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颅内肿瘤1 1.第一第一节节总论总论颅颅内内肿肿瘤瘤习习称称脑脑瘤，分原瘤，分原发发性与性与继发继发性。原性。原发发性性脑脑瘤来源于瘤来源于颅颅内内各种各种组织组织成分如成分如脑脑膜、膜、脑组织脑组织、颅颅神神经经、脑脑血管、垂体腺与胚胎残余血管、垂体腺与胚胎残余组织组织等。等。继发继发性者由身体其它部位如肺、子性者由身体其它部位如肺、子宫宫、乳腺、消化道、肝、乳腺、消化道、肝脏脏等的等的恶恶性性肿肿瘤瘤转转移至移至脑脑部，或由部，或由邻邻近器官的近器官的恶恶性性肿肿瘤由瘤由颅颅底侵入底侵入颅颅内。内。寄生虫囊、肉芽寄生虫囊、肉芽肿肿、脓肿脓肿、动动脉瘤与血管畸形等均可脉瘤与血管畸形等均可发发生于生于颅颅内，但内，但不属于不属于颅颅内内肿肿瘤范畴，可瘤范畴，可统统称称颅颅内占位性病内占位性病变变。一、病因一、病因一、病因一、病因脑脑瘤和其它瘤和其它肿肿瘤一瘤一样样，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物病毒感染、致癌物质质、放射、放射线线、遗传遗传、胚胎残余等，被、胚胎残余等，被认为认为与与脑脑瘤瘤发发生有生有联联系，但每一种学系，但每一种学说说，只适合，只适合阐阐述某述某类肿类肿瘤的病因。有一些相关瘤的病因。有一些相关因素与人因素与人类脑类脑瘤的关系迄今未完全瘤的关系迄今未完全证实证实。全面。全面阐阐明明脑脑瘤的病因，有待瘤的病因，有待于多学科于多学科协协作研究。作研究。2 2.二、二、二、二、发发病率病率病率病率据我国六城市居民中据我国六城市居民中调查调查，颅颅内内肿肿瘤患病率瘤患病率为为32/1032/10万，一万，一项项世界性的世界性的统统计为计为40/1040/10万。万。说说明明颅颅内内肿肿瘤的瘤的发发病率并不低，病率并不低，值值得重得重视视。就全身。就全身肿肿瘤的瘤的发发病病率而率而论论，脑脑瘤居第五位（瘤居第五位（6.31%6.31%），），仅仅低于胃、子低于胃、子宫宫、乳腺、食道、乳腺、食道肿肿瘤。在瘤。在成人，成人，脑脑瘤占全身瘤占全身肿肿瘤瘤总总数的数的2%2%，儿童期，儿童期脑脑瘤在全身各部位瘤在全身各部位肿肿瘤中所占比率瘤中所占比率相相对较对较多，占全身多，占全身肿肿瘤的瘤的7%.7%.脑脑瘤可瘤可发发生于任何年生于任何年龄龄，以成人多，以成人多见见。婴婴幼儿与幼儿与6060岁岁以上老年人以上老年人发发病皆病皆较较少。一般少。一般发发病与性病与性别别无大的差异，但个无大的差异，但个别肿别肿瘤与性瘤与性别别有关。有关。肿肿瘤瘤发发生的部生的部位，幕上者多于幕下，二者位，幕上者多于幕下，二者发发病率之比病率之比约为约为3 3：1.1.幕上的幕上的脑脑瘤位于瘤位于额额叶、叶、颞颞叶叶者居多，幕下者多者居多，幕下者多见见于小于小脑脑半球与蚓部，四半球与蚓部，四脑脑室、室、桥脑桥脑小小脑脑角。角。脑脑胶胶质细质细胞瘤（胞瘤（简简称胶称胶质质瘤）是瘤）是颅颅内内肿肿瘤中最多的一瘤中最多的一类类，接近，接近颅颅内内肿肿瘤瘤的半数，依次多的半数，依次多见见的的为脑为脑膜瘤、垂体腺瘤及神膜瘤、垂体腺瘤及神经纤维经纤维瘤，其它瘤，其它类肿类肿瘤瘤较较少。少。脑脑瘤的瘤的发发病年病年龄龄，好，好发发部位与部位与肿肿瘤瘤类类型存在相互关型存在相互关连连。如儿童期。如儿童期脑脑瘤多瘤多发发生在幕下及生在幕下及脑脑的中的中线线部位，常部位，常见肿见肿瘤瘤为为髓母髓母细细胞瘤、星形胞瘤、星形细细胞瘤、室管膜胞瘤、室管膜瘤、瘤、颅颅咽管瘤与松果体瘤等。成人咽管瘤与松果体瘤等。成人脑脑瘤多瘤多见见于幕上，少数位于幕下，常于幕上，少数位于幕下，常见见的的肿肿瘤瘤为为星形星形细细胞瘤、胞瘤、脑脑膜瘤、垂体腺瘤与听神膜瘤、垂体腺瘤与听神经经瘤等。老年人多位于大瘤等。老年人多位于大脑脑半半球，以多形性胶球，以多形性胶质质母母细细胞瘤、胞瘤、脑脑膜瘤、膜瘤、转转移瘤等居多。移瘤等居多。3 3.三、分三、分三、分三、分类类颅颅内内肿肿瘤按生瘤按生长长部位和病理性部位和病理性质质分分类类。在部位上，有。在部位上，有时时也也难难以以绝绝然分开，然分开，因因为为不少不少脑脑瘤是跨瘤是跨脑脑叶和部位生叶和部位生长长的，如胶的，如胶质质瘤瘤经经常累及相常累及相邻邻的的脑脑叶，有叶，有时时侵入侵入脑脑室，少数深部室，少数深部肿肿瘤超瘤超过过中中线线向向对侧对侧浸浸润润，或在幕上与幕下，或在幕上与幕下发发展。病理展。病理方面有多种分方面有多种分类类，但至今尚无一种分，但至今尚无一种分类类既能既能够够概括概括肿肿瘤瘤组织组织来源、形来源、形态态学特学特征、良征、良恶恶性，又性，又简简便便实实用。下面列用。下面列举举两种两种较为较为通用的分通用的分类类。（一）按（一）按脑脑瘤的瘤的组织组织来源分来源分类类分分为为胶胶质质瘤、瘤、脑脑膜瘤、垂体腺瘤、神膜瘤、垂体腺瘤、神经经纤维纤维瘤（含神瘤（含神经经鞘瘤）、先天性鞘瘤）、先天性肿肿瘤（或称胚胎残余，如瘤（或称胚胎残余，如颅颅咽管瘤、畸胎瘤咽管瘤、畸胎瘤等）、血管性等）、血管性肿肿瘤（血管网状瘤（血管网状细细胞瘤等）、胞瘤等）、转转移瘤与侵入瘤和其它移瘤与侵入瘤和其它肿肿瘤（包瘤（包括少括少见见的的肿肿瘤如肉瘤和瘤如肉瘤和难难以分型的以分型的肿肿瘤）等八个瘤）等八个类类型。在此列型。在此列举举几几项项有代表有代表性性统计统计以了解上述几以了解上述几类肿类肿瘤的瘤的发发病率。病率。这这几大几大类类又有各自的分又有各自的分类类。胶胶质细质细胞瘤星形胞瘤星形细细胞瘤（含多形性胶胞瘤（含多形性胶质质母母细细胞瘤）、少支胶胞瘤）、少支胶质质瘤、室管瘤、室管膜瘤、髓母膜瘤、髓母细细胞瘤、松果体瘤、胶胞瘤、松果体瘤、胶样样囊囊肿肿、脉、脉络丛络丛乳乳头头状瘤（癌）、混合性状瘤（癌）、混合性胶胶质质瘤瘤脑脑膜瘤内皮膜瘤内皮细细胞型、胞型、纤维纤维型及型及纤维纤维母母细细胞型、血管瘤型、化生型、胞型、血管瘤型、化生型、恶恶性性脑脑膜瘤膜瘤4 4.垂体瘤垂体瘤1.1.嗜酸性、嗜酸性、难难染色性、嗜碱性染色性、嗜碱性2.2.分泌生分泌生长长激素、生乳激素、激素、生乳激素、肾肾上腺皮上腺皮质质激素、促甲状腺激素腺瘤及无分泌活激素、促甲状腺激素腺瘤及无分泌活动动腺腺瘤瘤神神经纤维经纤维瘤听神瘤听神经经瘤、三叉神瘤、三叉神经经瘤、舌咽神瘤、舌咽神经经瘤等瘤等血管性血管性肿肿瘤血管网状瘤血管网状细细胞瘤等胞瘤等转转移瘤与侵入瘤移瘤与侵入瘤1.1.来自肺、乳腺、胃来自肺、乳腺、胃肠肠道、泌尿生殖系癌道、泌尿生殖系癌肿肿等之等之脑转脑转移移2.2.鼻咽癌、巨鼻咽癌、巨细细胞瘤、脊索瘤等胞瘤、脊索瘤等颅颅内侵入内侵入其他肉瘤、不能分其他肉瘤、不能分类类之之肿肿瘤等瘤等（二）克（二）克诺汉诺汉（KernohanKernohan，19491949）四）四级级分分类类法系参照周身法系参照周身肿肿瘤瘤细细胞分化、良胞分化、良恶恶性的四性的四级级分分类类法，将胶法，将胶质质瘤分瘤分为为四四级级。以胶。以胶质质瘤中最多瘤中最多见见的星形的星形细细胞瘤胞瘤为为例，分例，分为为星星形形细细胞瘤胞瘤、级级。级级者，瘤者，瘤细细胞大小、形胞大小、形态态、染色均匀一致，分化良好，、染色均匀一致，分化良好，属良好；属良好；级级者，部分瘤者，部分瘤细细胞大小不一，但无瘤胞大小不一，但无瘤细细胞分裂相或胞分裂相或仅仅偶偶见见之，介于良性、之，介于良性、恶恶性之性之间间，临临床病理床病理发发展展趋趋向属向属恶恶性；性；级级与与级级者，瘤者，瘤细细胞分化不良，大小、形胞分化不良，大小、形态态不一，深染，核分裂相多，可不一，深染，核分裂相多，可见见瘤巨瘤巨细细胞，属胞，属恶恶性，性，习习称多形性胶称多形性胶质质母母细细胞瘤。胞瘤。少数情况下，尚少数情况下，尚见见有混合性有混合性脑脑瘤，如胶瘤，如胶质质瘤与瘤与脑脑膜瘤的混合瘤，膜瘤的混合瘤，脑脑膜瘤与神膜瘤与神经纤经纤维维瘤的同瘤的同时时存在，以及多存在，以及多发发性的性的脑脑膜瘤、神膜瘤、神经纤维经纤维瘤、胶瘤、胶质质瘤、血管瘤等。瘤、血管瘤等。5 5.四、四、四、四、临临床表床表床表床表现现颅颅内内肿肿瘤是生瘤是生长长在基本密在基本密闭闭的的颅颅腔内的新生物，随其体腔内的新生物，随其体积积逐逐渐渐增增大而大而产产生相生相应应的的临临床症状。因此，其症状取决于床症状。因此，其症状取决于脑脑瘤的部位、性瘤的部位、性质质和和肿肿瘤生瘤生长长的快慢，并与的快慢，并与颅脑颅脑解剖生理的特殊性相关。解剖生理的特殊性相关。颅颅内内肿肿瘤的瘤的临临床表床表现现多式多多式多样样，早期症状有，早期症状有时时不典型，甚至出不典型，甚至出现现“例外例外”情况，而当情况，而当颅颅内内肿肿瘤的基本特征均已具瘤的基本特征均已具备时备时，病情往往已属，病情往往已属晚期。通常，将晚期。通常，将颅颅内内肿肿瘤的症状瘤的症状归纳为颅归纳为颅内内压压增高和神增高和神经经定位症状两定位症状两方面，有方面，有时时尚可出尚可出现现内分泌内分泌与周身症状。与周身症状。脑脑瘤瘤发发病多病多缓缓慢。首慢。首发发症状可症状可为颅为颅内内压压增高如增高如头头痛、呕吐，或痛、呕吐，或为为神神经经定位症状如肌力减退、定位症状如肌力减退、癫痫癫痫等。数周、数月或数年之后，症状增等。数周、数月或数年之后，症状增多，病情加重。多，病情加重。发发病也有病也有较较急的，病人于数小急的，病人于数小时时或数日内突然或数日内突然恶恶化，化，陷入陷入瘫痪瘫痪、昏迷。后者、昏迷。后者见见于于肿肿瘤囊性瘤囊性变变、瘤出血（瘤卒中）、高度、瘤出血（瘤卒中）、高度恶恶性的性的肿肿瘤或瘤或转转移并移并发发弥漫性急性弥漫性急性脑脑水水肿肿，或因瘤体（囊，或因瘤体（囊肿肿）突然阻塞）突然阻塞脑脑脊液循脊液循环环通路，以致通路，以致颅颅内内压压急急剧剧增高，增高，导导致致脑脑疝危象。疝危象。6 6.（一）（一）颅颅内内压压增高增高约约有有80%80%的的颅颅内内肿肿瘤病人出瘤病人出现颅现颅内内压压增高。增高。这这一一类类症状具有共性，是症状具有共性，是脑脑瘤瘤扩张扩张生生长长的的结结果。引果。引起起颅颅内内压压增高的原因是多方面的、复增高的原因是多方面的、复杂杂的：的：1.1.肿肿瘤在瘤在颅颅腔腔内占据一定空内占据一定空间间，体，体积积达到或超达到或超过过了机体可代了机体可代偿偿的限度的限度（约约达到达到颅颅腔容腔容积积的的8 810%10%），即出），即出现颅现颅内内压压增高；增高；2.2.肿肿瘤阻塞瘤阻塞脑脑脊液循脊液循环环通路任何部位，形成梗阻性通路任何部位，形成梗阻性脑积脑积水，水，或因或因肿肿瘤妨碍了瘤妨碍了脑脑脊液的吸收；脊液的吸收；3.3.脑脑瘤瘤压压迫迫脑组织脑组织、脑脑血血管，影响血运，引起管，影响血运，引起脑脑的代的代谢谢障碍，或因障碍，或因肿肿瘤特瘤特别别是是恶恶性性胶胶质质瘤与瘤与转转移瘤的毒性作用与异物反移瘤的毒性作用与异物反应应，使，使脑脑瘤周瘤周围脑组围脑组织发织发生局限或生局限或较较广泛的广泛的脑脑水水肿肿；4.4.肿肿瘤瘤压压迫迫颅颅内大静脉与内大静脉与静脉静脉窦窦，引起，引起颅颅内瘀血。内瘀血。这这些因素相互影响，构成些因素相互影响，构成恶恶性循性循环环，颅颅内内压压增高愈来愈增高愈来愈剧剧烈。烈。7 7.头头痛、痛、恶恶心呕吐、心呕吐、视视乳乳头头水水肿肿与与视视力减退是力减退是脑脑瘤引起瘤引起颅颅内内压压增高的三种主要表增高的三种主要表现现，尚可引起精神障碍、，尚可引起精神障碍、癫痫癫痫、头头昏昏与与晕晕眩、复眩、复视视或斜或斜视视和生命体征的和生命体征的变变化，概要化，概要说说明如下：明如下：1.1.头头痛痛头头痛多因痛多因颅颅内内压发压发生生变变化和化和肿肿瘤的直接影响瘤的直接影响等因素，使等因素，使颅颅内敏感内敏感结结构如构如脑脑膜、膜、脑脑血管、静脉血管、静脉窦窦和神和神经经受到刺激所引起。此受到刺激所引起。此为为常常见见的早期症状。的早期症状。90%90%的的脑脑瘤病人瘤病人均有均有头头痛。痛。头头痛的部位与痛的部位与肿肿瘤的部位多数不相一致，但也瘤的部位多数不相一致，但也有有规规律性。如律性。如脑脑膜瘤常引起相膜瘤常引起相应应部位部位头头痛，垂体腺瘤多痛，垂体腺瘤多为为双双颞侧颞侧或或额额部部头头痛；幕下痛；幕下肿肿瘤瘤头头痛常位于枕痛常位于枕颈颈及及额额眶部；眶部；脑脑室内室内肿肿瘤，可因瘤，可因肿肿瘤位置移瘤位置移动动、头头位位变变化，引起化，引起严严重重颅颅内内压压增高，出增高，出现发现发作性作性剧剧烈烈难难忍的忍的头头痛，痛，严严重重时时，出，出现颅现颅内内压压增高危象。另一方面，少数病人增高危象。另一方面，少数病人颅颅内内肿肿瘤瘤发发展到晚期展到晚期而无而无头头痛，不可忽略。痛，不可忽略。8 8.2.2.恶恶心呕吐：也常心呕吐：也常为颅为颅内内肿肿瘤的早期或首瘤的早期或首发发症状，多伴以症状，多伴以头头痛痛头头昏。昏。仍因仍因颅颅内内压压增高或增高或肿肿瘤直接影响于迷走神瘤直接影响于迷走神经经或其它核或其它核团团（呕吐中枢）（呕吐中枢）之故，也可因之故，也可因颅颅后凹的后凹的脑脑膜受刺激引起。其特点是呈膜受刺激引起。其特点是呈喷喷射性，与射性，与饮饮食食无关，但无关，但进进食有食有时时也易也易诱发诱发呕吐，且可能随呕吐而使呕吐，且可能随呕吐而使头头痛痛缓缓解，可或解，可或不伴不伴恶恶心，心，头头位位变动变动可可诱发诱发或加重呕吐。小儿或加重呕吐。小儿颅颅后后窝肿窝肿瘤以呕吐瘤以呕吐为为首首发发症状而症状而误认为误认为是胃是胃肠肠道疾病的道疾病的颇颇不少不少见见，应应高度重高度重视视。3.3.视视乳乳头头水水肿肿与与视视力障碍：力障碍：颅颅内内压压增高到一定增高到一定时时期后方出期后方出现视现视乳乳头头水水肿肿。它的出。它的出现现和和发发展与展与脑脑瘤的部位、性瘤的部位、性质质、病程、病程缓缓急有关，在急有关，在诊诊断上有重要意断上有重要意义义。日久，演。日久，演变为继发变为继发性性视视神神经经萎萎缩缩，视视力逐力逐渐渐下降。下降。长长期期颅颅内内压压增高增高发发生明生明显视显视力减退前，常出力减退前，常出现现一一过过性黑蒙，即性黑蒙，即阵发阵发性性眼前眼前发发黑或黑或觉觉事物昏暗而不清晰，事物昏暗而不清晰，过过一会又恢复正常，一会又恢复正常，这这是将要出是将要出现现持持续视续视力障碍的警号。凡有力障碍的警号。凡有视视力减退的病人都力减退的病人都应应仔仔细检查视细检查视力、力、视视野野和眼底的改和眼底的改变变，警惕，警惕颅颅内内压压增高和增高和视觉视觉通路附近通路附近肿肿瘤的可能。眼球外瘤的可能。眼球外展麻痹引起斜展麻痹引起斜视视、复、复视视，也常，也常为颅为颅内内压压增高之征。增高之征。9 9.4.4.精神症状：因大精神症状：因大脑脑皮皮层细层细胞的正常新胞的正常新陈陈代代谢谢受到受到扰扰乱引起，表乱引起，表现为现为一系列一系列类类似神似神经经衰弱的症状，如情衰弱的症状，如情绪绪不不稳稳定，易于激怒或哭泣、自定，易于激怒或哭泣、自觉觉症状比症状比较较多，多，诉诉述述头头昏、睡眠不佳、昏、睡眠不佳、记忆记忆减退，减退，继继而以一系列精神活而以一系列精神活动动的的缓缓慢、减少慢、减少为为特征，表特征，表现现浅漠、浅漠、迟钝迟钝、思、思维维与与记忆记忆力减退，性格力减退，性格与行与行为为改改变变，进进而而发发展展为为嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。恶恶性性肿肿瘤瘤时时，精神障碍，精神障碍较较明明显显。额额叶叶肿肿瘤常有欣快、多瘤常有欣快、多动动、爱说爱说、易怒，甚至打人、易怒，甚至打人毁毁物等物等兴奋兴奋型精神型精神症状。症状。5.5.癫痫癫痫：在病程中：在病程中颅颅内内肿肿瘤曾有瘤曾有癫痫发癫痫发作者作者约约可达可达20%.20%.颅颅内内压压增增高有高有时时可引起可引起癫痫癫痫，常，常为为大大发发作型。成人无原因地出作型。成人无原因地出现癫痫现癫痫，应应多想多想到到脑脑瘤。瘤。6.6.生命体征生命体征变变化：化：颅颅内内压压呈呈缓缓慢增高者，生命体征多无慢增高者，生命体征多无变变化。化。颅颅内内压显压显著增高或急著增高或急剧剧增高可表增高可表现现脉搏脉搏缓缓慢，可慢至每分慢，可慢至每分钟钟5050次上下，次上下，呼吸深慢、血呼吸深慢、血压压亦可升高，亦可升高，这这些已属些已属脑脑疝前期或已有疝前期或已有脑脑疝的表疝的表现现。丘。丘脑脑下部与下部与脑脑室内室内肿肿瘤，瘤，恶恶性性肿肿瘤有瘤有时时出出现现体温波体温波动动，体温常升高，体温常升高1010.二）定位症状与体征是二）定位症状与体征是肿肿瘤所在部位的瘤所在部位的脑脑、神、神经经、血管受、血管受损损害的表害的表现现。这这一一类类症状与体征可反映症状与体征可反映脑脑瘤的部位所在，因此称瘤的部位所在，因此称为为定位症状，各部位定位症状，各部位脑脑瘤的瘤的定位症状，具有其特点，可定位症状，具有其特点，可联联系系该该部与神部与神经经的解剖的解剖结结构和生理功能求得了解。构和生理功能求得了解。1.1.额额叶叶肿肿瘤：常瘤：常见见的症状的症状为为精神障碍与运精神障碍与运动动障碍。表障碍。表现为现为淡漠、淡漠、迟钝迟钝、漠不关心自己和周漠不关心自己和周围围事物，理解力和事物，理解力和记忆记忆力减退或表力减退或表现为现为欣快感，多言多欣快感，多言多语语。有有时时可能可能误诊为误诊为神神经经衰弱或精神病。运衰弱或精神病。运动动障碍包括运障碍包括运动动性失性失语语、对侧对侧肢体不肢体不全性全性瘫痪瘫痪与与癫痫癫痫（大（大发发作与局限性作与局限性发发作）。同向运作）。同向运动动中枢受刺激中枢受刺激时时出出现头现头及及两眼球向两眼球向对侧对侧偏斜。有偏斜。有时时尚出尚出现现抓握反射。抓握反射。2.2.顶顶叶叶肿肿瘤：常出瘤：常出现现感感觉觉性性癫痫癫痫，对侧对侧肢体，躯干感肢体，躯干感觉觉（包括皮（包括皮层觉层觉）减退，失用等。减退，失用等。3.3.颞颞叶叶肿肿瘤：瘤：颞颞叶叶为脑为脑功能的次要区域，此部位功能的次要区域，此部位肿肿瘤可以瘤可以长长期不出期不出现现定定位症状。可有位症状。可有轻轻微的微的对侧对侧肢体肌力减弱，肢体肌力减弱，颞颞叶叶钩钩回回发发作性作性癫痫癫痫，表，表现为现为幻嗅幻嗅幻味，幻味，继继之嘴唇出之嘴唇出现现吸吮吸吮动动作与作与对侧对侧肢体抽搐（称肢体抽搐（称为钩为钩回回发发作）以及幻听。作）以及幻听。尚可引起命名性失尚可引起命名性失语语。4.4.枕叶枕叶肿肿瘤：可出瘤：可出现现幻幻视视与病与病变对侧变对侧同向偏盲，而同向偏盲，而顶顶叶与叶与颞颞叶后部病叶后部病变变，只出只出现对侧现对侧下下1/41/4或上或上1/41/4视视野缺野缺损损。1111.五、五、五、五、诊诊断断断断颅颅内内肿肿瘤早期瘤早期诊诊断十分重要，断十分重要，诊诊断上要求明确三个断上要求明确三个问题问题：究竟究竟有无有无颅颅内内肿肿瘤，需要与其它瘤，需要与其它颅颅内疾病内疾病鉴别鉴别；肿肿瘤生瘤生长长的部位以及与的部位以及与周周围结围结构的关系，准确的定位构的关系，准确的定位对对于开于开颅颅手手术术治治疗疗是十分重要的；是十分重要的；肿肿瘤的病理性瘤的病理性质质，如能做到定性，如能做到定性诊诊断，断，对对确定治确定治疗疗方案与估方案与估计预计预后皆有后皆有参考价参考价值值，一般，一般应应按照一定的程序按照一定的程序进进行行检诊检诊，避免漏，避免漏诊诊与与误诊误诊。（一）病史与（一）病史与临临床床检查检查这这是正确是正确诊诊断的基断的基础础。需要。需要详细详细了解了解发发病病时间时间，首，首发发症状和以后症状出症状和以后症状出现现的次序。的次序。这这些些对对定位定位诊诊断具有重要断具有重要意意义义。发发病年病年龄龄、病程、病程缓缓急、病程急、病程长长短；有无一般感染、周身短；有无一般感染、周身肿肿瘤、瘤、结结核、寄生虫。核、寄生虫。这这些方面与些方面与脑脑瘤的定位与定性相关，可瘤的定位与定性相关，可资鉴别诊资鉴别诊断参断参考。病史中凡有下列情况之一者，考。病史中凡有下列情况之一者，应应考考虑颅虑颅内内肿肿瘤的可能性。瘤的可能性。1.1.慢性慢性头头痛史，尤其伴有痛史，尤其伴有恶恶心、呕吐、眩心、呕吐、眩晕晕或有精神症状、偏或有精神症状、偏瘫瘫、失、失语语、耳、耳聋聋、共、共济济失失调调等；等；2.2.视视力力进进行性减退、行性减退、视视神神经经乳乳头头水水肿肿、复、复视视、斜、斜视视，难难以用眼疾病解以用眼疾病解释释；3.3.成年人无原因地突然成年人无原因地突然发发生生癫痫癫痫，尤其是局限性，尤其是局限性癫痫癫痫；4.4.有其它部位如肺、乳腺、子有其它部位如肺、乳腺、子宫宫、胃、胃肠肠道的癌症或道的癌症或肿肿瘤手瘤手术术史，史，数月、数年后出数月、数年后出现颅现颅内内压压增高和神增高和神经经定位症状；定位症状；5.5.突然偏突然偏瘫瘫昏迷，并昏迷，并有有视视乳乳头头水水肿肿。1212.临临床床检查检查包括全身与神包括全身与神经经系系统统等方面。神等方面。神经经系系统检查统检查注注意意意意识识、精神状、精神状态态、颅颅神神经经、运、运动动、感、感觉觉和反射的改和反射的改变变。需常需常规检查规检查眼底，眼底，怀怀疑疑颅颅后凹后凹肿肿瘤，需作前庭功能与听力瘤，需作前庭功能与听力检查检查。全身。全身检查检查按常按常规进规进行。行。除血、尿常除血、尿常规规化化验检查验检查外，根据需要外，根据需要进进行内分泌功能行内分泌功能检查检查，血生化，血生化检查检查。（二）（二）辅辅助助检查脑检查脑瘤的瘤的诊诊断一般都需要断一般都需要选择选择一一项项或几或几项辅项辅助助检查检查，使病，使病变变定位定位诊诊断十分明确，并争取能达到定断十分明确，并争取能达到定性。性。辅辅助助诊诊断的方法很多，断的方法很多，应结应结合具体病情及合具体病情及肿肿瘤的初步瘤的初步定位恰当地定位恰当地选选用。原用。原则则上上应选应选用用对对病人痛苦病人痛苦较较少，少，损伤较损伤较少、反少、反应较应较少、意少、意义较义较大与操作大与操作简简便的方法。凡便的方法。凡带带有一定有一定危危险险性的性的诊诊断措施，都断措施，都应应慎重，不可慎重，不可滥滥用，并且在用，并且在进进行行检检查查之前，作好之前，作好应应急救治包括急救治包括紧紧急手急手术术的准的准备备。1313.1.1.颅颅骨骨X X线线平片平片检查检查：颅颅内内肿肿瘤可以瘤可以对颅对颅骨骨产产生一些影响，能生一些影响，能够够从平片表从平片表现现出来。出来。202030%30%的病例可据此的病例可据此诊诊断。因此断。因此应应常常规规照照颅颅骨正位和骨正位和侧侧位平片，必要位平片，必要时时作断作断层层平片及平片及特殊位置照片。并特殊位置照片。并结结合合临临床表床表现现正确分析正确分析X X线线征象。征象。（1 1）颅颅内内压压增高表增高表现为颅缝现为颅缝分离、分离、脑脑回回压压迹增多，后床突与鞍背脱迹增多，后床突与鞍背脱钙钙、吸收或破、吸收或破坏，蝶鞍坏，蝶鞍轻轻度度扩扩大。大。（2 2）具体定位、定性）具体定位、定性诊诊断价断价值值的征象如下。的征象如下。脑脑膜瘤：相膜瘤：相应应的征象的征象为脑为脑膜膜动动静脉沟静脉沟显显著增著增宽宽与增多，骨与增多，骨质质增生或破坏，砂增生或破坏，砂样样体体型型脑脑膜瘤出膜瘤出现钙现钙化影象。化影象。胶胶质质瘤：少数可瘤：少数可显显示条示条带带状、点片状状、点片状钙钙化，松果体瘤可能化，松果体瘤可能显显示松果体示松果体钙钙斑斑扩扩大。大。垂体腺瘤：早期的微腺瘤可能在薄断垂体腺瘤：早期的微腺瘤可能在薄断层层片上片上显显示鞍底局部凹下或破坏。一般病例示鞍底局部凹下或破坏。一般病例蝶鞍多呈球形蝶鞍多呈球形扩扩大，巨大垂体腺瘤引起蝶鞍破坏。大，巨大垂体腺瘤引起蝶鞍破坏。听神听神经经瘤：常瘤：常显显示内耳孔骨示内耳孔骨质质吸收脱吸收脱钙钙，内耳孔，内耳孔扩扩大、破坏。大、破坏。先天性先天性肿肿瘤：瘤：颅颅咽管瘤常有咽管瘤常有钙钙化斑，畸胎瘤有化斑，畸胎瘤有时时也也显显出出钙钙化点。化点。转转移瘤或侵入瘤：移瘤或侵入瘤：颅颅骨骨转转移可移可显显出多出多发发性骨性骨质质破坏，破坏，颅颅底侵入瘤底侵入瘤显显示示颅颅底骨底骨质质破破坏，眶上裂或眶下裂破坏。坏，眶上裂或眶下裂破坏。此外，此外，约约有有1/31/3的成人松果体有的成人松果体有时时可出可出现钙现钙化，化，该钙该钙化斑移位可化斑移位可为间为间接接诊诊断征象。断征象。1414.2.CT2.CT脑扫脑扫描与核磁共振（描与核磁共振（NMRNMR）扫扫描描是当前是当前对脑对脑瘤瘤诊诊断最有价断最有价值值的的诊诊断方法。阳性率达断方法。阳性率达95%95%以上。能以上。能够显够显示示出直径出直径1cm1cm以上的以上的脑脑瘤影象，明确瘤影象，明确肿肿瘤的部位、大小、范瘤的部位、大小、范围围。肿肿瘤的影象多瘤的影象多数表数表现为现为高密度，少数高密度，少数为为等密度或低密度，有些等密度或低密度，有些肿肿瘤有增瘤有增强强效效应应（注射造影（注射造影剂剂后），有助于定性后），有助于定性诊诊断。因此，凡断。因此，凡临临床疑有床疑有颅颅内内肿肿瘤者，宜作瘤者，宜作为为首首选选。近来有近来有应应用正用正电电子子发发射断射断层扫层扫描（描（PETPET），可），可显显示示肿肿瘤影象和局部瘤影象和局部脑细脑细胞功能活力情况。核素胞功能活力情况。核素脑扫脑扫描描则则已少用。已少用。3.3.脑脑血管造影：通血管造影：通过脑过脑血管血管显显象，象，视视其位置正常或有移位以判断其位置正常或有移位以判断脑脑瘤的瘤的位置，从异常的病理性血管可位置，从异常的病理性血管可为为定性定性诊诊断参考依据，断参考依据，还还有利于与有利于与脑脑血管病血管病鉴鉴别别。其中尤以数字减影血管造影。其中尤以数字减影血管造影术显术显象清晰。象清晰。4.4.脑脑室造影与气室造影与气脑脑造影：造影：过过去去应应用用较较广，目前只作广，目前只作为为必要必要时时的一的一项补项补充充检查检查。对对了解了解脑脑室内室内肿肿瘤，垂体腺瘤有一定价瘤，垂体腺瘤有一定价值值。5.5.脑脑超声超声检查检查：A A型超声一般只能从型超声一般只能从脑脑中中线线波移位与否波移位与否为为定位定位诊诊断参考。断参考。B B型超声有型超声有时时能使能使肿肿瘤瘤显显象。手象。手术术中可利用其作中可利用其作为为一种探察手段，指示一种探察手段，指示脑脑瘤的瘤的深浅与范深浅与范围围。6.6.腰椎穿刺与腰椎穿刺与脑脑脊液脊液检查检查：1515.7.7.内分泌方面内分泌方面检查对诊检查对诊断垂体腺瘤很有价断垂体腺瘤很有价值值，此外，此外酶酶的改的改变变、免疫学、免疫学诊诊断亦断亦有一定参考价有一定参考价值值。但多属非特异性的。但多属非特异性的。8.CT8.CT脑脑定位定向活定位定向活检检：是一种定位准确、：是一种定位准确、损损害害较较小且能明确小且能明确脑脑瘤病理性瘤病理性质质的手的手术诊术诊断方法。可断方法。可为脑为脑瘤的治瘤的治疗疗提供可靠依据。提供可靠依据。六、六、六、六、鉴别诊鉴别诊断断断断颅颅内内肿肿瘤常需与瘤常需与颅颅内炎症如内炎症如脑脑蛛网膜炎、化蛛网膜炎、化脓脓性与性与结结核性核性脑脑膜炎、膜炎、结结核核瘤、瘤、脑脓肿脑脓肿、慢性硬膜下血、慢性硬膜下血肿肿、脑脑内血内血肿肿、高血、高血压脑压脑病与病与脑脑梗塞、梗塞、颅颅内寄生内寄生虫病、肉芽虫病、肉芽肿肿、霉菌病、霉菌病、视视神神经经乳乳头头炎与球后炎与球后视视神神经经炎等相炎等相鉴别鉴别。七、治七、治七、治七、治疗疗早期早期诊诊断、早期治断、早期治疗疗是是对对所有疾病的医所有疾病的医疗疗原原则则，颅颅内内肿肿瘤的瘤的处处理也不例理也不例外。治外。治疗疗愈早，效果愈好。治愈早，效果愈好。治疗疗方法包括手方法包括手术术治治疗疗、放射治、放射治疗疗、化学治、化学治疗疗、激素治激素治疗疗、中医中、中医中药药治治疗疗和免疫治和免疫治疗疗等。等。（一）手（一）手术术治治疗为疗为目前目前颅颅内内肿肿瘤的基本治瘤的基本治疗疗方法。方法。进进行行脑脑瘤手瘤手术术，要考，要考虑虑下列原下列原则则：生理上允生理上允许许；解剖上可达；解剖上可达；技技术术上的可能；上的可能；得多于失，得多于失，利多于害。利多于害。显显微手微手术术在在神神经经外科外科的广泛的广泛应应用，有助于切除在肉眼用，有助于切除在肉眼难难以以识别识别的的病理病理组织组织，且能避免，且能避免损伤损伤正常正常脑组织脑组织。近年来，超声吸引手。近年来，超声吸引手术术器（器（CUSACUSA）与与CO2CO2激光都已用于神激光都已用于神经经外科外科领领域，域，为脑为脑瘤切除瘤切除创创造了新的条件。手造了新的条件。手术术的方的方式如下。式如下。1616.第一第一节节总论总论颅颅内内肿肿瘤瘤习习称称脑脑瘤，分原瘤，分原发发性与性与继发继发性。原性。原发发性性脑脑瘤来源于瘤来源于颅颅内各种内各种组织组织成分如成分如脑脑膜、膜、脑组织脑组织、颅颅神神经经、脑脑血管、垂体腺与胚胎残余血管、垂体腺与胚胎残余组织组织等。等。继发继发性者由身体其它部位如肺、子性者由身体其它部位如肺、子宫宫、乳腺、消化道、乳腺、消化道、肝肝脏脏等的等的恶恶性性肿肿瘤瘤转转移至移至脑脑部，或由部，或由邻邻近器官的近器官的恶恶性性肿肿瘤由瘤由颅颅底侵入底侵入颅颅内。寄生虫囊、肉芽内。寄生虫囊、肉芽肿肿、脓脓肿肿、动动脉瘤与血管畸形等均可脉瘤与血管畸形等均可发发生于生于颅颅内，但不属于内，但不属于颅颅内内肿肿瘤范畴，可瘤范畴，可统统称称颅颅内占位性病内占位性病变变。一、病因一、病因一、病因一、病因脑脑瘤和其它瘤和其它肿肿瘤一瘤一样样，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物，病因尚不完全清楚。有一些相关的因素如病毒感染、致癌物质质、放射、放射线线、遗传遗传、胚胎残余等，被、胚胎残余等，被认为认为与与脑脑瘤瘤发发生有生有联联系，但每一种学系，但每一种学说说，只适合，只适合阐阐述某述某类肿类肿瘤的病因。有一瘤的病因。有一些相关因素与人些相关因素与人类脑类脑瘤的关系迄今未完全瘤的关系迄今未完全证实证实。全面。全面阐阐明明脑脑瘤的病因，有待于多学科瘤的病因，有待于多学科协协作研究。作研究。二、二、二、二、发发病率病率病率病率据我国六城市居民中据我国六城市居民中调查调查，颅颅内内肿肿瘤患病率瘤患病率为为32/1032/10万，一万，一项项世界性的世界性的统计为统计为40/1040/10万。万。说说明明颅颅内内肿肿瘤的瘤的发发病率并不低，病率并不低，值值得重得重视视。就全身。就全身肿肿瘤的瘤的发发病率而病率而论论，脑脑瘤居第五位（瘤居第五位（6.31%6.31%），），仅仅低于低于胃、子胃、子宫宫、乳腺、食道、乳腺、食道肿肿瘤。在成人，瘤。在成人，脑脑瘤占全身瘤占全身肿肿瘤瘤总总数的数的2%2%，儿童期，儿童期脑脑瘤在全身各部位瘤在全身各部位肿肿瘤瘤中所占比率相中所占比率相对较对较多，占全身多，占全身肿肿瘤的瘤的7%.7%.脑脑瘤可瘤可发发生于任何年生于任何年龄龄，以成人多，以成人多见见。婴婴幼儿与幼儿与6060岁岁以上老年人以上老年人发发病皆病皆较较少。一般少。一般发发病与性病与性别别无大的差异，但个无大的差异，但个别肿别肿瘤与性瘤与性别别有关。有关。肿肿瘤瘤发发生的部位，幕上者多于幕下，二者生的部位，幕上者多于幕下，二者发发病率之比病率之比约为约为3 3：1.1.幕上的幕上的脑脑瘤位于瘤位于额额叶、叶、颞颞叶者居多，幕下者多叶者居多，幕下者多见见于小于小脑脑半球与蚓部，四半球与蚓部，四脑脑室、室、桥脑桥脑小小脑脑角。角。脑脑胶胶质细质细胞瘤（胞瘤（简简称胶称胶质质瘤）是瘤）是颅颅内内肿肿瘤中最多的一瘤中最多的一类类，接近，接近颅颅内内肿肿瘤的半数，依次多瘤的半数，依次多见见的的为为脑脑膜瘤、垂体腺瘤及神膜瘤、垂体腺瘤及神经纤维经纤维瘤，其它瘤，其它类肿类肿瘤瘤较较少。少。脑脑瘤的瘤的发发病年病年龄龄，好，好发发部位与部位与肿肿瘤瘤类类型存在相互关型存在相互关连连。如儿童期。如儿童期脑脑瘤多瘤多发发生在幕下及生在幕下及脑脑的中的中线线部位，常部位，常见肿见肿瘤瘤为为髓母髓母细细胞瘤、星形胞瘤、星形细细胞瘤、室管膜瘤、胞瘤、室管膜瘤、颅颅咽管瘤与松果体瘤等。成人咽管瘤与松果体瘤等。成人脑脑瘤多瘤多见见于于幕上，少数位于幕下，常幕上，少数位于幕下，常见见的的肿肿瘤瘤为为星形星形细细胞瘤、胞瘤、脑脑膜瘤、垂体腺瘤与听神膜瘤、垂体腺瘤与听神经经瘤等。老年人多位于瘤等。老年人多位于大大脑脑半球，以多形性胶半球，以多形性胶质质母母细细胞瘤、胞瘤、脑脑膜瘤、膜瘤、转转移瘤等居多。移瘤等居多。1717.1.1.完全切除：完全切除：肿肿瘤能否完全切除，决定其性瘤能否完全切除，决定其性质质与部位。在保与部位。在保证证生命安全、尽量避免生命安全、尽量避免严严重重残残废废前提下，凡属良性前提下，凡属良性肿肿瘤，分化良好的胶瘤，分化良好的胶质质瘤等，争取全切。瘤等，争取全切。颅颅内内肿肿瘤中能达全切瘤中能达全切者者约约1/31/3，其中包括，其中包括脑脑膜瘤、听神膜瘤、听神经经瘤、垂体微腺瘤、血管网状瘤、垂体微腺瘤、血管网状细细胞瘤、先天性胞瘤、先天性肿肿瘤或瘤或囊囊肿肿及少数胶及少数胶质质瘤的全切。瘤的全切。2.2.次全切与部分切除：次全切与部分切除：肿肿瘤因部位所限或因浸瘤因部位所限或因浸润润性生性生长长周界不清，或已累及周界不清，或已累及脑脑的重的重要功能区，生命中枢，主要血管，只能达到有限度的切除。有要功能区，生命中枢，主要血管，只能达到有限度的切除。有时时采用囊采用囊肿肿穿刺穿刺术术，如，如用以治用以治疗颅疗颅咽管瘤，以咽管瘤，以缓缓解解颅颅内内压压，同，同时时可向囊内注入放射性同位素作可向囊内注入放射性同位素作为为治治疗疗。3.3.减减压压性手性手术术与分流手与分流手术术：如：如颞颞肌下减肌下减压术压术，枕下减，枕下减压术压术，去骨瓣减，去骨瓣减压术压术与眼眶减与眼眶减压术压术（肿肿瘤累及瘤累及颅颅眶部位）。眶部位）。这这些手些手术术的目的，是因的目的，是因为肿为肿瘤不能全切除，合并瘤不能全切除，合并脑肿胀脑肿胀或因手或因手术术后后脑脑水水肿肿反反应严应严重重时时采用。手采用。手术术切除一部分切除一部分颅颅骨，并敞开硬骨，并敞开硬脑脑膜减膜减张张，达到，达到缓缓解解颅颅内内压压增高的效果。增高的效果。脑脑脊液分流脊液分流术术是在是在颅颅内内肿肿瘤引起梗阻性瘤引起梗阻性脑积脑积水或水或脑脑脊液吸收不良引起脊液吸收不良引起颅颅内内压压增高增高情况下，将情况下，将脑脑脊液循脊液循环环改道分流。将改道分流。将脑脑脊液直接引至静脉系脊液直接引至静脉系统统、淋巴系、淋巴系统统及体腔内，及体腔内，以降低以降低颅颅内内压压。如松果体瘤不能切除。如松果体瘤不能切除时时，因，因导导水管受阻，可于水管受阻，可于侧脑侧脑室安置一室安置一导导管将管将脑脑脊液引至小脊液引至小脑脑延髓池，称延髓池，称为侧脑为侧脑室一小室一小脑脑延髓池分流延髓池分流术术。尚有。尚有侧脑侧脑室一上矢状室一上矢状窦窦分流分流术术，侧脑侧脑室一心房分流室一心房分流术术，侧脑侧脑室一乳糜管分流室一乳糜管分流术术，侧脑侧脑室一胼胝体池分流室一胼胝体池分流术术等，以等，以及将及将脑脑脊液引入脊液引入输输尿管或膀胱内的方法。尿管或膀胱内的方法。颅颅内内压压可在减可在减压术压术后得到后得到缓缓解，可以改善病人周身情况，有利于争取解，可以改善病人周身情况，有利于争取进进行放射治行放射治疗疗，化学治，化学治疗疗等。等。1818.（二）放射治（二）放射治疗疗在在颅颅内内肿肿瘤的瘤的综综合治合治疗疗中，除手中，除手术术外，外，放射治放射治疗疗是比是比较较有效的治有效的治疗疗措施。措施。颅颅内内肿肿瘤不能瘤不能彻彻底手底手术术切除者达半数以上，切除者达半数以上，术术后后辅辅以放射治以放射治疗疗可以提高可以提高疗疗效，减效，减少复少复发发或延或延长长寿命。一部分适于放射治寿命。一部分适于放射治疗疗的病人也可以放的病人也可以放射治射治疗为疗为首首选选或作或作为术为术前准前准备备。各。各类脑类脑瘤瘤对对放射能的敏感放射能的敏感度不同，垂体腺瘤、鼻