出血性卒中.ppt

出血性脑血管病（hemorrhagic cerebrovascular disease）郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院神经内科神经内科宋波宋波脑出血(Cerebral Haemorrahge)(Cerebral Haemorrahge)原发性非外伤性脑实质内出血病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗预防预防 一、病因 etiology1.1.高血压、粥样硬化或动脉本身损害高血压、粥样硬化或动脉本身损害90%90%2.2.内内.外外(抗凝剂抗凝剂)因素致凝血机制异常因素致凝血机制异常.3.3.先天性或获得性动脉瘤或血管畸形先天性或获得性动脉瘤或血管畸形(AVM).(AVM).4.4.其他，脑淀粉样血管病、其他，脑淀粉样血管病、moyamoyamoyamoya病、脑动脉炎病、脑动脉炎脑动脉结构特点：管壁中层肌细胞和外膜结缔组织少，无外弹力层，故管壁较薄长期高血压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死形成动脉瘤。当血压骤升时，血管破裂出血；高血压作用下，易形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血，此种情况多见于豆纹动脉和脑桥旁正中动脉；二、发病机制(pathogenesis)好发部位基底节区(即内囊区)占70-80%分为:外侧,内侧,混合型其它:脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%1.中老年，有高血压病史2.多在活动状态下急性发病,迅速进展3.有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍4.血压明显增高5.有神经系统的定位体征6.可有脑膜刺激征三三.临床表现临床表现(clinical manifestation)主要的出血综合征基底节区出血(basal ganglion hemorrhage)脑叶出血(lobar hemorrhage)桥脑出血(pontine hemorrhage)小脑出血(cerebellar hemorrhage)脑室出血(ventricular hemorrhage)基底节区出血basal ganglion hemorrhage内囊区出血外侧型（较轻）三偏征及病灶侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝枕骨大孔疝基底节区出血basal ganglion hemorrhage丘脑出血 意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大。对侧偏瘫，去脑强直，中枢性高热，呕吐咖啡样胃内容物。脑叶出血lobar hemorrhage约占脑出血的15%。年轻人多由血管畸形引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶临床症状大致可分为三组：无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征有瘫痪和（或）躯体感觉障碍发病即昏迷者桥脑出血potine hemorrhage轻轻:交叉瘫（病侧面交叉瘫（病侧面.展周围性瘫展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病灶和对侧肢体中枢性瘫）及病灶对侧凝视对侧凝视重重:四肢瘫四肢瘫 去脑强直去脑强直 高血压高血压 针尖样瞳孔针尖样瞳孔 高热，高热，呼吸改变呼吸改变 闭锁或死亡闭锁或死亡小脑出血cerebellar hemorrhage后枕部头痛.频繁呕吐眩晕，眼震，小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血ventricular hemorrhage原发性脑室出血继发性脑室出血 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫.瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动,去脑强直,生命征不稳汗多等四.辅助检查auxiliary examination常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室MRI:与CT具有相同的诊断敏感性都可作为影像学初筛的首选检查；当有磁共振检查的禁忌症，首选CT 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：根据损伤部位，如果怀疑存在动脉瘤或软/硬脑膜动静脉畸形，应进一步做DSA脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血 慢性扩展性血肿慢性扩展性血肿1天天3天天20天天颅内血肿MRI表现第第1天天2天天1周周24周周4周后周后 T1 等等/低信号低信号等等/低信号低信号高信号高信号低信号低信号T2高高/混合信号混合信号低信号低信号高信号高信号高信号高信号病理病理生生理理氧合血氧合血红红蛋蛋白白为为主主去氧合血去氧合血红红蛋白蛋白为为主主含铁血含铁血黄素黄素软软化灶化灶五.诊断 diagnosis中老年急性起病，高血压病史NS局灶体征:偏瘫、失语等全脑症状:头痛，呕吐，意识障碍等CT检查示:脑出血鉴别诊断differential diagnosis 与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷、尿毒症、CO中毒.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑，化脑，结脑脑外伤:硬膜外、下血肿缺血性脑血管病，SAH鉴别六.治疗急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压 控制脑水肿 维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 恢复期治疗：康复治疗监 护 所有急性脑出血患者应在卒中单元所有急性脑出血患者应在卒中单元/重症重症监护室进行监测和管理监护室进行监测和管理 对已知有心脏病史、血压不稳定、心功能对已知有心脏病史、血压不稳定、心功能衰竭、衰竭、ECG异常表现以及出血累及岛叶的异常表现以及出血累及岛叶的患者，推荐发病后患者，推荐发病后48-72h内连续心电监护内连续心电监护一般情况 一般治疗如高血糖、一般治疗如高血糖、高热高热、液体的管、液体的管理和营养、预防吸入性肺和褥疮与缺血性理和营养、预防吸入性肺和褥疮与缺血性卒中相同卒中相同 目前普遍认同应当治疗发热源，对于目前普遍认同应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退热药以降低体温卒中后发热的患者使用退热药以降低体温血糖控制 l建议血糖高时建议血糖高时(185 mg/dL(185 mg/dL，亦可能在，亦可能在140 mg/dL140 mg/dL时时)开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗l卒中后高血糖的治疗标准有待进一步研究卒中后高血糖的治疗标准有待进一步研究阐明阐明 痫性发作 epilepsyl不推荐早期预防性抗痫治疗，但可选择性不推荐早期预防性抗痫治疗，但可选择性短期应用于脑叶出血的患者；短期应用于脑叶出血的患者；l对痫性发作者，可适当抗痫，疗程对痫性发作者，可适当抗痫，疗程3030天，天，之后逐渐减量致最后停药；如果癫痫再次发之后逐渐减量致最后停药；如果癫痫再次发作，则需长期抗痫治疗作，则需长期抗痫治疗 抬高床位或头位抬高床位或头位l实施前，首先应排除血容量不足的情况实施前，首先应排除血容量不足的情况l将床头或头位将床头或头位3030度，减少颈静脉回流度，减少颈静脉回流l头应居中，避免扭向任何一侧头应居中，避免扭向任何一侧l动脉压导管的位置应调整至确保动脉压导管的位置应调整至确保CPPCPP的可靠的可靠测量测量控制颅高压控制颅高压intracranial hypertension控制颅高压 脑脊液（脑脊液（CSF）引流）引流l当存在脑室内插管检测当存在脑室内插管检测ICPICP，特别对脑，特别对脑积水的患者积水的患者CSFCSF引流是有效降低引流是有效降低ICPICP的措的措施施l引流为短期的、间断的引流为短期的、间断的控制颅高压 镇痛和镇静镇痛和镇静l对烦躁不安的患者，如果已经插管保持呼气道的通畅，或对烦躁不安的患者，如果已经插管保持呼气道的通畅，或者需要实施必要的其他操作可以使用镇静者需要实施必要的其他操作可以使用镇静l可滴定镇静剂减少疼痛，但应仍旧能评价患者的临床状态可滴定镇静剂减少疼痛，但应仍旧能评价患者的临床状态l通常使用丙泊酚、依托咪酯或咪达唑仑镇静；使用吗啡或通常使用丙泊酚、依托咪酯或咪达唑仑镇静；使用吗啡或阿芬太尼镇痛和镇咳阿芬太尼镇痛和镇咳控制颅高压 神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂l如果患者对镇静剂和镇痛剂无反应，可以使如果患者对镇静剂和镇痛剂无反应，可以使用神经肌肉阻滞剂用神经肌肉阻滞剂l但神经肌肉阻滞剂可增加肺炎和败血症等并但神经肌肉阻滞剂可增加肺炎和败血症等并发症，可能掩盖痫性发作发症，可能掩盖痫性发作控制颅高压渗透压治疗渗透压治疗l甘露醇甘露醇mannitol最常用，它可将水从水肿和非水最常用，它可将水从水肿和非水肿的脑组织中脱出，增加肿的脑组织中脱出，增加CPPCPP，降低，降低ICPICPl甘露醇最大副作用是低血容量和引发高渗状态渗透甘露醇最大副作用是低血容量和引发高渗状态渗透剂，此外可增加心脏前负荷剂，此外可增加心脏前负荷l推荐的渗透压为推荐的渗透压为300-320mOsm/kg300-320mOsm/kg控制颅高压 渗透压治疗（续）渗透压治疗（续）l高渗盐溶液在各种情况下已经显示出降低高渗盐溶液在各种情况下已经显示出降低ICPICP的作用，的作用，甚至是过度通气和甘露醇无效的难治性高颅压甚至是过度通气和甘露醇无效的难治性高颅压l可供选择的高渗盐溶液浓度有可供选择的高渗盐溶液浓度有3%3%，7.5%,10%7.5%,10%和和23.4%23.4%等。等。l关于高渗溶液的使用，许多方面仍需明确，如：作用关于高渗溶液的使用，许多方面仍需明确，如：作用机制、给药方式剂给药浓度等机制、给药方式剂给药浓度等常用高渗盐溶液的渗透压（与甘露醇对比）液体液体 渗透渗透压压 25%甘露醇甘露醇1375(mOsm/kg)3%Normal Saline1025(mOsm/kg)7.5%Normal Saline2400(mOsm/kg)23.4%Normal Saline8008(mOsm/kg)控制颅高压过度通气过度通气hyperventilationl过度通气通过过度通气通过CO2CO2改变细胞外液的改变细胞外液的PHPH值来调节颅内血值来调节颅内血管功能，是迅速降低管功能，是迅速降低ICPICP最有效的方法。最有效的方法。l过分降低过分降低Pco2Pco2不仅降低不仅降低ICP,ICP,同时也降低了脑血流量同时也降低了脑血流量,因此失去了有利的作用；过度通气疗效的短暂性也因此失去了有利的作用；过度通气疗效的短暂性也限制了它的使用限制了它的使用l过度通气过度通气66小时的患者，如果迅速恢复小时的患者，如果迅速恢复Pco2Pco2，可导，可导致反射性致反射性ICPICP升高升高l推荐的推荐的Pco2Pco2水平为水平为30-35mmHg30-35mmHg控制颅高压巴比妥昏迷巴比妥昏迷l高剂量的巴比妥具有治疗难治性颅高压的作用，但高剂量的巴比妥具有治疗难治性颅高压的作用，但如对脑损伤患者作为一线用药或预防用药则无效或如对脑损伤患者作为一线用药或预防用药则无效或潜在有害潜在有害l高剂量的巴比妥最常见的副作用为低血压，使用时高剂量的巴比妥最常见的副作用为低血压，使用时应予以加强监护应予以加强监护控制颅高压l颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。其中短暂的过引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。其中短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。度通气可间断的应用于颅内高压危相。血压的管理 AHA（2007）指南与）指南与EUSI（2006）指南的具体要）指南的具体要求求略有不同略有不同：AHA1如果如果SBP P200mmHg200mmHg或或MAPMAP150mmHg150mmHg，可考，可考虑虑持持续续静点降静点降压药压药物，每物，每5 5分分钟监测钟监测血血压压2如果如果SBP P180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，有，有证证据或据或怀怀疑疑ICPICP升高，升高，可考可考虑监测虑监测ICPICP的情况下的情况下间间断或静点降断或静点降压药压药物，物，维维持持脑脑灌注灌注压压606080mmHg80mmHg3如果如果SBP P180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，没有疑似，没有疑似颅颅内内压压升高的升高的证证据据 ，可考，可考虑间虑间断或静点降断或静点降压药压药物物轻轻度降度降压压治治疗疗（如（如MAP=100mmHgMAP=100mmHg或目或目标标血血压为压为160/90mmHg160/90mmHg），每），每1515分分钟监测钟监测血血压压4。高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分。高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分,因为这种疗法能因为这种疗法能减少复发性脑出血的风险减少复发性脑出血的风险(I类，证据水平类，证据水平B)AHA药药名名单单次次团团注注剂剂量量持持续续静点的速度静点的速度拉拉贝洛洛尔LabetalolLabetalol5 520mg/15min20mg/15min2mg/min2mg/min（最高（最高剂剂量量300mg/d300mg/d）尼卡地平尼卡地平NicardipineNicardipine不可用不可用5 515mg/h15mg/h艾司洛艾司洛尔EsmololEsmolol静推静推负负荷荷剂剂量量250250g/kgg/kg2525300300g/kg/ming/kg/min依那普利依那普利EnalaprilEnalapril静推静推负负荷荷剂剂量量1.251.255mg5mg，1 1次次/6h/6h，第一次，第一次剂剂量以量以0.625mg0.625mg起始起始不可用不可用肼屈屈嗪HydralazineHydralazine静推静推负负荷荷剂剂量量5 520mg20mg，1 1次次/30min/30min1.51.55 5g/kg/ming/kg/min硝普硝普钠钠NiprideNipride0.20.21010g/kg/ming/kg/min不可用不可用硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin不可用不可用2020400400g/ming/minEUSI 1 1对对ICHICH合并心力衰竭、主合并心力衰竭、主动动脉脉夹层夹层、急性心急梗死和急性、急性心急梗死和急性肾肾衰，衰，建建议议立即抗高血立即抗高血压压治治疗疗，但，但应应慎重（慎重（IVIV级证级证据）据）2 2不推荐常不推荐常规规降降压压治治疗疗。如果。如果经经反复反复测测量肯定血量肯定血压压高于下列高于下列值值，建建议议降降压压治治疗疗（IVIV级证级证据）据）有高血有高血压压病史或慢性高血病史或慢性高血压压体征（体征（ECG,ECG,视视网膜）：收网膜）：收缩压缩压180mmHg180mmHg和和/或舒或舒张压张压105mmHg105mmHg。如果治。如果治疗疗，降，降压压的目的目标应为标应为170/100mmHg170/100mmHg（或平均（或平均动动脉脉压压125mmHg125mmHg）无已知高血无已知高血压压：收：收缩压缩压160mmHg160mmHg和和/或舒或舒张压张压100mmHg100mmHg。如。如果治果治疗疗，降，降压压的目的目标应为标应为150/90mmHg150/90mmHg（或平均（或平均动动脉脉压压110mmHg110mmHg）应应避免平均避免平均动动脉脉压压下降超下降超过过2020这这些界些界值值和目和目标值对颅标值对颅内内压压增高的患者增高的患者应应相相应调应调整到更高的整到更高的值值，以保，以保证证足足够够的的脑脑灌注灌注压压70mmHg70mmHgEUSI药物药物剂量剂量起效起效时间时间作用作用时间时间指征指征拉贝洛尔拉贝洛尔LabetalolLabetalol2080 mg/10min,直到 300mg；0.52.0mg/min 输注 510 min 36 h 适用于缺血性和出血性卒中；急性心衰禁忌 艾司洛尔艾司洛尔EsmololEsmolol250500g/kg/min,然后 50100g/kg/min 输注12 min 1030 min适用于卒中和主动脉夹层；心动过缓、房室传到阻滞、心力衰竭和支气管痉挛禁忌 乌拉地尔乌拉地尔UrapidilUrapidil单次剂量12.525mg；5-40mg/h 输注35 min 46 h 适用于高血压急症包括卒中（5-40mg/h 输注）；避免在冠状动脉缺血情况下使用 硝普钠硝普钠NitroprussideNitroprussidea a0.210g/kg/min 输注数秒内 25 min 适用于高血压急症包括卒中，当舒张压140mmHg；高颅压禁忌 尼卡地平尼卡地平NicardipineNicardipine515mg/h 输注 510 min 0.54 h 适用于卒中；急性心衰、冠状动脉缺血和主动脉狭窄禁忌依那普利拉依那普利拉EnalaprilatEnalaprilat1.255mg/6h 1530 min 612 h 适用于急性左心衰；急性心急梗死和低血压禁忌 肼屈嗪肼屈嗪HydralazineHydralazine单次剂量1020mg1020 min 14 h 适用于惊厥；避免用于心动过速和冠状动脉缺血非诺多泮非诺多泮FenoldopamFenoldopam0.10.3g/kg/min 输注5 min 30 min Indicat适用于大多数高血压急症，包括卒中；避免应用于青光眼、心动过速和门脉高压呋塞米呋塞米FurosemideFurosemide单次剂量2040mg 25 min23 h 避免应用于低钾血症、惊厥和嗜铬细胞瘤防治静脉血栓栓塞的方法l抗凝抗凝l抗血小板聚集抗血小板聚集l普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素/肝素类似物肝素类似物l物理方法物理方法l循序减压弹力袜；循序减压弹力袜；l间歇肺充气加压；间歇肺充气加压；腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器血栓被拦截血栓被拦截弹力袜弹力袜外科手术适应症1.意识水平恶化，脑叶血块距离脑表面意识水平恶化，脑叶血块距离脑表面1cm以内以内者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血。者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血。2.小脑出血小脑出血3 厘米，神经功能继续恶化或脑干厘米，神经功能继续恶化或脑干受压和受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血。除出血。3.深部出血不能由手术获益（特别是存在占位效深部出血不能由手术获益（特别是存在占位效应时）可以考虑立体定向血肿抽吸，应时）可以考虑立体定向血肿抽吸，康复治疗rehabilitation建议脑出血病情稳定后，进行早期活动和康建议脑出血病情稳定后，进行早期活动和康复治疗复治疗脑出血的二级预防：控制危险因素 ICH后诊断和控制血压是降低自发性后诊断和控制血压是降低自发性 ICH发病率、死亡率和预防复发的最有效的方发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法。法。吸烟者应戒烟。吸烟者应戒烟。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage概念病因、发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗一.概念SAH:SAH:颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔 原发性原发性SAH:SAH:脑底部或脑及脊髓表面血脑底部或脑及脊髓表面血 管破裂，血液管破裂，血液直接流入或主要流入蛛网膜下腔直接流入或主要流入蛛网膜下腔 继发性继发性SAHSAH:脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液流入蛛网膜下腔下血管破裂，血液流入蛛网膜下腔 外伤性外伤性SAHSAH二.病因、发病机制及病理动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形其他：脑底异常血管网、夹层动脉瘤、血管炎、其他：脑底异常血管网、夹层动脉瘤、血管炎、血液病等血液病等二.病因、发病机制及病理颅内囊性动脉瘤破裂是颅内囊性动脉瘤破裂是SAHSAH最常见最常见的原因（的原因（8080）动脉瘤破裂的危险因素：吸烟、高血压、过量饮动脉瘤破裂的危险因素：吸烟、高血压、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤发性动脉瘤二.病因、发病机制及病理先天性：先天性肌层缺陷先天性：先天性肌层缺陷获得性获得性动脉硬化或粥样硬化所致内弹力层变性动脉硬化或粥样硬化所致内弹力层变性遗传倾向和家族聚集性遗传倾向和家族聚集性动脉粥样硬化动脉粥样硬化、动脉瘤家族史及多囊肾患者中，、动脉瘤家族史及多囊肾患者中，动脉瘤的患病率动脉瘤的患病率二.病因、发病机制及病理蛛网膜下蛛网膜下腔腔积血积血颅内高压颅内高压脑膜炎性反应脑膜炎性反应脑血管痉挛脑血管痉挛脑梗塞脑梗塞脑积水脑积水脊膜炎脊膜炎 二.病因、发病机制及病理颅内动脉瘤好发于Willis环及附近的分支1.后交通动脉和颈内动脉 交界处（30-40）2.前交通动脉和大脑前动脉（30）3.大脑中动脉在侧裂的第一个分支（20）4.基底动脉尖或椎动脉与小脑后下动脉连接处（20）三.临床表现1.1.任何年龄任何年龄,前驱症状前驱症状:头痛头痛,颅神经麻痹颅神经麻痹 2.2.活动激动后急性起病活动激动后急性起病,两周内易复发两周内易复发3.3.剧烈头痛，呕吐，严重者意识障碍，脑疝剧烈头痛，呕吐，严重者意识障碍，脑疝4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征5.NS5.NS定位体征无或少定位体征无或少(与脑出血主要不同与脑出血主要不同)6.6.眼底检查眼底检查:有出血及水肿有出血及水肿SAH的临床分级（一）Hunt and Hess 分级分级0级级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级级 轻度头痛，颈部抵抗；轻度头痛，颈部抵抗；2级级 严重的头痛，颈部抵抗；严重的头痛，颈部抵抗；3级级 2级级 轻度意识损害，局灶神经功能缺失轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级级 3级级 昏呆和严重的神经功能缺失昏呆和严重的神经功能缺失5级级 昏迷昏迷SAH的临床分级（二）WFNSGlasgow 评分评分运动缺失运动缺失 15 无无 1413 无无 1413 有有 127 有或无有或无 63 有或无有或无四、辅助检查 CT:CT:首选首选 MRIMRI：病后：病后1-21-2周周腰椎穿刺：腰椎穿刺：CT(-);CT(-);病后病后12h12hDSA/CTA/MRADSA/CTA/MRA：发现病因发现病因 TCDTCD：血管痉挛：血管痉挛基底池弥散性高密度最常见血液的分布可提示动脉瘤的位置颈内动脉段 前交通动脉 大脑中动脉anterior communicating artery middle cerebral artery血液的分布可提示动脉瘤的位置血液的分布可提示动脉瘤的位置脚间池和环池的一般无动脉瘤脚间池和环池的一般无动脉瘤四.辅助检查 CT:CT:首选首选 MRIMRI：病后：病后1-21-2周周腰椎穿刺：腰椎穿刺：CT(-);CT(-);病后病后12h12hDSA/CTA/MRADSA/CTA/MRA：发现病因发现病因 TCDTCD：血管痉挛：血管痉挛T1像可以清楚的显示血液的外渗像可以清楚的显示血液的外渗四.辅助检查 CT:CT:首选首选 MRIMRI：病后：病后1-21-2周周腰椎穿刺：腰椎穿刺：CT(-);CT(-);病后病后12h12hDSA/CTA/MRADSA/CTA/MRA：发现病因发现病因 TCDTCD：血管痉挛：血管痉挛CSF检查仍是一种手段，只要影像确诊，不必应用均匀一致的血性CSF黄变吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞四.辅助检查 CT:CT:首选首选 MRIMRI：病后：病后1-21-2周周腰椎穿刺：腰椎穿刺：CT(-);CT(-);病后病后12h12hDSA/CTA/MRADSA/CTA/MRA：发现病因发现病因 TCDTCD：血管痉挛：血管痉挛DSA是诊断的金标准，出血是诊断的金标准，出血3内内或或3-4周后周后MRA:动脉瘤的筛查、随访、不能耐受DSACTA:作用同MRA五.诊断及鉴别诊断 临床表现+CT/MRI 临床表现+血性CSF 区别原发性和继发性 脑膜炎其他卒中五.诊断及鉴别诊断脑脑血栓血栓脑脑栓塞栓塞脑脑出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常常见见病因病因动动脉硬死脉硬死心心脏脏病病高血高血压动压动脉硬死脉硬死动动脉瘤、血管畸形脉瘤、血管畸形发发病病缓缓急急较缓较缓（小（小时时）最急（秒最急（秒 分）分）急（分急（分 小小时时）急（分）急（分）意意识识障碍障碍较较少少较较少少多多见见常一常一过过性性偏偏瘫瘫有，有，轻轻重重不一不一有有有有少少见见脑脑膜刺激膜刺激征征多无多无多无多无偶有偶有明明显显脑脑脊液脊液清清清清压压力度，血性力度，血性压压力高，血性力高，血性CT脑脑内低密内低密度区度区脑脑内低密度内低密度区区脑脑内低密度区内低密度区蛛网膜下腔或蛛网膜下腔或脑脑室室内高密度区内高密度区脑血管疾病鉴别表脑血管疾病鉴别表六.治疗阻止出血降低颅压;预防再发和血管痉挛;尽快造影并去除病因防治各种并发症治疗方法一、一般处理和对症治疗一、一般处理和对症治疗气道支持；吸氧；维持静脉通路气道支持；吸氧；维持静脉通路密切观察（心脏监护，血压监护）密切观察（心脏监护，血压监护）安静休息（轻吸痰，小心导尿）安静休息（轻吸痰，小心导尿）清醒（软食、高纤维性饮食）；昏迷（鼻饲）清醒（软食、高纤维性饮食）；昏迷（鼻饲）润便剂；制酸剂；润便剂；制酸剂；止吐剂；止痛药；镇静剂；镇咳剂止吐剂；止痛药；镇静剂；镇咳剂甘露醇 mannitol甘油果糖 glycerol fructose白蛋白 albumin 二、降颅压安静休息：绝对卧床、减少探视、避免用力和情绪激动应用抗纤溶药物避免血压突然升高的一切因素外科或介入治疗消除动脉瘤三、防治再出血采取介入或手术治疗？采取介入或手术治疗？需要神经外科、介需要神经外科、介入科、神经内科、入科、神经内科、ICU联合评估联合评估介入治疗interventional therapy 治疗方法四、防治脑动脉痉挛cerebral arterial spasm及脑缺血维持正常血容量和血压早期使用尼莫地平Nimodipine 早期手术五、防治脑积水：脑脊液置换防治各种并发症低钠血症癫痫下肢深静脉血栓七.预后prognosis10在接受治疗前死亡在接受治疗前死亡25在在30天内死亡天内死亡50的再出血死亡的再出血死亡2周内再出血率周内再出血率2025死亡和并发症多在病后死亡和并发症多在病后2周周CVD总结缺血性脑血管病缺血性脑血管病ischemic cerebrovascular diseaseischemic cerebrovascular disease短短暂性性脑缺血缺血发作作 TIA脑血栓形成血栓形成 artherothrombotic CI脑栓塞栓塞 cerebral embolism出血性脑血管病出血性脑血管病hemorrhagic hemorrhagic cerebrovascular diseasecerebrovascular disease脑出血出血 ICH蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 SAH起病方式起病方式颅高压颅高压意识障碍意识障碍局灶体征局灶体征脑膜刺激征脑膜刺激征脑脊液脑脊液CT检查检查THANKS FOR YOUR ATTENTION