARDs,。应同时使用维生素,D,和钙剂，关节内注射,1,年不超过,3,次。,不良反应：并发或加重感染、高血压、高血糖、向心性肥胖、加重消化性溃疡、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、失眠、诱发癫痫、痤疮、加重精神症状等。,（三）糖皮质激素(,glucocorticoid,GC),1.,雷公藤总甙（最为常用）,雷公藤多甙,10mg,20mg,tid,饭后服,不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝损伤。,2.,白勺总甙,白勺总甙,600mg,，,bid-tid,不良反应：大便次数增多，轻度纳差等。,（四）植物药,1.,生物制剂靶向治疗,(,目前发展最快的治疗,),抗肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,）,（,1,）,infliximab,是,TNF-,的单克隆抗体,（,2,）,etanercept(,益赛普,),重组人,型肿瘤坏死因子受体,-,抗体融合蛋白,适合于,中度及重度活动性类风湿关节炎，孕妇禁用哺乳期妇女禁用老人慎用，,25mg,皮下注射,，每周两次。,IL-6,拮抗剂。,2.,自体外周血干细胞移植,其他治疗,外科疗法,滑膜切除术,人工关节置换术,关节融合术,其他软组织手术,预 后,多数,RA,患者病程迁延，头,2,3,年的致残率较高。,持续高滴度,RF,阳性、,ESR,增快、关节外表现者提示预后差。,影响预后的因素：,疾病的自然病程规律；,治疗的早晚和治疗方案的合理性。,RA,主要死亡原因：,感染、内脏血管炎、肺间质纤维化等。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,