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二级综合医院医院医疗药事组.docx

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二级综合医院医院医疗药事组 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务(★) 医务科 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 医务科 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。 药剂科 1.3.4.1 根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。 医务科 药剂科 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设及管理指南(试行)》的要求,实行7×24小时服务。 医务科院感科 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。 院办 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 医务科 2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持及负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。 医务科药剂科总务科 2.3.2.1 落实首诊负责制,及基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 医务科 2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理及协调。 医务科 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。 医务科 2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度及流程,控制留观时间原则上不超过72小时。 医务科 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有及医院功能任务相适应的急诊服务流程及规范,各科室职责明确。 医务科 2.3.4.2 建立急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程及服务时限有明文规定,能落实到位。(★) 医务科 评审人员签名:                                   第 1 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。 医务科 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设及管理指南(试行)》的基本标准。 护理部 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,掌握各种抢救技能,包括心肺复苏技能。 医务科设备科 2.3.6.1 由科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量及安全工作小组,并有开展工作的记录有能够显示,医院及科室能定期评价,持续改进效果的记录。 医务科 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度及流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 医务科护理部 2.5.1.1 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。 医保办 2.6.1.1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★) 医务科护理部 2.6.2.1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及科置,并获得其同意,说明内容应有记录。 医务科护理部 2.6.5.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训,相关医务人员能够知晓并遵循。 医务科护理部 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 医务科护理部 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度及流程。 医务科护理部 3.2.3.1 有危急值报告制度及科置流程。 医务科护理部 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 医务科 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度及流程。 医务科 3.3.3.1 有手术安全核查及手术风险评估制度及流程。(★) 医务科护理部 3.4.1.1 按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施 公卫科 评审人员签名:                                   第 2 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 3.4.2.1 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(★) 公卫科 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。 药剂科护理部 3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品如在病区储存,则必须做到专柜加锁,有高危药品的标识,做到全院统一“警示标识”。 药剂科护理部 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。 护理部医务科 3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度及工作流程。(★) 医务科护理部 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。(★) 医务科护理部 3.9.3.1 定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。 医务科护理部 4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理及医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并建立多部门质量管理协调机制。 医务科 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 医务科 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施 医务科公卫科 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。 医务科护理部公卫科 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。 医务科护理部 4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 医务科 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训及考核。 医务科护理部 评审人员签名:                                   第 3 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。 医务科护理部 4.2.4.2 落实患者安全目标。(详见第三章相关条款) 医务科护理部 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育及培训。 医务科护理部 4.2.5.1 医院及职能部门领导接受全面质量管理培训及教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。 院办 4.2.5.2 科室质量及安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。 医务科 4.2.6.1 有全员质量及安全教育和培训。 医务科护理部 4.2.7.1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标及评价改进的效果提供依据。 医务科设备科 4.3.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务,及功能任务相适应。 医务科 4.3.1.2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。(可选,经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院,则本项为“必选”) 医务科 4.3.2.1 建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理。 医务科 4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害科置预案,并组织实施 医务科 4.3.3.2 有新技术准入及风险管理。 医务科 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。(★) 医务科 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。 医务科 4.4.1.1 按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理,有工作组织体系,将实施“临床路径及单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。 医务科设备科 评审人员签名:                                   第 4 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.4.2.1 遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训 医务科 4.4.3.1 建立临床路径及单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径及单病种质量管理。 医务科 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例,将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症及合并症等指标列入监测范围。 医务科护理部 4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查,总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 医务科 4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。 医务科 4.4.6.2 专人负责上报单病种质量信息。 医务科 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 医务科 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。 医务科 4.5.2.2 根据病情,选择适宜的临床检查。 医务科 4.5.2.3 规范使用及管理抗菌药物。 药剂科医务科 4.5.2.4 规范使用及管理肠道外营养疗法。 药剂科 4.5.2.5 遵守激素类药物及血液制剂的使用指南或规范。 医务科 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。 医务科 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价及核准。 医务科 4.5.4.1 有院内会诊管理制度及流程;有医师外出会诊管理制度及流程。 (会诊时限及2.3.4.3标准条款的要求相同) 医务科 4.5.5.1 医院对患者的出院指导及随访有明确的制度及要求。 医务科护理部 4.5.5.2 出院患者有出院小结,主要内容记录完整,及住院病历记录内容保持一致。 医务科 评审人员签名:                                   第 5 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.5.6.1 由科主任、护士长及具备资质的人员组成质量及安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。 医务科 4.5.6.2 医院对科室有明确的质量及安全指标,医院及科室定期评价,有持续改进的效果。 医务科 4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控及评价。 医务科 4.5.6.4 对临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 医务科 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理及评价。 医务科 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”。 医务科 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度及规范性文件。 医务科 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价及再授权的机制。 医务科 4.6.2.1 有患者病情评估及术前讨论制度。 医务科 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果及术前讨论,制订手术治疗计划或方案。(★) 医务科 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 医务科 4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。 医务科 4.6.4.2 有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时及安全。 医务科 4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录及术后首次病程记录。 医务科 4.6.6.2 手术离体组织(肿瘤)必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录。 医务科 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。 医务科 4.7.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 医务科 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,完成继续教育。 医务科 4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。 院办 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 医务科 评审人员签名:                                   第 6 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。 医务科 4.7.3.1 履行麻醉知情同意。 医务科 4.7.4.1 执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 医务科 4.7.4.2 有麻醉过程中的意外及并发症处理规范。 医务科 4.7.4.3 有麻醉效果评定。 医务科 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。 医务科 4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 医务科 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范及流程,能有效地执行。 医务科 4.7.7.1 建立麻醉科及输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。 医务科 4.7.8.1 由科主任、护士长及具备资质的人员组成质量及安全管理小组,开展质量及安全管理。 医务科 4.7.8.2 开展质量及安全管理培训。 医务科 4.7.8.3 定期开展麻醉及镇痛质量评价。 医务科 4.7.8.4 建立麻醉及镇痛质量管理数据库。 医务科 4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科,有康复诊疗指南/规范,康复医师对每位康复患者有明确诊断及功能评估,制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 医务科 4.11.1.2 住院患者康复治疗。 医务科 4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。 医务科 4.11.2.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急科置预案。 医务科 4.11.2.3 对康复治疗训练过程有记载。 医务科 评审人员签名:                                   第 7 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意,主动参及康复治疗。 医务科 4.11.4.1 有定期的康复治疗及训练效果评定标准及程序。 医务科 4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望及意见、并发症、预防二次残疾等有评价。 医务科 4.12.1.1 实施疼痛治疗医院及医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质,疼痛治疗服务范围有明确界定。 医务科 4.12.2.1 依据服务范围,建立疼痛评估、疗效评估及追踪随访等相关制度,规范开展诊疗活动。 医务科 4.12.2.2 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。 医务科 4.12.3.1 依据服务的范围,为患者提供疼痛知识教育,履行知情同意手续。 医务科 4.12.4.1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范及风险防范程序,有相关培训教育。 医务科 4.12.5.1 有质量及安全管理小组或专人负责科室质量及安全管理工作。 医务科 4.14.1.1 医院设立药事管理及药物治疗学委员会,健全药事管理体系。 药剂科 4.14.1.2 医院药学科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学科门基本标准(试行)》中“二级综合医院药学科门基本标准”的要求。 药剂科 4.14.1.3 根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确。 药剂科院办 4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 药剂科 4.14.2.2 建立药品质量监控体系,有效控制药品质量。 药剂科 4.14.2.3 有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施及设备符合有关规定。 药剂科 4.14.2.4 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 药剂科 4.14.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质量及安全。 药剂科 评审人员签名:                                   第 8 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.14.2.6 落实药品调剂制度,遵守药品调剂操作规程,保障药品调剂的准确性。 药剂科 4.14.2.7 制剂的配制及使用符合有关规定。 药剂科 4.14.2.8 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。(可选) 药剂科 4.14.2.9 有药品召回管理制度。 药剂科 4.14.2.10 建立完善的药品管理信息系统,及医院整体信息系统联网运行。 设备科 药剂科 4.14.3.1 开展处方点评,建立药物使用评价体系。 药剂科 4.14.3.2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度,遵循相关技术规范。 药剂科 4.14.3.3 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。 药剂科 4.14.3.4 护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程,必须经过核对,确保准确无误。 护理部 4.14.3.5 已开具处方,并遵医嘱使用的药品应记入病历 医务科护理部药剂科 4.14.3.6 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药,对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制及措施。 药剂科 4.14.4.1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。 药剂科 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。(★) 药剂科 4.14.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 药剂科 4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。 药剂科 4.14.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度,加强抗菌药物购用管理。 药剂科 4.14.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 药剂科 4.14.5.6 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 药剂科公卫科 医务科 评审人员签名:                                   第 9 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(★) 药剂科 4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度,建立有效的药害事件调查、处理程序。 药剂科护理部 4.14.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行。 药剂科 4.14.7.1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。(可选,县医院必选) 药剂科 4.14.8.1 由科主任和具备资质的人员组成的质量及安全管理小组负责质量及安全管理工作。 药剂科 4.14.8.2 对药学科有明确的质量及安全控制指标,科室能开展定期评价活动,解读评价结果,持续改进药事管理工作。 药剂科 4.15.1.1 临床检验项目满足临床需要。 医务科 4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 医务科 4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 医务科 4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。 医务科 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 医务科 4.15.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 医务科 4.15.2.3 实验室配置充分的安全防护设施。 医务科公卫科 4.15.2.4 有消防安全保障。 保卫科 4.15.2.9 实验室建立化学危险品的管理制度。 保卫科 4.15.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 医务科 4.15.3.2 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权 医务科 4.15.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 医务科 4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 医务科 4.15.4.3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 医务科 4.15.4.4 检验报告格式规范、统一。 医务科 评审人员签名:                                   第 10 页  共 12 页    时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.15.4.5 实验室及临床建立有效的沟通方式。 医务科 4.15.5.1 有管理试剂及校准品制度,保证检验结果准确合法。 医务科 4.15.6.1 由科主任及具备资质的质量控制人员组成质量及安全管理小组,制定质量及安全管理计划和质量控制指标,开展质量管理工作。 医务科 4.15.6.2 有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时间控制等相关制度。 医务科护理部公卫科 4.15.6.3 常规开展室内质控。 医务科 4.15.6.4 参加室间质评或能力验证计划。 医务科 4.15.6.5 保证检测系统的完整性和有效性。 医务科 4.15.6.6 所有POCT项目均应开展室内质控,并参加室间质评。 医务科 4.15.6.7 实验室信息管理完善。 医务科设备科 4.16.1.1 病理科/室应具有及其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。(“特殊染色、免疫组化”可选) 医务科 病理科 4.16.6.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料,字迹清晰、内容完整。 医务科 4.16.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错,除特别要求外,标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。 医务科 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,提供诊疗服务满足临床需要。 医务科 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。 医务科 4.17.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有及临床科室紧急呼救及支援的机制及流程。 医务科 评审人员签名:                                   第 11 页  共 12 页 二级综合医院医院  【第2组】医疗药事组   时间:2016年7月 日 评价结果 条款 具体内容 责任领导 牵头科室 存在问题 4.17.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制。 医务科 4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准及要求 医务科 4.17.2.3 采用多种形式,开展图像质量评价活动。 医务科 4.17.3.1 医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度及流程。 医务科 4.17.3.2 有重点病例随访及反馈制度,有疑难病例分析及读片会。 医务科 4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学影像科通过环境评估。 医务科 4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。 公卫科 4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。 医务科公卫科 4.17.5.1 有科室质量及安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量及安全管理,持续改进科室医疗质量。 医务科 6.6.4.2 健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。 财务科 6.6.5.1 公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程,有严格管理和审批程序。 药剂科 评审人员签名:                                   第 12 页  共 12 页 27 / 27
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