慢性气道疾病的疾病负担及长期管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性气道疾病的疾病负担及长期管理,Contents,慢性气道疾病的流行病学现状,重视慢性气道疾病的早期干预,我国慢性气道疾病治疗现状,规范化稳定期治疗,Contents,慢性气道疾病的流行病学现状,重视慢性气道疾病的早期干预,我国慢性气道疾病治疗现状,规范化稳定期治疗,慢性气道疾病的流行病学现状,成人哮喘的流行病学现状,慢阻肺的流行病学现状,成人哮喘的流行病学现状,慢阻肺的流行病学现状,慢性气道疾病的流行病学现状,全球哮喘的流行病学现状,GINA2015,：哮喘患病率：,1-18%,Allergy 2004:59:469478,Allergy 2004:59:469478,Chest 2014,目前哮喘的流行病学趋势,一些国家的哮喘患病率仍在增长：意大利、中国,一些国家的哮喘患病率已达到平台：希腊,一些国家的哮喘患病率已开始下降：土耳其,全球整体患病率仍在增长,Chest 2014:145:219-225,2010,年,2,月,-2011,年,8,月,全国,8,个省（市）,年龄,14,岁的常住居民，问卷调查,共调查,164,215,人,哮喘患者,2034,例，患病率,1.24%,我国成人哮喘的流行病学现状,中华内科杂志,2014;53(8):601-606,哮喘的流行病学现状,慢阻肺的流行病学现状,慢性气道疾病的负担现状,GOLD 2015,大多数国家统计数据显示成人中不足,6%,曾被告知患有,COPD,，这反映可能普遍存在认知不足和诊断不足,阻塞性肺病拉丁美洲调查组（,PLATINO,）在拉丁美洲,5,个主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉的,40,岁以上人群中调查,COPD,的患病率，患病率：,7.8%-19.7%,阻塞性肺病负担研究（,BOLD,）调查了世界上几个区域，发现,COPD,比之前认为的更严重，从未吸烟者中患病率高达,3-11%,GOLD 2015,12,个国家的,12,个城市（包括中国广州）,40,岁以上人群,调查,9425,位,级及以上的,COPD,患病率：,10.1%,，男性,11.8%,，女性,8.5%,Lancet 2007;370:74150,Lancet 2007;370:76573,男性：,12.4%,女性：,5.1%,农村：,7.8%,城镇：,8.8%,中国慢阻肺患病率,患病率,40岁及以上人群：,8.2%,(约4300万),Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760,城镇：,7.8%,农村：,8.8%,钟南山等进行的全国多中心流调表明，在所有被诊断为,COPD,的患者中，以往曾被确诊为,COPD,的患者只占,35.1,；而经肺功能检查确诊者仅为,5.6,姚婉贞、沈宁等对北京市延庆县,40,岁以上人口共计,1624,名进行的调查，其中有,148,人被确诊为,COPD,，而被确诊的,COPD,患者既往都没被诊断过,COPD,现状：COPD未得到充分重视,对,COPD,危险因素、疾病早期表现的认识不足及肺功能仪的使用不足，导致目前国内对,COPD,的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后,1,、,Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760 2,、沈宁，姚婉贞，朱红,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):206-208,3,、赖富华等，重庆医学，,2013,，,42,（,12,），,1415-1417,基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者,的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍,根据我国卫生部科技教育司,2012,年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求,10,省,(,区市,),调研材料汇编统计上海市等,10,省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前,5,位检查项目和常用药物应用情况。,何权瀛,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2014;13(1):5-9,慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查,现状：COPD未得到充分重视,未被,认知,诊断,治疗,钟南山,院士呼吁：将肺功能检查列入公众常规体检项目，并在社区医院开展简易筛查,Contents,慢性气道疾病的流行病学现状,重视慢性气道疾病的早期干预,我国慢性气道疾病治疗现状,规范化稳定期治疗,肺功能损害与气促的关系,0,25,50,气促程度,FEV1%,（占预计值）,75,100,阈值,中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组,.,中华结核和呼吸杂志,2014;37(6):402-658,中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，,且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过,60%,2,1.Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China.AJRCCM 2007;176:753-760,2.,何权瀛,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2014;13(2):109-111.,在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅,35.1%,的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病,1,初诊为,III,期和,IV,期的患者比例较高的原因,1,患者缺乏医学知识，在症状明显加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊,医护水平有限,钟南山,院士提出：我国,COPD,防治的主要研究方向是早发现、早诊断、早干预,重视COPD早期干预,轻中度患者比重大且易漏诊,轻中度患者肺功能下降快、可逆性大,COPD,患者中，以轻中度患者为主，占总患病率的,70.7,肺功能检查率低，临床漏诊率高,TORCH,研究：所有,COPD,患者中，,GOLD,级患者,FEV1,下降速率最快,吸入支气管舒张剂后，中度,COPD,气流受限可逆程度显著大于重度和极重度患者,重视COPD早期干预,1,、,Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760 2,、,Jenkins CR,et al.Respir Res,2009,10:59 3,、,Tashkin DP,et al.Eur Respir J,2008,31(4):742-750 4,、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113,5,、张纾难，中国医药科学，,2012,，,2,（,12,），,9-11 6,、赖富华等，重庆医学，,2013,，,42,（,12,），,1415-1417 7,、肖凡，中国慢性病预防与控制，,2014,，,22,（,3,），,360-362,无症状,COPD,患者已有肺功能异常及气道炎症,轻中度患者开始出现急性加重增多、死亡率增加,患者发病早期常无明显症状，此时可能已存在肺过度充气，然而直至患者出现严重的肺过度充气后才出现明显临床症状,异常炎症存在于,COPD,疾病各阶段，即使在疾病早期也存在炎症,有研究表明：,级,COPD,患者急性加重的发生为,1.29,次,/,人,/,年,Eclipse,研究：,级患者急性加重在男性、女性患者的发病率分别为,46,和,58%,Torch,研究：,II,级患者,3,年全因死亡率达,12,重视COPD早期干预,1,、,Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760 2,、,Jenkins CR,et al.Respir Res,2009,10:59 3,、,Tashkin DP,et al.Eur Respir J,2008,31(4):742-750 4,、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-113,5,、张纾难，中国医药科学，,2012,，,2,（,12,），,9-11 6,、赖富华等，重庆医学，,2013,，,42,（,12,），,1415-1417 7,、肖凡，中国慢性病预防与控制，,2014,，,22,（,3,），,360-362,Contents,慢性气道疾病的流行病学现状,重视慢性气道疾病的早期干预,我国慢性气道疾病治疗现状,规范化稳定期治疗,医生评估，哮喘控制率,40.51%,，部分控制率,42.58%,，未控制率,16.91%,哮喘维持治疗中，茶碱治疗,29.11%,，,ICS,治疗,14.75%,，,OCS,治疗,9.49%,，,LTRA,治疗,3.1%,，,ICS+LABA,治疗,6.39%,我国成人哮喘的治疗及控制情况,较多慢阻肺患者对病情严重程度认知不足,Rennard S,et al.Eur Respir J 2002;20:799,805,随机电话调查，共纳入北美和欧洲,8,个国家的,265,例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。,慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳,约半数患者会自行停药,何权瀛,et al.,中国慢性病预防与控制,.2009;17(5):441-3,47%,的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药,仅,31%,的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会,主动征求医生意见,慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳,可能影响疾病急性加重频率和临床症状,P,0.05,P,0.05,张阳,et al.,中国全科医学,.2014;17(26):3101-3104.,一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访的调查研究，纳入,456,例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗的同时每隔,3,个月对其进行随访。记录慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满,1,年时,1,年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率,=,整个随访过程中实际依从次数,应依从次数。计算中位随访依从率，将随访依从率超过中位随访率的患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率的患者定义为依从性差组。,基层医生慢阻塞肺药物治疗知识欠缺,张荣葆,何权瀛,.,中国慢性病预防与控制,.2009;17(1):61-63,采用不记名闭卷笔试的方法对北京市,10,个城区与郊区共,400,名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。,基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识的通过率均不过半数,何权瀛,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2014;13(1):5-9,基层医院慢阻肺治疗不规范,慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，,虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，,但是抗生素在前,5,位，滥用已是不争的事实,Contents,慢性气道疾病的流行病学现状,重视慢性气道疾病的早期干预,我国慢性气道疾病治疗现状,规范化稳定期治疗,规范化稳定期治疗,成人哮喘的稳定期治疗,慢阻肺的稳定期治疗,规范化稳定期治疗,成人哮喘的稳定期治疗,慢阻肺的稳定期治疗,哮喘治疗含,4,部分,A,：哮喘管理的总体原则,B,：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略,C,：指导哮喘自我管理教育和技能训练,知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估,D,：管理具合并症及在特殊人群的哮喘,GINA updated 2015.,哮喘长期治疗：,GINA 2015,哮喘管理长期目标,总体哮喘控制,当前控制,哮喘症状,缓解药物的使用,活动能力,未来风险,哮喘不稳定恶化,肺功能加速下降,急性发作,治疗药物不良反应,降低,达到,GINA 2015,在需要接受,ICS/LABA,治疗或,ICS/FM,维持和维持治疗的患者中，以及较严重的哮喘患者中，可能存在症状控制和急性发作不一致的现象，一些患者即使症状控制良好，仍有急性发作,而且，对于有持续症状的患者，若,ICS,剂量不断增加，可能出现激素副反应的问题,因此，基于控制的哮喘管理，在选择哮喘治疗和回顾治疗反应时，应同时考虑哮喘控制的,2,个方面，即,症状控制和未来风险。,GINA updated 2015.,首选控制药物,STEP1,STEP2,低剂量,ICS,低剂量,ICS/LABA*,中等,/,高剂量,ICS/LABA,考率附加治疗，如,IgE,抗体,其他可选控制药物,考虑低剂量,ICS,白三烯受体拮抗剂（,LTRA,）,低剂量茶碱*,中等,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS+LTRA,（或,+,茶碱*）,加 噻托溴铵,#,高剂量,ICS+LTRA(or+,茶碱*,),加 噻托溴铵,#,+,低剂量口服激素,缓解药,按需使用,SABA,按需使用,SABA,或低剂量,ICS/,福莫特罗,*,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量,ICS/LABA,*,中等,/,高剂量,ICS/LABA,GINA2015,阶梯治疗方案,*,对于,6-11,岁儿童，不推荐应用茶碱，在,Step3,首选中等剂量,ICS,*,对于处方了布地奈德,/,福莫特罗或者应用 倍氯米松,/,福莫特罗维持缓解治疗的患者,#,噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于,18,岁儿童,GINA updated 2015.,按需使用,2,受体激动剂,按需使用,布地奈德,/,福莫特罗,每日用药,(,维持和缓解治疗,),有症状日数,维持,维持,时间,SMART,策略：,布地奈德,/,福莫特罗维持缓解治疗,布地奈德,/,福莫特罗,维持,+,缓解,ICS/LABA,维持,+,SABA,缓解,布地奈德,/,福莫特罗,布地奈德,/,福莫特罗,SMART,策略的临床研究荟萃,7,项,全球大型多中心,研究,+2,项真实临床实践研究,1.O,Byrne PM,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005,；,2.Scicchitano R,et al.Curr Med Res Opin 2004,；,3.Rabe KF,et al.Chest 2006,；,4.Rabe KF,et al.Lancet 2006,；,5.Vogelmeier C,et al.Eur Respir J 2005,；,6.Kuna P,et al.Int J Clin Pract 2007,；,7.Bousquet J,et al.Respiratory Medicine 2007,；,8.Aubier M,et al.Eur Respir J 2010,；,9.Zhong N,et al.BMC Pulmonary Medicine 2013,STAY,1,，,STEP,2,，,STEAM,3,n=2760,n=1890,n=697,；,BUD/FM SMART vs BUD,治疗策略探索：,SMART,疗法，布地奈德,/,福莫特罗维持,+,按需优于高剂量固定复方剂量,+SABA,SMILE,，,COSMOS,4-5,n=3394,n=2143,；,BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA,或,FM vs.SAL/FM+SABA,SMARTASIA,9,n=862,；,12,周；,BUD/FM,（,160/4.5 1,吸,Bid,）,真实临床探索：,验证,SMART,疗法在真实临床实践中,的疗效,EUROSMRT,8,n=8424,；,6,个月；,BUD/FM,（,160/4.5 1,吸,Bid,）,vs.BUD/FM,（,160/4.5 2,吸,Bid,）,COMPASS,，,AHEAD,6-7,n=3335,n=2309,；,BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA vs.SAL/FM+SABA,2004-2006,2013,2010,2007,2005-2006,治疗策略探索：,SMART,疗法，布地奈德,/,福莫特罗维持,+,按需优于高剂量,ICS+SABA,GINA 2014,：充分肯定,SMART,疗法,在哮喘治疗中的地位，,GINA2015,保持不变,1,、,Bateman,ED,et al.Respir Res 2011;12;38,2,、,Cates CJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2013;4:CD007313,3,、,Patel M,et al.Lancet Respir Med.2013;1(1)32-42,4,、,GINA report 2014,5,、,GINA report 2015,GINA 2014,STEP3,：,在高风险患者中，,ICS/FM,维持和缓解治疗方案与固定剂量,ICS/LABA,或高剂量,ICS,维持治疗,+SABA,按需治疗的方案相比，可,显著减少急性发作,，并以相对,更低的,ICS,剂量,达到,相同水平的哮喘控制,（证据级别,A,）,STEP4,：,在过去,1,年急性发作,1,次的患者中，,ICS/,福莫特罗,维持和缓解治疗,比同等剂量,ICS/LABA,维持治疗在减少急性发作方面更有效。,Bateman 2011,1,汇总分析,Patel 2013,3,RCT,Cates 2013,2,Meta,分析,规范化稳定期治疗,成人哮喘的稳定期治疗,慢阻肺的稳定期治疗,缓解症状,提高运动耐力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,减少当前症状,降低未来风险,慢阻肺长期治疗：,GOLD,稳定期,COPD,治疗目标,慢阻肺长期治疗策略,COPD,综合管理,戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动,慢阻肺稳定期药物治疗策略,稳定期药物治疗：,支气管舒张剂,吸入糖皮质激素,联合使用吸入糖皮质激素,/,支气管舒张剂治疗,口服糖皮质激素,磷酸二酯酶,4,抑制剂,甲基黄嘌呤类药物,其他药物治疗：疫苗、,-1,抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等,COPD,稳定期药物治疗,患者组,第一选择,第二选择,备选,A,SAMA,（按需）,或,SABA,（按需）,LA,M,A,或,LA,B,A,或,SA,B,A,+,SA,M,A,茶碱,B,LAMA,或,LABA,LAMA,和,LABA,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,C,ICS+LABA,或,LAMA,LAMA,+,LABA,或,LAMA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,或,LABA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,D,ICS+,LABA,和/或,LAMA,ICS,+,LABA+LAMA,或,ICS,+,LABA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,或,LAMA+LABA,或,LAMA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,羧甲司坦,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,ICS/LABA,降低急性加重显著高于,LAMA,ICS/LABA,(,氟替卡松,/,沙美特罗,),2004,TORCH:,2005,Carverly P,ICS/LABA,(,布地奈德,/,福莫特罗,),2003,Szafranski W,2003,Carverly P,LAMA,（噻托溴胺）,2002,，,R.Casaburi,etal,2002,，,Vincken W etal,2005,Niewoehner DE,2008,UPLIFT,25%,14%,25%,ICS/LABA,强力抗炎，减少,COPD,急性加重,噻托溴铵,噻托溴铵,+BUD/FORM,噻托溴铵,+FLU/SAL,加重率,（事件数,/,患者,-,年）,CI,：可信区间；,BUD/FORM,：布地奈德福莫特罗；,ICS,：吸入性糖皮质激素；,LABA,：长效,2,受体拮抗剂；,BUD/FORM,：布地奈德福莫特罗；,CI,：可信区间；,COPD,：慢性阻塞性肺疾病；,FLU/SAL,：氟替卡松沙美特罗,;LABA,：长效,2,受体拮抗剂；,LAMA,：长效抗胆碱能药物；,RR:,率比；：差值,布地奈德,/,福莫特罗联合噻托溴铵,与单用噻托溴铵相比，显著降低急性加重,62%,1.8,1.6,1.4,1.2,1,0.8,0.6,0.4,0.2,0,1.30,0.50,1.61,1.37,Welte,1,Aaron,2,62%,RR=0.38,(95%CI:0.25,，,0.57),P0.001,15%,RR=0.85,(95%CI:0.65,，,1.11),P=0.24,1.Welte T et al.,Am J Respir Crit Care Med,2009;180:741-750.2.Aaron SD et al.,Ann Intern Med,2007;146:545-555.,1.8,1.6,1.4,1.2,1,0.8,0.6,0.4,0.2,0,GOLD2015,：急性加重风险高的患者推荐长期使用吸入激素联合长效支扩剂,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2015,2015,版,慢阻肺稳定期非药物治疗策略,非药物治疗：,康复治疗,氧疗,机械通气支持,外科治疗,姑息治疗,终末期护理和临终关怀等,需要建立慢性阻塞性肺疾病系统教育管理体系，,改善患者生活质量,建立专业医生与宣教护士的教育管理团队,定期咨询,定期随访,通过专业医生为主，医生护士和患者共同参加的长期全程慢阻肺系统教育管理模式，改善患者的活动能力，提高生活质量,张荣葆,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2014;13(5):440-444,总结,慢性气道疾病患病率高，且患病率逐渐增加，但目前仍未得到充分重视，建议普及肺功能检查及社区筛查,重视慢性气道疾病早期干预。我国,COPD,防治的主要研究方向是早发现、早诊断、早干预,我国目前慢性气道疾病治疗控制不佳，存在患者对疾病严重程度认识不足、治疗依从性欠佳、基层医生疾病知识欠缺、基层诊疗不规范等问题,规范化稳定期治疗，哮喘,3-4,级患者推荐,ICS/,福莫特罗维持缓解治疗方案，慢阻肺,C-D,组患者推荐长期吸入,ICS/LABA,治疗,谢 谢！,