难治性高血压新策略.ppt

<p>难治性高血压治疗新策略难治性高血压治疗新策略Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4武汉亚心七医院武汉亚心七医院程远植程远植 螺内酯X难治性高血压：RAA双阻断ARB安体舒通安体舒通-收缩压收缩压安体舒通-舒张压 合并糖尿病时需要BETA阻滞剂 选对代谢影响小的 奈比洛尔（5mg qd），或卡维地洛12.5mg-25mg bid，或比索洛尔5-20mg qd（20mg以内-2 阻滞作用 甚微）。顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联合用药 联合用药 能进一步降压1安体舒通阻滞剂 30/15mmHg2 用/全阻滞剂 卡维地洛3双利尿剂 20-25/10-12mmHg 安体舒通25-50mg 双克12.5mg或速尿 47/52新的策略：新药1，肾素抑制剂2，内皮素受体A 拮抗剂3，依普利酮Eplerenone新的策略：高血压器械治疗1，经皮导管肾交感神经消融2，颈动脉压力感受器起搏治疗3，持续气道正压呼吸难治性高血压治疗进展 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd，直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。能改善肾功。肾素抑制剂肾素抑制剂 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色）。已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。改善肾功。内皮素受体A 拮抗剂:达卢生坦（darusentan)Lancet，2009，374,（9699）,1423-1431 难治性高血压：随机双盲,北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚117 个中心，入选 379 难治性高血压（治疗14周血压不达标），对照剂(n=132)，达卢生坦50 mg(n=81),100 mg(n=81),or 300 mg(n=85)每日一次。主要终点事件：坐位收缩、压舒张压 ClinicalTrials.gov,number NCT00330369.平均临床收缩压、舒张压 下降 对照剂：9/5 mm Hg(SD 14/8),达卢生坦50 mg 17/10 mm Hg(15/9),100 mg 18/10 mm Hg(16/9)300 mg 18/11 mm Hg(18/10)(p00001 for all effects).主要副作用:液体潴溜相关，周围水肿 达卢生坦 对照 水肿 67(27%)19(14%)达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压。依普利酮EPLERENONE英国高血压学会：把安体舒通列为4线降压药，作用：拮抗盐皮质激素受体，拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育）孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）乳房发育的发生率:剂量依赖性 安体舒通150mg/天，52%高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。新药：依普利酮Eplerenone：50-150mg qd，贵，每片38元（25mg）/50元（50mg）NTS：孤束核，EPI：肾上腺素；开发新方法的基础：如肾交感神经消融,血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾NE释放增多，肾血管收缩,肾素分泌,排钠减少，导致高血压。肾交感神经消融颈动脉窦压力感受器起搏治疗肾动脉交感神经消融肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：1）顽固性高血压，SBP160mmHg，或DBP110mmHg，2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGFR45ml/分Lancet 2009;373:1275-811950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 Epstein 等Circulation 1969,40:269；Richter 等:Pflugers Arch 1970,317:110。导线问题，阻滞剂口服方便，放弃。50年后重新拾起这项技术，得益于Rheos System 的技术改进，导线线埋藏不再是问题。颈动脉压力感受器起搏治疗体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线(CSLs)。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。刺激两侧颈动脉神经的电极线脉冲发生器.持续气道正压呼吸（CPAP）-治疗难治性高血压 J Hypertens.2010，28:2161-8呼吸暂停定义，入选标准（OSA:AHI 15次/小时)24小时监测：高血压 125/80 mmHg降压幅度有限。64例 动态血压监测-证明的难治性高血压 CPAP 常规治疗 P (n=20)(n=21)24-h DBP -4.9 6.4 0.1 7.3,=0.027（mmHg）CPAP CI P白天DBP -6.12 -1.45 -10.82 =0.004,24-h DBP -6.98 CI-1.86 -12.1 =0.00924-h SBP -9.71 CI-0.20 -19.22 =0.046 尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002,970:29-40。嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区嗜铬细胞瘤：阵发性高血压1212 ug/24h 15-18ug/24h尿NMN（变去甲）2282ug/24h 0-1464ug/24左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺腺瘤左侧肾上腺腺瘤Copyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai,M.Y.et al.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-1431肾血管高血压：肾血管高血压：-39-岁女性岁女性Takayasus 动脉炎，早期表现动脉炎，早期表现胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示典型的动脉典型的动脉壁增厚壁增厚 Takayasu动脉动脉炎炎(箭头箭头).反转回复（inversion recovery）扩散权重影像（diffusion-weighted image）Copyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai,M.Y.et al.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-143131-岁妇女岁妇女Takayasus 动脉炎动脉炎胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示（矢状图）胸主动胸主动脉壁明显增强。脉壁明显增强。(arrows).27/52正中矢狀（sagittal）切面圖，（Coronar）侧(Sagittal)，俯视(Axial)三个方向的图片展示 中层型中层型肾血管高血压：肾血管高血压：FMD 肾动脉肌纤维发育不良肾动脉肌纤维发育不良THE STRING-OF-BEADS FEATURE IN MEDIAL FIBROMUSCULAR DYSPLASIA29/52主动脉缩窄主动脉缩窄18岁男性高血压患者，用5个降压药，血压170/110mmHg；测四肢血压，左上肢收缩血压较右上肢低50mmHg；发现下肢收缩血压比上肢低70mmHg，拟诊：主动脉缩窄，影像及手术证实。（认真查体，均可发现）。第一次就诊的高血压患者，量四肢血压；下肢(压脉带）这种患者若不及时，早期治疗，血管发生永久重塑，这种患者若不及时，早期治疗，血管发生永久重塑，即使手术矫正后，血压难以恢复正常。即使手术矫正后，血压难以恢复正常。主动脉缩窄主动脉缩窄</p>