医院感染管理质量考核自查评分标准.doc

医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次）
科室： 检查者: 检查日期： 总分：
项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1)医院感染管理小组职责明确,并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善.
(3)建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
（4）定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录。参加院感知识培训人数＞2/3。
（5）消毒效果检测报告整洁、齐全
（6)各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分，
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分,

无
菌
技
术
20分
(1)治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配
（3)正确使用无菌持物钳，干筒每4小时更换一次,注明开启时间
（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用;无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间.
（5）酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过3天，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次.
（6）进入治疗室必须穿工作服、戴口帽,操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩,洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区，无菌盘应注明铺盘日期、时间，并签名。
（7）一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入.
（8）操作前后必须洗手，如：洗手－换药、换药一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂）
实地查看
一项不合要求扣2。5分

消
毒
隔
离
30分
（1） 治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日湿式清扫,并消毒，记录规范；紫外线灯管每周擦拭，保持清洁，并记录.
（2） 各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录
（3）治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手
（4)氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒，连续使用呼吸机时，湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒
（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存,有效期7天,标识清楚，
(6)可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿
（7）急救车内药品、物品及器械放置有序,处于完好备用状态，交接有记录,冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品
（8)晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
（9）按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服
（10）拖布分区使用,标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用,容器清洁
(11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴.
实地查看，查看记录
一项不合要求扣3分

标准防护
10分
（1） 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
（2） 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
（3）规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒
（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
(5）发生职业暴露24小时内填表上报，HIV感染2小时内上报
每项不合格扣1分

抗菌药物
使用
10分
（1)执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60％以下、门诊20％以下
（2）严格执行围手术期用药：术前0.5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，1类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3）感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药,送检率大于30%
（4)发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

查看病例，一项不合要求扣2.5分

感染
监测
10分
（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记,专人（监控医师)负责;医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告，
（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测,保管好原始记录并登记在册
（3)指标完成情况：医院感染发病率≤ 8 ％、无菌手术切口感染率≤1。5％、医院感染漏报率≤20％、消毒灭菌合格率100％
每项不合格扣1分

医疗废物
10分
(1）分类收集,标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
(2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结,每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒;生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要求扣2分

整改措施：