持续血液净化的原理和临床应用包括置换液.ppt

CRRTCRRT原理和临床应用原理和临床应用袁周率袁周率 1392601598113926015981肾脏生理p 生成尿液，排除代谢终末产物、毒物和药物p 调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡p 调节血压p 分泌肾素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2D3、前列腺素等肾生理异常的临床表现p 肾性水肿p 肾性高血压p 肾性贫血p 肾性骨病p 肾功能衰竭肾功能衰竭的定义pARF ARF 各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体生化内环境发生严重的病理过程，主要代谢变化为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。临床表现为少尿或无尿。pCRF CRF 各种慢性肾脏疾病进行性破坏肾单位，以致残存的有机能的肾单位终于不足以充分排出代谢废物和维持内环境的恒定，那么就将发生泌尿功能障碍和内环境的紊乱包括代谢废物和毒性物质的滞留、水、电解质和酸碱平衡的紊乱等严重后果。引起肾衰竭的原因引起肾衰竭的原因 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 CRRTCRRT基本介绍基本介绍General Introduction of CRRTGeneral Introduction of CRRTCRRT:Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗CBP:Continuous Blood Purification连续性血液净化ECT:ExtraCorporeal Therapies体外循环治疗技术IHD：Intermittent Hemodialysis间断性血液透析治疗CRRTCRRT历史回顾历史回顾1977 Kramer et al.第一次报告使用连续性动脉静脉血液滤过(CAVH)1981 Bischoff 借助泵开发了连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)1986 Geronemus 开发了连续性动脉静脉血液透析(CAVHD)1987 Uldall 使用了连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)基本原理基本原理p 溶质清除机制 弥散diffusion 溶质浓度梯度成正比 溶质分子大小成反比 对流convection 随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率 吸附absorptionp 水份清除机制 超滤系数Kuf 跨膜压(TMP)弥散原理弥散原理弥散的定义：溶质从高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程。杯中用一层半透膜将溶液分为两部分，黑色颗粒代表溶质。我们可以发现溶质慢慢向低浓度一侧扩散的过程，直到两侧的溶质浓度达到一致为止。对流原理对流原理当溶液移动时，溶解在其中的溶质也一起移动，这一过程即为对流。在超滤时，我们可以观察到这种现象，可以通过半透膜的溶质将会随着超滤的液体一起通过半透膜。定义定义:通过液体的流动使溶质移动的过程。通过液体的流动使溶质移动的过程。吸附：特定的溶质吸附在膜上，达到清除的效果。吸吸 附附超滤原理超滤原理 超滤是液体通过半透膜的一个转运过程。驱动这个转运的外力是一个压力梯度，它有几种形式：一个正压，如A图左侧，由一个箭头代表，会将液体推到另一侧。一个负压，如B图右侧，由一个箭头代表，可将液体抽到同一侧。无法通过半透膜的溶质产生的渗透压。如C图，高渗的液体将水吸到同侧，通过渗透原理。定义:液体通过外加的梯度变化的压力而移动到膜另一侧的过程。A图图B图图C图图CRRT 的基本作用原理弥散弥散浓度差浓度差透析透析 Dialysis(Dialysis(小分子小分子)以弥散为主要原理的溶质清除以弥散为主要原理的溶质清除对流对流压力差压力差滤过滤过Filtration Filtration（中、小分子）（中、小分子）以对流为主要原理的溶质与水分清除以对流为主要原理的溶质与水分清除分子量、浓度梯度不影响溶质的运动分子量、浓度梯度不影响溶质的运动 吸附吸附 AdsorptionAdsorption主要用于清除炎性介质和内毒素主要用于清除炎性介质和内毒素 小分子毒素：分子量小于小分子毒素：分子量小于500500，肌酐、尿素、，肌酐、尿素、胍类、胺类、酚类等；胍类、胺类、酚类等；中分子毒素：分子量中分子毒素：分子量500-5000500-5000，正常代谢产物、，正常代谢产物、多肽、细胞和细菌产物多肽、细胞和细菌产物大分子毒素：激素大分子毒素：激素(PTH(PTH、生长激素、胰岛素等）、生长激素、胰岛素等）CRRT 的基础分类SCUF-SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH-CAVH-连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH-CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CAVHD-CAVHD-连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD-CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD-CVVHFD-连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF-CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过CRRT 的分类SCUF-SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 (Slow Continuous UltraFiltration)CVVH-CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 (Continuous Veno-Venous HemoFiltration)CVVHD-CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 (Continuous Veno-Venous HemoDialysis)CVVHFD-CVVHFD-连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析(Continuous Veno-Venous High-FluxDialysis)CVVHDF-CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过(Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration)肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾衰急性肾衰各种各种创伤、感染、循、感染、循环衰竭等衰竭等慢性肾衰慢性肾衰各种各种终末期末期肾病病可逆或不可逆可逆或不可逆不可逆不可逆CRRT维持性血液持性血液净化化间歇性治疗适应征间歇性治疗适应征 (HF/HD/HFD)(HF/HD/HFD)1.1.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭2.2.慢性体液储留：腹水、肾性水肿慢性体液储留：腹水、肾性水肿3.3.慢性心力衰竭慢性心力衰竭血液透析的作用p清除体内的毒素p纠正酸碱平衡紊乱p清除体内过多的水份p纠正电解质失衡血液透析所需配置水处理机水处理机人工肾机人工肾机透析器透析器内瘘针、双腔导管内瘘针、双腔导管血路管血路管生理盐水、肝素等生理盐水、肝素等消毒液消毒液 水分迅速减少 组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血/膜反应 SIRS IHD对血流动力学影响血液滤过模式血液滤过模式血液透析模式血液透析模式高流量血液透析模式血液滤过血液滤过是：模仿肾脏的工作血液滤过是：模仿肾脏的工作 肾小球滤过：血液经入球小动脉，进入毛细血管丛，在动脉压的作用下，产生滤过作用，产生的滤过液：即原尿 肾小管重吸收和再分泌：对原尿进行处理的过程肾小球工作原理 模仿肾小球的工作原理：模仿肾小球的工作原理：将患者的血液通过连接管道直接引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出。血液滤过血液滤过 模仿肾小管的工作原理：模仿肾小管的工作原理：未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道，经回路系统回输到体内。血液滤过的工作原理连续性治疗适应征(SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD)1.1.容量负荷过多：急性肺水肿、容量负荷过多：急性肺水肿、急性肾衰、心脏外科急性肾衰、心脏外科手术后、手术后、急性心肌梗塞、败血症、急性心肌梗塞、败血症、对利尿剂无效、对利尿剂无效、应用正性肌力药物后仍无尿应用正性肌力药物后仍无尿,少尿患者而又需大量补少尿患者而又需大量补液时液时,全静脉营养、各种药物治疗。全静脉营养、各种药物治疗。2.2.清除溶质清除溶质:急性肾衰伴有心血管功能衰竭、急性肾衰伴有心血管功能衰竭、急性肾急性肾衰合并脑水肿、衰合并脑水肿、急性肾衰伴急性肾衰伴 有高分解代谢。有高分解代谢。3.3.急性肾衰有合并症急性肾衰有合并症4.4.酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱:代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、低钠血症、高钠血症高钠血症5.5.非肾脏疾病非肾脏疾病:全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS)SIRS)、多器官多器官功能障碍综合症功能障碍综合症(MODS)MODS)、急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS)、挤压综合症、挤压综合症、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒、急性坏死性急性坏死性胰腺炎、胰腺炎、心肺旁路、心肺旁路、肝性脑病、药物或毒物中毒肝性脑病、药物或毒物中毒连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过超滤率超滤率10ml/min(15L/10ml/min(15L/天天)需要血泵需要血泵50ml/min50ml/min需要置换液需要置换液连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析血浆置换模式血浆置换模式血浆治疗适应征血浆治疗适应征 (PEX/PAP)(PEX/PAP)1.重症肝疾病：重症肝炎、严重肝坏死、术后重症肝疾病：重症肝炎、严重肝坏死、术后肝衰竭、急性肝衰、原发性肝硬化。肝衰竭、急性肝衰、原发性肝硬化。2.胶原病，自身免疫疾病：血小板减少性紫癫、胶原病，自身免疫疾病：血小板减少性紫癫、多发性硬化、原发性巨球蛋白血症、多发性多发性硬化、原发性巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、红斑狼疮，恶性风湿关节炎、重症骨髓瘤、红斑狼疮，恶性风湿关节炎、重症肌无力、格林巴利综合症、皮肤肌炎。肌无力、格林巴利综合症、皮肤肌炎。3.肾脏疾病：局灶性肾小球硬化、溶血性尿毒肾脏疾病：局灶性肾小球硬化、溶血性尿毒症综合症、肾移植。症综合症、肾移植。4.其他：家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症、其他：家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症、药物中毒。药物中毒。CRRTCRRT在众多的危重病症的救治中能起到在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用以下的作用维持机体血流动力学状态的稳定；有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的 紊乱；及时清除机体代谢产物；不断清除炎性介质；代谢控制好，还能给予足够的营养支持。CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。血管通路的建立l直接动、静脉血管穿刺l中心静脉置管：单针双腔管血管通路的建立中心静脉置管的部位l颈内静脉l锁骨下静脉l 股静脉股静脉 抗凝剂的使用应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量 前置换 后置换治疗参数的设置和调整置换液输入途径l后置换：效率高，但较前置换易发生凝血，堵塞滤器。l前置换：效率较后置换低，不易发生凝血治疗参数的设置和调整血流量l从体内引血的速度。对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节。血流量在一定程度上决定置换量。l 100-200ml/min治疗参数的设置和调整置换液量置换液进入体内的速度。是持续性血液净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质的清除。决定治疗的效果。根据血流量和治疗的需要来决定。治疗参数的设置和调整超滤量清除体内液体的速度。根据患者液体平衡情况、当日所需治疗的液体和预计的尿量来决定。置换液的配置l置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、钠、钾、钙、镁、碳酸氢等l原则上根据细胞外液的成分来配置。l根据病人具体情况加以调整。实际用量分子量NaClMgHCO3CaK糖生理盐水2750.0058.50 104.77104.7750%葡萄糖15.00180.00 10.3225%硫酸镁3.00120.00 1.5510%葡萄糖酸钙30.00430.00 1.73注射用水1000.000.00 10%氯化钾10.0074.50 3.323.325%碳酸氢钠230.0084.00 33.9033.90浓度138.68108.101.5533.901.733.3210.32总量总量4038注：5%碳酸氢钠不直接加入三升袋中，按每千毫升三升袋中置换液每小时输入60.4毫升的比例从静脉壶入。置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液离子浓度的计算Na+浓度（mmol/L）=0.9%NaCl(L)154+5%NaHCO3(L)595/总体积(L)NaHCO浓度（mmol/L）=5%NaHCO3(L)595/总体积(L)置换液离子浓度的计算K+浓度（mmol/L）=10%KCl(ml)1.342/总体积(L)葡萄糖浓度（mmol/L）=5%GS(L)277.8/总体积(L)治疗过程中的监测l心率l血压l酸碱、电解质：较易发生紊乱，须密切监测l凝血功能治疗过程中的监测l PA（动脉压）l PV（静脉压）l PBE（滤前压）l PD1（补液压）l PD2（超滤压）l TMP（跨膜压）l跨膜压（TMP)不能直接测出，是计算出的TMP1/2(PBE+PV)-PD2常见的报警动脉脉压过低原因低原因l血流量太大l管路扭折l中心静脉置管移位、贴壁l患者烦躁l报警设置不当处理理l调整血流量l检查管路l检查和调整置管l镇静l重新设置报警范围常见的报警静脉静脉压过高原因高原因l血流量太大；l管路扭折l中心静脉置管移位、贴壁l患者烦躁l报警设置不当处理理l调整血流量l检查管路l检查和调整置管l镇静l重新设置报警范围常见的报警静脉静脉压过低原因低原因l血流量太小l管路接头脱落、分离l压力保护罩或液面调节系统有漏处理理l调整血流量l检查管路l检查压力保护罩或液面调节系统常见的报警滤前前压过高原因高原因l血流量太大l前置换量太大l管路扭折l滤器有凝血处理理l调整血流量l调整前置换量l检查管路l增加抗凝剂用量或更换滤器常见的报警跨膜跨膜压过高原因高原因l置换量太大l滤器效能降低处理理l调整置换量l更换滤器或增加抗凝剂CRRT的应用 急性肾功能衰竭非肾脏疾病CRRTCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应综合系统性炎症反应综合征征(SIRS)SIRS)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 心肺旁路心肺旁路 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性脑病肝性脑病 药物和毒物中毒药物和毒物中毒应用科室p血透中心,肾内科p内,外科 ICUp急诊科p器官移植中心