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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,周围神经病,2025/7/22 周二,1,.,中枢神经系统,(CNS),脑,脊髓,周围神经系统,(PNS,）,颅神经,(cranial nerves,),脊神经,(spinal nerves),神经系统,2025/7/22 周二,2,.,感觉神经病,运动神经病,感觉运动神经病,自主神经病,(1),功能障碍,周围神经病,-,-,临床分类,2025/7/22 周二,3,.,轴突神经病,脱髓鞘性神经病,间质性损害,混合型神经病,(2),病理特点,周围神经病,-,-,临床分类,2025/7/22 周二,4,.,单神经病,多发性单神经病,神经丛神经病,多神经病,(3),神经分布特点,周围神经病,-,-,临床分类,2025/7/22 周二,5,.,遗传性,获得性,(4),病因学,周围神经病,-,-,临床分类,2025/7/22 周二,6,.,HMSN,遗传性感觉性神经病,遗传性感觉和自主神经病,遗传性压迫易感性周围神,经病,卟啉性周围神经病,家族性臂丛神经病,家族性淀粉样多神经病,巨大轴索性神经病,神经轴索营养不良,异染性脑白质营养不良,肾上腺性脑白质营养不良,球样细胞性脑白质营养不良,Fabry,病,Niemann-Pick,病,Tangier,病,葡萄糖多聚小体病,脑膜黄色瘤病,神经病合并小脑变性综合症,遗传性的周围神经病,2025/7/22 周二,7,.,感染,HIV,相关性神经病,Lyme,神经炎等,免疫介导,AIDP/CIDP/MMN,单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病,获得性淀粉样多神经病,POEMS,综合症等,代谢,糖尿病性周围神经病,尿毒症性周围神经病,营养障碍性周围神经病,线粒体代谢性周围神经病等,缺血,多系统血管炎和结缔组织病,“单发的”周围神经血管炎,中毒,药物中毒,/,工业毒物,慢性卡压,胸出口综合征,腕管综合征,肘管综合征,放射性周围神经病,肿瘤浸润性神经病,淋巴瘤,白血病,其他,获得性的周围神经病,2025/7/22 周二,8,.,一、周围神经的组织结构,2025/7/22 周二,9,.,周围神经的组织结构,神经干,神经外膜（衣）,神经束膜（衣）,神经内膜（衣）,大小有髓神经纤维,2025/7/22 周二,10,.,神经纤维由中央的轴索和外周的神经鞘膜构成，包括有髓神经纤维和无髓神经纤维。,有髓神经纤维是一个,Schwann,细胞仅包绕一个轴索形成一个结间段。,无髓神经纤维是一个,Schwann,细胞,包围数个轴索，不缠绕形成髓鞘。,周围神经的电镜结构,2025/7/22 周二,11,.,结间段,Ranvier,结,Schwann,细胞和髓鞘,轴索,2025/7/22 周二,12,.,神经纤维直径的粗细和传导速度有关，直径越细，传导速度越慢，不同直径的神经纤维传导的信号,也不同。,神经纤维的结构与功能,2025/7/22 周二,13,.,MBP,髓鞘碱性蛋白,(myelin basic protein,),P0,髓鞘蛋白,0,(myelin protein zero),PMP22,周围神经髓鞘蛋白22,(peripheral,myelin protein 22),Cx32,连接蛋白32,(Connexin 32),MAG,髓鞘相关糖蛋白,(myelin-associated,glycoprotein),髓鞘的蛋白组成,2025/7/22 周二,14,.,E.,节段性脱髓,鞘,(,轴索可无,损害,),周围神经病四种基本病理过程示意图,A.,正常,B.,华勒变性,(,损伤远端轴,索,&,髓鞘变性,),D.,神经元变性,(,轴索,&,髓鞘变,性,),C.,轴索变性,(,轴索变性,&,脱髓鞘自远端,向近端发展,),2025/7/22 周二,15,.,二、周围神经病变的症状和体征,2025/7/22 周二,16,.,周围神经病变的,症状和体征,周围神经系,统由感觉,、运动、,植物神经纤维混合组,成,，并参与组成反射弧。,周围神经损害后出现：,感觉改变,损毁或刺激症状,运动改变,损毁或刺激症状,反射改变,植物神经功能改变,2025/7/22 周二,17,.,感觉损害,感觉减退,/,缺失,感觉异常,疼痛,:,神经痛,/,刀割样,/,挤压样,/,电击样疼痛,感觉过敏,感觉过度,2025/7/22 周二,18,.,运动损害,肌束震颤,(fasciculation),肌痉挛,(myospasm),或肌纤维颤搐,(myokymia),痛性痉挛,(algospasm),(1),运动神经刺激症状,(2),运动神经麻痹症状,肌力减低,&,丧失,肌萎缩,2025/7/22 周二,19,.,2.,运动神经损害,(1),运动神经刺激症状,下运动神经元损伤,或某些正常人可出现,症状学,肌束震颤,(fasciculation),肌肉静息时运动单位自发放电,肌肉颤动,肌痉挛,(myospasm),或,肌纤维颤搐,(myokymia),一,&,多个运动单位短暂自发的痉挛性收缩,较肌束震颤缓慢,持续时间长,放射性损伤,周围神经局限受压,代谢性疾病,痛性痉挛,(algospasm),肌肉,&,肌群短暂痛性收缩,-,正常生理现象腓肠肌常见,许多神经疾病常见用力收缩可诱发,2025/7/22 周二,20,.,(2),运动神经麻痹症状,肌力减低,&,丧失,多发性神经病,:,肢体远端肌无力,轻症仅下肢受累,GBS,四肢瘫,卟啉病,铅中毒,副肿瘤综合征,淀粉样变性神经病,主要累及双上肢,肌萎缩,肌肉失神经营养,&,不可逆性失神经损害,与肌无力程度一致,2025/7/22 周二,21,.,腱反射减低,&,消失,多发性神经病腱反射减低,&,消失,酒精中毒性多发性神经病,(,细纤维受累,),即使痛温觉严重丧失,腱反射仍存在,2025/7/22 周二,22,.,植物性传入神经的损毁现象,泌汗,血管运动,营养障碍,植物性传入神经的刺激现象,自发性痛如幻肢痛、灼性神经痛,感觉异常,感觉倒错,侵及内脏神经导致内脏危象或平滑肌功能障碍。,植物神经功能改变,2025/7/22 周二,23,.,无汗,竖毛障碍,直立性低血压,无泪,无涎,阳痿,膀胱直肠功能障碍,植物神经功能改变,2025/7/22 周二,24,.,鉴别脱髓鞘及轴索损伤,波幅，远端潜伏期,MCV/SNCV,F,波,/H,反射,传导阻滞,针极肌电图,周围神经电生理特点意义,2025/7/22 周二,25,.,鉴别脱髓鞘及轴索损伤,脱髓鞘：神经传导速度减慢，远端潜伏期,延长,轴索损伤：波幅降低,严重损伤：神经传导速度减慢和波幅降低,鉴别神经根与周围神经损害,F,波,H,反射,周围神经病变的电生理特点,2025/7/22 周二,26,.,蛋白研究,基因,检查,神经或肌肉活检,肌电图、血液指标,病史,、,家族史、查体,诊断思路,2025/7/22 周二,27,.,不同类型的周围神经病,遗传性运动感觉性周围神经病,(HMSN),遗传性自主感觉性周围神经病,(HASN),AIDP/CIDP/MMN,糖尿病周围神经病,类淀粉周围神经病,血管炎性周围神经病,危重病性周围神经病,2025/7/22 周二,28,.,一、遗传性运动感觉性周围神,经病（,HMSN,）,2025/7/22 周二,29,.,遗传性运动感觉性周围神经病,遗传性运动感觉性周围神经病是一组慢性运动感觉性多神经病。,Charcot-Marie-Tooth,（,CMT）,临床特点,典型表现为肢体远端肌无力和肌萎缩。,常伴有轻到中度感觉缺失。,腱反射低下及高弓足。,2025/7/22 周二,30,.,HMSN,：,脱,髓,鞘性周围神经病,(CMT1),HMSN,：,轴,索,性周围神经病,(CMT2),HMSN,：,肥,大,间质性周围神经病,(Dejerine-Sottas),HMSN,：,植,烷,酸沉积症,(Refsum),HMSN,：,HMSN,伴,痉,挛性截瘫,HMSN,：,HMSN,伴视,神,经萎缩,HMSN,：,HMSN,伴,视,网膜色素变性,HMSN,的临床分类,Dyck,法,2025/7/22 周二,31,.,CMT1,脱髓鞘性周围神经病，以肢体远端肌无力、肌萎缩、感觉缺失为特征，高弓足和足下垂。,多在5-25岁出现症状，缓慢进展。,神经传导速度减慢（,38 m/s,）,CMT1A,亚型占70-80%，17,p11-PMP22,。,CMT1B,亚型约占5-10%，1,q22-P,0,蛋白。,CMT1C,亚型占15%，致病基因不明。,2025/7/22 周二,32,.,CMT2,非脱髓鞘性周围神经病，表现为肢体远端的肌无力和肌萎缩、轻度感觉异常,神经传导速度正常。,CMT2,的临床表现类似于,CMT1，,但症状较轻，没有周围神经的肥大。,CMT2,有五种临床亚型。,CMT 2A/2B/2D/2C/2E,2025/7/22 周二,33,.,二、遗传性自主交感性周围神,经病（,HASN,）,2025/7/22 周二,34,.,遗传性自主交感性周围神经病（,HSAN,）,遗传性感觉交感神经病（,HSAN,）是一组主要累及感觉神经的遗传性感觉神经病,常伴随多发性的溃疡，所以又被称为遗传性多溃疡性神经病，疾病后期伴随出现肢体无力，又被归于,Charcot-Marie-Tooth,病的范畴。,2025/7/22 周二,35,.,分为,5,型：,HSAN,型,具有显性和隐性遗传特点,HSAN,型最常见，显性遗传，多于,20,岁以后发病，又称为遗传性感觉交感神经病,HASN,型，婴儿期发病，隐性遗传,HSAN,的临床分类,2025/7/22 周二,36,.,HSAN,型最常见，常染色体显性遗传，,多于,20,岁以后发病,致病基因位点位于,9q22.1-22.3,，编码丝氨酸软脂酰转移酶的,C1,亚单位（,SPTLC1,）,出现双下肢感觉和自主神经功能障碍，伴有皮肤溃疡以及耳聋，后期出现双下肢不同程度的力弱,病理特点：周围神经出现神经纤维的脱失。,HSAN,的临床特点,2025/7/22 周二,37,.,患者，男性，,28,岁,2025/7/22 周二,38,.,先证者,先证者之母,2025/7/22 周二,39,.,三、急性免疫性周围神经病,2025/7/22 周二,40,.,急性,&,亚急性特发性多发性神经病,可能与感染有关,&,免疫机制参与,Guillain-Barr,综合征,(GBS),急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,Acute inflammatory demyelinating,polyneuropathies,AIDP,2025/7/22 周二,41,.,脱髓鞘型：,运动感觉型，经典的,GBS,和急性发病的,CIDP,运动型,轴索型：,感觉运动型，如,GBS,样综合征和血管炎,运动型，伴空肠弯曲菌和流感嗜血杆菌感染,感觉型,植物神经型,颅神经综合征,Fisher,综合征,急性免疫性周围神经病,2025/7/22 周二,42,.,经典型,GBS,Fisher,综合征,急性运动型（,AMAN,）,急性运动感觉型（,AMSAN,）,不能分类的,GBS,急性炎性脱鞘性多神经根神经病,（,AIDP,）,2025/7/22 周二,43,.,病前,14,周多有胃肠道,呼吸道感染,疫苗接种史,急性,&,亚急性起病,四肢对称性弛缓性瘫,自双下肢开始,近端较重,危重者,12d,完全性四肢瘫,呼吸肌,&,吞咽肌麻痹,感觉异常,(,烧灼,麻木,刺痛,不适感,),常见,双侧面瘫,球麻痹可为首发症状,自主神经紊乱症状,临床表现,2025/7/22 周二,44,.,脑脊液：蛋白,-,细胞分离现象（,2-3,周）,EMG,：可累计运动、感觉、颅神经、自主神经,辅助检查,脱髓鞘病变,运动,&,感觉,NCV,减慢,-,失神经,&,轴索变性,早期仅见,F,波,H,反射延迟,&,消失,(F,波异常代表神经近端,&,神经根损害,有助于诊,断节段性病变,-,应检查多根神经,),轴索损害,远端波幅减低,2025/7/22 周二,45,.,经典的,GBS,：周围神经炎性改变、节段性脱髓鞘,AMAN,和,AMSAN,：以轴索损害为主的急性炎性周,围神经病,神经束内、束间局灶性血管周围淋巴细胞浸润。后期出现薄髓鞘有髓神经纤维和洋葱球样结构。,病理改变,2025/7/22 周二,46,.,诊断标准（,2010,）,(1),常有前驱感染史，呈急性起病，进行性,加重，多在,2,周左右达高峰。,(2),对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低,或消失。,(3),可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。,(4),脑脊液出现蛋白一细胞分离现象。,(5),电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、,F,波异常、传导阻滞、异常波形离散等。,(6),病程有自限性。,2025/7/22 周二,47,.,免疫球蛋白静脉滴注（,0.4g/(kgd,）,(intravenous immunoglobulin,IVIG),血浆交换,(plasma exchange,PE),皮质类固醇,(corticosteroids),辅助呼吸,对症治疗,&,预防治疗,治疗,2025/7/22 周二,48,.,慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,Chronic inflammatory demyelinating,polyneuropathies,CIDP,2025/7/22 周二,49,.,CIDP,是一组免疫介导的慢性炎性脱鞘性周,围神经病。,1/3开始诊断不明的获得性神经病,多数,CIDP,对免疫抑制剂有效,复发常见,由于发现周围神经存在炎细胞浸润，通过血浆,置换有效，所以推测此病是自身免疫病。,概述,-CIDP,2025/7/22 周二,50,.,2025/7/22 周二,51,.,临床表现,主要起病隐袭,进展期数月,数年,(,平均,3mon),阶梯式进展,/,稳定进展,/,复发,-,缓解,对称性肢体远端,&,近端无力,远端近端发展,腱反射减弱,&,消失，呼吸肌受累较少,(11%),大多数患者运动,&,感觉障碍并存,肌萎缩较轻,少见症状,:Horner,征,原发性震颤,阳痿,(4%),尿失禁,(2%),2025/7/22 周二,52,.,病理改变部位：主要集中在神经根和神经干,腓肠神经活检发现,节段性脱髓鞘和,洋葱球,形成,神经内衣的毛细血管增生,单核细胞,浸润,部分病人合并出现,轴索损害,CIDP,的病理特点,2025/7/22 周二,53,.,典型,CIDP以,脱髓鞘为主的神经传导减,慢,传导阻滞（寸进法）,神经传导速度减慢，低于正常低限的,80%，,不同神经存在很大的差异，运动和感觉同时累及,CMAP,改变：暂时性弥散、远端潜伏期延长,F,波，不持续或潜伏期延长,感觉神经动作电位波幅，和轴索损害相关性差,CIDP,的电生理检查,2025/7/22 周二,54,.,IgM,和,IgG：,非对称性,CIDP,IgM：,急性,CIDP,血清,M,蛋白偶见,CSF,：,提示蛋白细胞分离现象是,CIDP,的特点,(90%)，,除,HIV,和,Lyme,性的,CIDP,脑脊液细胞数增多非常罕见,。,血抗体和脑脊液改变,2025/7/22 周二,55,.,病程大于2个月,肢体感觉运动障碍，进展或反复出现,腱反射减退或消失,无括约肌功能障碍和感觉平面,除外其他周围神经病,诊断标准,2025/7/22 周二,56,.,(2),电生理检查,:,须具备脱髓鞘病变以下特点中,3,点,2,或多个运动神经,NCV,减慢,1,或多个运动神经部分性传导阻滞,如腓,正中,尺神经,2,或多个运动神经远端潜伏期延长,2,或多个运动神经,F,波消失,(1),临床表现周围神经病变,进展性,&,复发性运动,感觉功能障碍,症状至少,2,个月,美国神经病学会,(1991)CIDP,必备诊断标准,(3),病理,:,神经活检明确脱髓鞘,&,髓鞘再生,(4)CSF,检查,:,细胞数,10%,单神经病,(,包括多发的,),或多发性神经病,X,线表现为非固定的肺部浸润,鼻旁窦异常,病理显示血管外嗜酸性粒细胞浸润,符合,6,个条件中的,4,个或更多者可诊断,CSS,，特异性大于,99%,，敏感性大于,85%,诊断标准（,Masi AT,，,1990,）,2025/7/22 周二,90,.,糖皮质激素可显著改善预后。,大剂量激素冲击治疗后改为口服,直到症状好转。,胸部,X,线、血嗜酸细胞计数、血沉、,CPR,、,RF,得到控制,1,个月后逐渐减量,维持治疗,1,年以上。,激素疗效欠佳或产生依赖者可加用免疫抑制剂,治 疗,2025/7/22 周二,91,.,八、危重病性周围神经病,（,CIP,）,2025/7/22 周二,92,.,危重病性多发性神经病,(critical illness polyneuropathy,CIP),与肌病（,critical illness myopathy,CIM,），是继发于重症监护患者的一大类神经肌肉病变,多由于败血症、多脏器功能衰竭以及长时间机械通气等引起,许多患者由于并发神经肌肉病变而导致脱机困难，甚至脱机后由于四肢瘫痪和肌肉萎缩而不得不长期卧床,显然,CIP,和,CIM,在当今医学领域已成为威胁,ICU,患者预后的主要原因之一,概 述,2025/7/22 周二,93,.,19,世纪末,Osler,首先描述了败血症患者快速进展性的肌肉萎缩,1955,年,Erbsloh,对昏迷患者出现多神经病进行了描述,1961,年,Mertens,等提出了由于缺血和代谢异常导致的多周围神经病变,1977,年,Bischoff,等对,4,例败血症患者并发多神经病进行了报道,1977-1981,年期间，,Bolton,通过对,5,例脱机困难的,ICU,患者,1983-1984,年,Bolton,首次提出危重病性多神经病（,CIP,）的概念，此后又有学者提出了危重病性肌病（,CIM,）的概念,1984,年,Vilas E,等学者认为“危重性获得性神经肌肉综合症”更能反映该疾病本身及其特点,发 展 史,2025/7/22 周二,94,.,引起,CIP,和,CIM,的确切病因目前尚不清楚,机械通气、脓毒血症和多脏器功能衰竭,成年患者机械通气,3,天以上出现,CIP,和,CIM,的患病率约为,32-100%,。败血症发生后,72,小时发现,NCV,异常者占,63%,系统性炎性反应综合症（,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS,）是主要原因。,营养缺乏和代谢异常也是导致,CIP,和,CIM,的重要原因，尤其是采用胃肠外营养的患者更易发生。,病 因,2025/7/22 周二,95,.,一般在呼吸机辅助呼吸,3,天后部分患者即可出现四肢无力以及全身性的肌肉萎缩，,ICU,医生往往更易于忽略。,患者意识清醒后发现四肢对称性力弱以及呼吸肌无力后才想到该病。,查体发现四肢深反射减弱或消失，四肢远端的肌肉萎缩。,神经损害可以导致肌肉萎缩，而萎缩后又导致患者卧床时间延长，对神经的损害进一步加重。,CIP,和,CIM,的症状和体征合并存在。,临床特点,2025/7/22 周二,96,.,CIP,和,CIM,的电生理检查包括,MCV,、,SCV,、针极,EMG,、直接肌肉刺激以及单纤维肌电图等检查等。,脱机困难者可行膈神经,NCV,、膈肌以及肋间内外肌的针极肌电图检查。,在,CIP,可以发现,NCV,减慢以及传导阻滞，,SNCV,示动作电位波幅减小；针极肌电图示肌肉最大收缩运动单位数目减少，可见纤颤电位、正锐波等。单纤维肌电图的研究提示运动轴索末端以及神经肌肉接头的情况。,电生理特点,2025/7/22 周二,97,.,肌肉活检,光镜下可见到呈小角状或小圆状萎缩的肌纤维，部分肌纤维出现不同时期的坏死改变,可伴随出现核内移以及空泡样改变、可见到再生肌纤维,间质和小血管周围未见到炎细胞浸润,油红“,O”,染色部分肌纤维出现不同程度的脂肪滴沉积,ATP,酶染色可见到酶的缺失，选择性的肌纤维萎缩更为常见。,病理特点,-,肌肉,2025/7/22 周二,98,.,神经活检或尸检,主要表现为有髓神经纤维脱失伴随原发的轴索变性，远端神经出现节段性受累，可见到神经轴索再生。,脊髓前角细胞中央尼氏体溶解和后根神经节的中度脱失更反应了周围神经的轴索变性。,肋间神经和膈神经也观察到原发的轴索变性，,无炎性细胞浸润,。,病理特点,-,神经,2025/7/22 周二,99,.,预防为主的方针,入住,ICU,后首先要预防和控制,SIRS,的形成,如果多脏器功能衰竭发生，治疗的环节就应该包括涉及多 脏器中的每一个器官,IVIg,对,CIP,的治疗已经尝试,控制血糖对预防,CIP,有非常重要的作用，文献报道,ICU,患者 采用强化胰岛素治疗使血糖维持在,4.4-6.1mmol/L,水平,后期应积极进行理疗和功能康复,治疗与预后,2025/7/22 周二,100,.,谢谢大家！,2025/7/22 周二,101,.,2025/7/22 周二,102,.,