第八版妇产科学-异常分娩.ppt

主编：谢幸主编：谢幸主编：谢幸主编：谢幸 秋秋秋秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽普通高等教育普通高等教育普通高等教育普通高等教育“十一五十一五十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材国家级规划教材国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十一五十一五十一五十一五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用妇产科学妇产科学(第第8 8版版)第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩Abnormal LaborAbnormal Labor第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 教学重点教学重点了解了解 子宫收缩力异常及骨产道异常的分类子宫收缩力异常及骨产道异常的分类掌握掌握掌握掌握 子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则熟悉熟悉熟悉熟悉 持续性枕后持续性枕后持续性枕后持续性枕后(横横横横)位的诊断及处理原则位的诊断及处理原则位的诊断及处理原则位的诊断及处理原则3 3 3 3第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 异常分娩的概念异常分娩的概念定义定义定义定义异常分娩异常分娩又称难产又称难产(dystociadystocia)，因因产力、产道、胎儿及精神心理产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。碍，称异常分娩。分类分类分类分类产力产力产力产力异常异常异常异常产道产道异常异常胎儿胎儿胎儿胎儿异常异常异常异常4 4 4 4第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 第一节第一节 产力异常产力异常Abnormal Uterine ActionAbnormal Uterine Action5 5 5 5第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 产力异常的定义产力异常的定义在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。力异常。力异常。力异常。第一节第一节 产力异常产力异常6 6 6 6第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 产力异常的分类产力异常的分类强直性子宫收缩强直性子宫收缩强直性子宫收缩强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环不协调性不协调性不协调性不协调性协调性（急产）协调性（急产）协调性（急产）协调性（急产）继发性继发性继发性继发性原发性原发性原发性原发性不协调性（高张性不协调性（高张性不协调性（高张性不协调性（高张性）协调性（低张性）协调性（低张性）协调性（低张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩过强子宫收缩过强子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩力异常力异常力异常力异常第一节第一节 产力异常产力异常7 7 7 7第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 病因病因8 8 8 8第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩乏力的病因子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常精神源性因素精神源性因素精神源性因素精神源性因素子宫肌源性因素子宫肌源性因素子宫肌源性因素子宫肌源性因素：子宫畸形、子宫肌纤维过子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。度伸展、子宫肌瘤等。内分泌失调：内分泌失调：内分泌失调：内分泌失调：缩宫素、前列腺素合成及释缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。育未熟。其他：其他：其他：其他：使用镇静剂、硬膜外麻醉、使用镇静剂、硬膜外麻醉、产妇衰竭、过早入院待产、产妇衰竭、过早入院待产、持续电子胎心监持续电子胎心监 测、产程中测、产程中限制活动、缺乏支持。限制活动、缺乏支持。第一节第一节 产力异常产力异常9 9 9 9第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 协调性子宫收缩乏力的临床表现特点协调性子宫收缩乏力的临床表现特点子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差尤其缩复作用差尤其缩复作用差尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于宫缩时宫腔内压可低于宫缩时宫腔内压可低于宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 15mmHg 15mmHg 15mmHg。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。至停滞。至停滞。至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。第一节第一节 产力异常产力异常10101010第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。下段强而上段弱。下段强而上段弱。下段强而上段弱。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。及静息宫内压升高。及静息宫内压升高。及静息宫内压升高。第一节第一节 产力异常产力异常11111111第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩乏力的共性临床表现子宫收缩乏力的共性临床表现潜伏期延长潜伏期延长潜伏期延长潜伏期延长潜伏期超过潜伏期超过1616小时小时活跃期延长活跃期延长活跃期延长活跃期延长活跃期超过活跃期超过8 8小时小时活跃期停滞活跃期停滞活跃期停滞活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达活跃期宫口停止扩张达2 2小时以上小时以上第二产程延长第二产程延长第二产程延长第二产程延长初产妇第二产程超过初产妇第二产程超过2 2小时；经产妇第二产程超过小时；经产妇第二产程超过1 1小时小时胎头下降延缓胎头下降延缓胎头下降延缓胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.01.0厘米厘米/小时；经产妇小时；经产妇2.02.0厘米厘米/小时小时胎头下降停滞胎头下降停滞胎头下降停滞胎头下降停滞减速期后胎头下降停止减速期后胎头下降停止1 1小时以上小时以上滞产滞产滞产滞产总产程超过总产程超过2424小时小时第一节第一节 产力异常产力异常12121212第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 产程延缓及停滞示意图产程延缓及停滞示意图宫宫颈颈扩扩张张(厘厘米米)产程时间产程时间(小时小时)正常正常 异常异常(1)(1)潜伏期延长潜伏期延长(2)(2)活跃期延长活跃期延长(3)(3)活跃期停滞活跃期停滞(4)(4)第二产程延长第二产程延长（1）（2）（3）（4）正常正常 异常异常(1)(1)潜伏期延长潜伏期延长(2)(2)活跃期延长活跃期延长(3)(3)活跃期停滞活跃期停滞(4)(4)第二产程延长第二产程延长第一节第一节 产力异常产力异常13131313第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩乏力对产妇的影响子宫收缩乏力对产妇的影响产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症产后出血、产褥感染病率增加产后出血、产褥感染病率增加产后出血、产褥感染病率增加产后出血、产褥感染病率增加第一节第一节 产力异常产力异常14141414第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩乏力对胎儿的影响子宫收缩乏力对胎儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息胎儿窘迫、新生儿窒息胎儿窘迫、新生儿窒息胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血新生儿产伤、颅内出血新生儿产伤、颅内出血新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等吸入性肺炎等吸入性肺炎等吸入性肺炎等第一节第一节 产力异常产力异常15151515第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩乏力对胎儿的预防子宫收缩乏力对胎儿的预防产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。孕期准备：孕期准备：孕期准备：孕期准备：加强孕期保健；加强孕期保健；加强产前检查，加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。及时诊断子宫及胎儿异常。第一节第一节 产力异常产力异常16161616第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩乏力对胎儿的预防子宫收缩乏力对胎儿的预防软产道的准备：软产道的准备：软产道的准备：软产道的准备：首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。判定临产时应充分判定临产时应充分评估宫颈成熟状况评估宫颈成熟状况 。适时终止妊娠适时终止妊娠适时终止妊娠适时终止妊娠 ：胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。第一节第一节 产力异常产力异常17171717第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 BishopBishop宫颈成熟度评分法宫颈成熟度评分法评评评评分分分分判判判判 定定定定 指指指指 标标标标宫宫宫宫口开大口开大口开大口开大（cmcmcmcm）宫颈宫颈宫颈宫颈管消退管消退管消退管消退（%)%)%)%)（未消退（未消退（未消退（未消退为为为为2 2 2 23cm3cm3cm3cm）先露位置先露位置先露位置先露位置(坐骨棘水平坐骨棘水平坐骨棘水平坐骨棘水平=0)=0)=0)=0)宫颈宫颈宫颈宫颈硬度硬度硬度硬度宫宫宫宫口位置口位置口位置口位置0 0 0 01 1 1 12 2 2 23 3 3 30 0 0 01 1 1 12 2 2 23 3 3 34 4 4 455550 0 0 03030303040404040505050506060606070707070808080803 3 3 32 2 2 21 1 1 1，0 0 0 01 1 1 1，2 2 2 2硬硬硬硬中中中中软软软软朝后朝后朝后朝后居中居中居中居中朝前朝前朝前朝前满分为满分为满分为满分为13131313分，对评分低于分，对评分低于分，对评分低于分，对评分低于7 7 7 7分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗第一节第一节 产力异常产力异常18181818第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 协调性子宫收缩乏力的处理协调性子宫收缩乏力的处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：第一产程：第一产程：第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg100mg或吗啡或吗啡10mg10mg肌注肌注 。加强宫缩（加强宫缩（破膜、催产素、安定破膜、催产素、安定）。）。第一节第一节 产力异常产力异常19191919第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 物理方法物理方法宫口宫口宫口宫口扩张扩张3cm3cm，胎头已衔接、无头盆不称者行人工破，胎头已衔接、无头盆不称者行人工破膜膜可用可用BishopBishop评分法估价破膜后加强宫缩的效果评分法估价破膜后加强宫缩的效果33分破膜后引产失败，分破膜后引产失败，分破膜后引产失败，分破膜后引产失败，4-64-6分成功者分成功者分成功者分成功者50%50%，7-97-9分者成功分者成功分者成功分者成功者者者者80%80%，大于，大于，大于，大于9 9分者基本都成功。分者基本都成功。分者基本都成功。分者基本都成功。20202020第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 破膜注意事项破膜注意事项破膜后须立即听胎心，记录破膜时间，观察羊水性状、破膜后须立即听胎心，记录破膜时间，观察羊水性状、破膜后须立即听胎心，记录破膜时间，观察羊水性状、破膜后须立即听胎心，记录破膜时间，观察羊水性状、量量量量破膜时须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期、下次宫缩即将开始时进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经12次宫缩待胎头入盆后，再将手指取出。21212121第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 药物治疗药物治疗缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素地西泮静推地西泮静推前列腺素的应用前列腺素的应用 22222222第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 催产素使用原则催产素使用原则适应症：适应症：适应症：适应症：协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力、宫口扩张宫口扩张3cm、胎心好胎心好、胎胎位正常位正常、头盆相称者头盆相称者使用原则使用原则使用原则使用原则：缩宫素2.5U+5%葡萄糖液500ml，从8滴/min开始,根据宫缩强弱进行调整，维持宫缩间隔23分钟持续4060秒。对不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。不超过30-45滴/分（即7.5mu/min）23232323第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 注意事项注意事项仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫；窘迫；专人守侯，观察宫缩、胎心、专人守侯，观察宫缩、胎心、BP。如。如BP、胎心异常、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；或宫缩过强，应减慢或停用；缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。胎儿未娩出前禁用缩宫素肌注。胎儿未娩出前禁用缩宫素肌注。24242424第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 若若若若10101010分钟内宫缩超过分钟内宫缩超过分钟内宫缩超过分钟内宫缩超过5 5 5 5次，宫缩超过次，宫缩超过次，宫缩超过次，宫缩超过1 1 1 1分钟以上，听胎心分钟以上，听胎心分钟以上，听胎心分钟以上，听胎心率有变化，则立即停用缩宫素率有变化，则立即停用缩宫素率有变化，则立即停用缩宫素率有变化，则立即停用缩宫素若血压有变化，立即停用若血压有变化，立即停用若血压有变化，立即停用若血压有变化，立即停用25252525第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 催产素使用禁忌症催产素使用禁忌症 头盆不称、巨大胎儿、异常先露或先露高浮、前置胎盘、头盆不称、巨大胎儿、异常先露或先露高浮、前置胎盘、早产、胎儿窘迫、高龄初产、子宫过度膨胀、子宫或宫早产、胎儿窘迫、高龄初产、子宫过度膨胀、子宫或宫颈有手术史者等。颈有手术史者等。26262626第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 地诺前列酮有促进宫缩的作用。地诺前列酮有促进宫缩的作用。给药途径为静脉滴注及局部用药（置于阴道后穹窿），给药途径为静脉滴注及局部用药（置于阴道后穹窿），给药途径为静脉滴注及局部用药（置于阴道后穹窿），给药途径为静脉滴注及局部用药（置于阴道后穹窿），胎膜已破者禁用阴道栓剂。胎膜已破者禁用阴道栓剂。胎膜已破者禁用阴道栓剂。胎膜已破者禁用阴道栓剂。27272727第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张。同时其镇静、催眠作用可缓解紧张情绪及疲劳状态，张。同时其镇静、催眠作用可缓解紧张情绪及疲劳状态，可减少体内儿茶酚胺的分泌，促进宫缩。可减少体内儿茶酚胺的分泌，促进宫缩。10mg10mg静推，静推，2 23 3分钟注完，隔分钟注完，隔4 46 6小时酌情再用，此法安全、有效。小时酌情再用，此法安全、有效。经上述处理，若产程无进展或出现胎儿窘迫征象时，应经上述处理，若产程无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术及时行剖宫产术。28282828第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 协调性子宫收缩乏力的处理协调性子宫收缩乏力的处理第二产程：第二产程：第二产程：第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S+3S+3者，产钳助产；者，产钳助产；否则剖宫产分娩。否则剖宫产分娩。第三产程：第三产程：第三产程：第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素胎肩娩出后可立即将缩宫素101020u20u加入加入25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml内静脉内静脉注射，预防产后出血注射，预防产后出血 。第一节第一节 产力异常产力异常29292929第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 不协调性子宫收缩乏力的处理不协调性子宫收缩乏力的处理重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂强镇静剂强镇静剂强镇静剂 哌替啶哌替啶100mg100mg或吗啡或吗啡10mg10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素第一节第一节 产力异常产力异常30303030第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 加强子宫收缩方法加强子宫收缩方法物理方法物理方法物理方法物理方法（可通过（可通过神经反射神经反射刺激催产素的释放）刺激催产素的释放）：对排尿困难有对排尿困难有尿潴留尿潴留者实施导尿。者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足对宫口扩张初产妇不足3cm3cm、经产妇不足、经产妇不足2cm2cm、胎膜未破、无、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水头盆不称者用温肥皂水灌肠灌肠 。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial artificial rupture of membranesrupture of membranes）药物：药物：药物：药物：缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素(oxytocinoxytocinoxytocinoxytocin)为主为主为主为主第一节第一节 产力异常产力异常31313131第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 催产素催产素Ferguson reflexFerguson reflex神经反射通路神经反射通路交感神经腹下神经丛与骶交感神经腹下神经丛与骶交感神经腹下神经丛与骶交感神经腹下神经丛与骶2 2 2 2、3 3 3 3、4 4 4 4脊神经间的灰交通支为连接支配子脊神经间的灰交通支为连接支配子脊神经间的灰交通支为连接支配子脊神经间的灰交通支为连接支配子宫的植物神经与躯体传入神经的重宫的植物神经与躯体传入神经的重宫的植物神经与躯体传入神经的重宫的植物神经与躯体传入神经的重要通路要通路要通路要通路胎先露部扩张宫颈压迫胎先露部扩张宫颈压迫胎先露部扩张宫颈压迫胎先露部扩张宫颈压迫宫旁神经丛，可通过此通路反射性宫旁神经丛，可通过此通路反射性宫旁神经丛，可通过此通路反射性宫旁神经丛，可通过此通路反射性引起神经垂体催产素的释放。引起神经垂体催产素的释放。引起神经垂体催产素的释放。引起神经垂体催产素的释放。第一节第一节 产力异常产力异常32323232第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 缩宫素的使用缩宫素的使用 开始剂量：开始剂量：开始剂量：开始剂量：5mU/ml5mU/ml浓度，浓度，8 8滴滴/分钟开始，分钟开始，1515分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇2 23 3分钟，持续分钟，持续4040秒以上，宫腔压力不超过秒以上，宫腔压力不超过60mmHg60mmHg）。）。增加剂量：增加剂量：增加剂量：增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔若初始剂量未达有效宫缩，可间隔30304040分钟增加分钟增加1 13mU/min3mU/min（缩宫素（缩宫素的半衰期平均为的半衰期平均为5 5分钟，用药后分钟，用药后20204040分钟达血浆稳态浓度）。分钟达血浆稳态浓度）。使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。使宫颈扩张及胎先露部下降。第一节第一节 产力异常产力异常33333333第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 缩宫素使用注意事项缩宫素使用注意事项患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；宫颈状态及孕周有关；宫颈状态及孕周有关；宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。第一节第一节 产力异常产力异常34343434第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 协调性子宫收缩过强的临床表现特点协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3 3 3 3小时为急小时为急小时为急小时为急产产产产(precipitate delivery)(precipitate delivery)(precipitate delivery)(precipitate delivery)。若产道梗阻，可发生病理性缩复环若产道梗阻，可发生病理性缩复环若产道梗阻，可发生病理性缩复环若产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic(pathologic(pathologic(pathologic retraction ring)retraction ring)retraction ring)retraction ring)或子宫破裂或子宫破裂或子宫破裂或子宫破裂(rupture of uterus)(rupture of uterus)(rupture of uterus)(rupture of uterus)。第一节第一节 产力异常产力异常35353535第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 不协调性子宫收缩过强的临床表现特点不协调性子宫收缩过强的临床表现特点子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)(constriction ring of uterus)(constriction ring of uterus)(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)(placental incarceration)。强直性子宫收缩强直性子宫收缩强直性子宫收缩强直性子宫收缩(tetanictetanictetanictetanic contraction of uterus)contraction of uterus)contraction of uterus)contraction of uterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现可出现病理性缩复环病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。、血尿等先兆子宫破裂征象。第一节第一节 产力异常产力异常36363636第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫下段及生理与病理缩复环的形成子子宫宫体体子宫颈子宫颈子宫峡部子宫峡部宫颈外口宫颈外口解剖学内口解剖学内口组织学内口组织学内口子子宫宫上上段段子宫下段子宫下段生理生理缩复环缩复环病理病理缩复环缩复环非孕子宫非孕子宫足月妊娠子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第一产程初子宫第二产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫即将破裂子宫第一节第一节 产力异常产力异常37373737第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。子宫下段来源于非孕子宫的子宫下段来源于非孕子宫的子宫下段来源于非孕子宫的子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口与组峡部，位于解剖学内口与组峡部，位于解剖学内口与组峡部，位于解剖学内口与组织学内口之间织学内口之间织学内口之间织学内口之间。第一节第一节 产力异常产力异常38383838第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系 足月妊娠时宫壁厚约足月妊娠时宫壁厚约足月妊娠时宫壁厚约足月妊娠时宫壁厚约1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环生理缩复环生理缩复环生理缩复环(physiologic retraction(physiologic retraction(physiologic retraction(physiologic retraction ring)ring)ring)ring)。当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环病理缩复环病理缩复环病理缩复环(pathologic retraction ring)(pathologic retraction ring)(pathologic retraction ring)(pathologic retraction ring)。第一节第一节 产力异常产力异常39393939第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫下段挛缩子宫下段挛缩子宫下段挛缩子宫下段挛缩环环环环嵌顿胎儿颈部嵌顿胎儿颈部嵌顿胎儿颈部嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产及下肢阻碍产及下肢阻碍产及下肢阻碍产程进展程进展程进展程进展挛缩环挛缩环第一节第一节 产力异常产力异常40404040第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩过强对产妇的影响子宫收缩过强对产妇的影响急产增加软产道裂伤急产增加软产道裂伤急产增加软产道裂伤急产增加软产道裂伤(laceration of birth canal)(laceration of birth canal)(laceration of birth canal)(laceration of birth canal)风险；风险；风险；风险；宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞(amnionicamnionicamnionicamnionic fluid embolism)fluid embolism)fluid embolism)fluid embolism)的危险；的危险；的危险；的危险；子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿，增加产后，增加产后，增加产后，增加产后出血、感染及手术产的机会。出血、感染及手术产的机会。出血、感染及手术产的机会。出血、感染及手术产的机会。第一节第一节 产力异常产力异常41414141第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩过强对胎儿的影响子宫收缩过强对胎儿的影响急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息；性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息；性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息；性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息；严重者胎死宫内及死产严重者胎死宫内及死产严重者胎死宫内及死产严重者胎死宫内及死产(stillbirth)(stillbirth)(stillbirth)(stillbirth)。第一节第一节 产力异常产力异常42424242第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩过强子宫收缩过强预防及处理预防及处理应以预防为主应以预防为主应以预防为主应以预防为主药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：宫缩抑制剂，如宫缩抑制剂，如25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓慢静缓慢静注，哌替啶注，哌替啶100mg100mg肌注（适用于肌注（适用于4 4小时内不能分娩者），在抑小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。制宫缩的同时密切观察胎儿安危。第一节第一节 产力异常产力异常43434343第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 子宫收缩过强子宫收缩过强预防及处理预防及处理分娩方式的选择：分娩方式的选择：分娩方式的选择：分娩方式的选择：若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。争取时间尽早行剖宫产。若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则损害母体为原则。第一节第一节 产力异常产力异常44444444第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 第二节第二节 产道异常产道异常Abnormal Birth CanalAbnormal Birth Canal45454545第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 产道异常的分类产道异常的分类骨产道骨产道骨产道骨产道异常异常异常异常 骨盆平面骨盆平面骨盆平面骨盆平面主要径线主要径线主要径线主要径线狭窄狭窄狭窄狭窄 骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆倾斜度异常等骨盆倾斜度异常等骨盆倾斜度异常等骨盆倾斜度异常等软产道软产道软产道软产道异常异常异常异常 先天发育异常先天发育异常先天发育异常先天发育异常-阴道横隔、纵隔、双宫颈等阴道横隔、纵隔、双宫颈等 软产道瘢痕软产道瘢痕软产道瘢痕软产道瘢痕 盆腔肿瘤合并妊娠等盆腔肿瘤合并妊娠等盆腔肿瘤合并妊娠等盆腔肿瘤合并妊娠等第二节第二节 产道异常产道异常46464646第二十一章第二十一章异常分娩异常分娩 骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线 骨盆入口平面及中骨盆平面骨盆入口平面及中骨盆平面骨盆入口平面及中骨盆平面